概述

　　睪丸腫瘤（tumor of testis）比較少見，約占全身腫瘤的1～2%，主要有三個(gè)發(fā)病高峰：兒童、25-40歲和＞60歲，是25～40歲男性最常見的惡性腫瘤。右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者少見，隱睪患者睪丸腫瘤發(fā)生率較正常人群高20～40倍。

　　病因
    睪丸腫瘤的確切病因不清楚，資料表明可能與睪丸創(chuàng)傷、內(nèi)分泌障礙、遺傳及感染、種族、化學(xué)致癌物質(zhì)等因素有關(guān)。但研究表明，與睪丸腫瘤發(fā)生關(guān)系最密切的原因是睪丸下降不全（隱睪），這可能與溫度升高、血供障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、性腺發(fā)育不全、睪丸生殖細(xì)胞異常等因素有關(guān)。

　　病理改變睪丸腫瘤包括生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤兩大類：

　　1、生殖細(xì)胞腫瘤占95%以上，它包括：精原細(xì)胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和絨毛膜癌四個(gè)基本組織類型。精原細(xì)胞瘤約占睪丸腫瘤的60％，發(fā)病高峰在30—50歲，兒童罕見。發(fā)展較慢，預(yù)后較好；胚胎癌約占睪丸腫瘤的20%，好發(fā)于30歲以下。惡性程度較高，預(yù)后較精原細(xì)胞瘤差；畸胎瘤約占睪丸腫瘤10％，可發(fā)生于任何年齡，但多見于40歲以下。原發(fā)腫瘤體積較大，常與其他類型合并存在。絨毛膜細(xì)胞癌約占睪丸腫瘤的1％，易早期血道播散，預(yù)后差。

　　2、非生殖細(xì)胞腫瘤種類繁雜，主要包括支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞瘤和支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤等功能性腫瘤，間皮瘤、腺癌、橫紋肌肉瘤、粘液性囊腺瘤、纖維上皮、淋巴瘤等附屬組織腫瘤。

　　臨床表現(xiàn)

　　睪丸腫瘤在早期癥狀不明顯，典型的臨床表現(xiàn)為逐漸增大的無痛性腫塊，捫之有時(shí)仍保持原來的形狀，表面光滑，有時(shí)呈不規(guī)則形狀，表面光滑或凹凸不平。腫大的睪丸質(zhì)地堅(jiān)硬，有觸摸石塊的感覺。有半數(shù)思者常覺睪丸沉重，有時(shí)覺陰囊或下腹部、腹股溝牽拉感，在跳躍或跑步時(shí)明顯，站立過久與勞累后可有局部癥狀加重伴下墜感或輕度疼痛，當(dāng)遇有碰擊或擠壓時(shí)，可使疼痛加劇。部分患者常有類似急性睪丸炎或附睪炎癥狀，抗炎治療后，炎癥雖已控制，但腫塊不消，此時(shí)應(yīng)警惕睪丸腫瘤的可能。極少數(shù)睪丸惡性腫瘤患者的最初癥狀常為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，如腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊壓迫鄰近組織和腹腔神經(jīng)叢，引起腹部和后腰背部的疼痛，亦可伴有胃腸道梗阻癥狀，或因肺轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)咳嗽、氣急、血痰。若系隱睪患者，當(dāng)異位睪丸發(fā)生腫瘤時(shí)，常于盆腔內(nèi)或腹股溝區(qū)出現(xiàn)逐漸增大的腫塊，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)睪丸缺如。睪丸腫瘤偶可引起內(nèi)分泌失調(diào)的癥狀，部分病人可表現(xiàn)為男性乳房肥大、性早熟或女性化。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、腫瘤標(biāo)記物檢查血甲種胎兒蛋白（αFP）和人絨毛膜促性腺激素-β亞基（β-HCG）、AFP等腫瘤標(biāo)記物，有助于了解腫瘤組織學(xué)性質(zhì)、臨床分期、術(shù)后有無復(fù)發(fā)及預(yù)后。絨毛膜上皮細(xì)胞癌HCG100%升高，其他非精原生殖細(xì)胞腫瘤40%以上升高，精原細(xì)胞癌僅5%HCG升高。睪丸腫瘤切除后，HCG持續(xù)升高，提示有轉(zhuǎn)移；若術(shù)后HCG降至正常后又升高，表明腫瘤復(fù)發(fā)；HCG升高與預(yù)后也有關(guān)系。

　　AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睪丸腫瘤中全部卵黃囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌時(shí)升高；純絨癌和純精原細(xì)胞瘤不升高。

　　二、陰囊檢查，透光實(shí)驗(yàn)呈陰性，無波動感。

　　三、影像學(xué)檢查B超、CT對睪丸腫瘤的診斷與陰囊內(nèi)其他腫物的鑒別，確定腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移的范圍非常重要。胸部X線片可了解肺部和縱隔有無轉(zhuǎn)移病變。

　　診斷一、診斷要點(diǎn)典型臨床表現(xiàn)，特異性的生化免疫測定、有關(guān)影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)檢查可明確診斷。

　　二、臨床分期
    1、TNM分期
    PT    原發(fā)腫瘤
    PTx   不能評估原發(fā)腫瘤
    PT0   無原發(fā)腫瘤證據(jù)
    PTis   原位癌
    PT1   腫瘤局限于睪丸和附睪，無血管和淋巴管浸潤，腫瘤可侵犯白膜，但未侵及睪丸鞘膜
    PT2   腫瘤局限于睪丸和附睪，合并血管和淋巴管浸潤，或腫瘤穿透白膜，并侵及睪丸鞘膜
    PT3   腫瘤侵及精索，有或無血管和淋巴管轉(zhuǎn)移
    PT4   腫瘤侵及陰囊，有或無血管和淋巴管轉(zhuǎn)移
    PN    局部淋巴結(jié)
    Nx   不能評估局部淋巴結(jié)情況
    N0   無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
    N1   單個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤2cm；有≤5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且最大直徑均≤2cm
    N2   單個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞2cm，≤5cm，或有＞5個(gè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且最大直徑均≤5cm；或腫瘤侵犯已超出淋巴結(jié)包膜
    N3   淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑＞5cm
    PM    遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
    Mx   不能評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
    M0   無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
    M1a   局部淋巴結(jié)之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移
    M1b   其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
    S     血清腫瘤標(biāo)記物
    Sx    不能提供或未做血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物
    S0    血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物在正常范圍內(nèi)
             LDH           HCG（U/L）         AFP（ug/L）

　　S1    ＜1.5×N        且＜5000             且＜1000
    S2    （1.5-10）×N    或5000-50000         或1000-10000
    S3    ＞10×N         或＞50000             或＞10000
    分期
    0期    PTis，N0，M0，S0；Sx
    Ⅰ期   PT1-4，N0，M0，Sx
    ⅠA   PT1，N0，M0，S0
    ⅠB   PT2-4，N0，M0，S0
    ⅠS   任何PT/Tx，NO，MO，S1-3
    Ⅱ期   任何PT/Tx，N1-3，M0，Sx
    ⅡA    任何PT/Tx，N1，M0，S0-1
    ⅡB    任何PT/Tx，N2，M0，S0-1
    ⅡC    任何PT/Tx，N3，M0，S0-1
    Ⅲ期   任何PT/Tx，任何N，M1；M1a，Sx
    ⅢA    任何PT/Tx，任何N，M1；M1a，S0-1
    ⅢB    任何PT/Tx，N1-3，M1，S2
           任何PT/Tx，任何N，M1；M1a，S2
    ⅢC    任何PT/Tx，N1-3，M1，S3
           任何PT/Tx，任何N，M1；M1a，S3
           任何PT/Tx，任何N，M1b，任何S
    2、睪丸腫瘤的常用分期方法（Royal Marsden醫(yī)院）

　?、衿?nbsp; 腫瘤限于睪丸，無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

　?、蚱?nbsp; 有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
     ⅡA   轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＜2cm
     ⅡB   轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑2-5cm
     ⅡC   轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＞5cm
     Ⅲ期  有膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移0     無腹腔病變
     ⅢA   轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＜2cm
     ⅢB   轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑2-5cm
     ⅢC   轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑＞5cm
     Ⅳ期  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移L1    ≤3個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶L2    ＞3個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶，所有病變直徑＜2cm L3    ＞3個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶 ，1個(gè)或多個(gè)病變直徑＞2cm H＋   肝轉(zhuǎn)移

　　鑒別診斷
    一、睪丸結(jié)核睪丸結(jié)核常發(fā)生在附睪尾部，并常有輸卵管串珠樣結(jié)節(jié)或伴有肺內(nèi)結(jié)核史，OT試驗(yàn)、胸部攝片等有助于確診。

　　二、鞘膜積液或精囊囊腫通過透光試驗(yàn)，特別是B超檢查，完全可鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性腫塊。

　　三、睪丸炎或附睪炎發(fā)病較急，多有發(fā)熱及明顯的壓痛，或者是劇烈疼痛，積極抗炎治療后，短期內(nèi)癥狀明顯緩解。

　　治療

　　睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術(shù)、放療和化療。首先應(yīng)做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù)。標(biāo)本應(yīng)作詳細(xì)檢查，最好行節(jié)段切片，了解腫瘤性質(zhì)，尤其是精原細(xì)胞瘤是純的還是混合的，治療上有相當(dāng)大的差別，一般統(tǒng)計(jì)精原細(xì)胞瘤65％～70％已有轉(zhuǎn)移。如果純精原細(xì)胞瘤無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而已有肺、肝轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)想到非精原細(xì)胞瘤成分，以下分別討論治療方案。

　?。ㄒ唬┚?xì)胞瘤睪丸切除后放射治療，25～35GY（2500～3500rad）3周照射主動脈旁和同側(cè)髂、腹股溝淋巴結(jié)。第l期者90％～95％可生存5年。如臨床發(fā)現(xiàn)腹膜后病變即第2期，則縱隔及鎖骨上區(qū)亦照射20～35GY（2000～3500rad）2～4周5年生存率亦可達(dá)80％以上。腹內(nèi)大塊轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處病灶預(yù)后不良，生存率僅20％～30％，近年亦用含順鉑的化療，生存率可以明顯提高，60％～100％有效應(yīng)（PVB或DDP十GY）化療方案在下段內(nèi)介紹。

　　睪丸切除時(shí)精索有病變者，半側(cè)陰囊亦應(yīng)包括在照射區(qū)內(nèi)。腹部有＞10cm腫瘤，肺部轉(zhuǎn)移癌均有明顯的放療效應(yīng)。

　?。ǘ┓蔷?xì)胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、絨癌、卵黃囊腫瘤或各種混合組成腫瘤。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見，由于對放射線不如精原細(xì)胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應(yīng)同時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，第l期病例手術(shù)證明約10％～20％已有轉(zhuǎn)移，即病理屬2期。睪丸切除加腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移144例中肺89％，肝73％、腦31％、骨30％、腎30％、腎上腺29％、消化道27％、脾13％、腔靜脈11％。以化療為主要治療。在非精原細(xì)胞瘤中絨癌常是先轉(zhuǎn)移至肺等遠(yuǎn)處病灶。在治療過程中密切觀察瘤標(biāo)記HCG及AFP的改變。

　　嬰幼兒3歲以內(nèi)胚胎癌惡性程度比成年人低，對手術(shù)、化療、放療耐受性差，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亦低于成年人，僅4％左右，一般不考慮行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，小兒畸胎瘤、卵黃囊腫瘤等處理與胚胎癌相同。死亡多為血行轉(zhuǎn)移。必要時(shí)行化療。

　?。ㄈ┗煟?/P>

　　化療在非精原細(xì)胞瘤中有一定地位，主要適應(yīng)證：①預(yù)后不良的I期非精原細(xì)胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤標(biāo)仍持續(xù)升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原細(xì)胞瘤。③晚期難治的腫瘤復(fù)發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。

　　化療方案PvB為基礎(chǔ)應(yīng)用最廣，即順鉑，長春新鹼，博來霉素組成。常用方案：順鉑20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，長春新鹼o．2mg／kg.第2年，博來霉素30mg／周，第2、9、16日，3周為一療程，共12周。

　　上述三藥綜合治療，部分緩解可達(dá)100％，完全緩解70％。I期睪丸腫瘤無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)者可不作化療，亦有主張Ⅱ期病例在多發(fā)時(shí)再次化療，可減少對病人不必要的打擊。腹膜后大塊腫瘤，未超過橫膈亦可化療，等腫瘤縮小再作腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。Ⅲ期患者以化療為主。

　　預(yù)后

　　睪丸精原細(xì)胞瘤總5年生存率達(dá)90%-95%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的5年生存率分別為90%-100%、75%-90%、15%-25%.