概述葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶 （glucose -6-phosphate dehydrogenase， G6PD） 缺乏癥是紅細(xì)胞酶缺陷導(dǎo)致溶血性貧血中最常見的一種類型，屬于紅細(xì)胞內(nèi)磷酸戊糖旁路的遺傳性缺陷。臨床上可分為先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血I型、蠶豆病、藥物誘發(fā)或感染誘發(fā)的溶血性貧血和新生兒黃疸五種類型。如果有G6PD缺乏而無貧血，則稱為紅細(xì)胞G6PD缺乏。

　　流行病學(xué)遺傳性紅細(xì)胞 G6PD 缺乏癥患者遍及世界各大洲，估計(jì)在 2 億人以上，是與人類健康關(guān)系最密切的高發(fā)遺傳病之一。各民族間發(fā)生率有很大差異，最高者為土耳其東南部的猶太人 （58.2%） .國(guó)內(nèi)以廣西壯族自治區(qū)某些地區(qū) （15.7%） 、海南島黎族 （13.7%） 、云南省傣族為最多，淮河流域以北比較少見。蠶豆病在我國(guó)西南、華南、華東和華北較多，發(fā)病年齡以1-4歲最多，發(fā)病高峰在蠶豆收獲季節(jié)，男女之比為7：1.

　　病因本癥是一種性連鎖不完全顯性遺傳，突變基因位于 X 染色體上 （Xq28） .患者男性多于女性。雜合子女性 G6PD 活性偏低，但無溶血；純合子女性可以發(fā)病，但很少見?？刂?G6PD 的基因呈復(fù)雜的多態(tài)性，可形成多種 G6PD 缺乏癥的變異型。

　　誘因有：①蠶豆；②氧化藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、硝基呋喃類、伯氨喹、維生素K、對(duì)氨水楊酸等；③感染：病原體有細(xì)菌或病毒。

　　發(fā)病機(jī)制G6PD 缺乏可因合成量減少、 G6PD 與其底物 （G6P） 或輔酶煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 （NADP） 親和力降低等機(jī)制所引起。 G6PD 酶活性減低后還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 （NADPH） 減少，還原型谷胱甘肽 （GSH） 等抗氧化損傷物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致高鐵血紅素生成和珠蛋白變性，形成海因小體，紅細(xì)胞膜過氧化損傷則使膜脂質(zhì)膜蛋白的統(tǒng)基氧化。這些改變使紅細(xì)胞膜受損：通透性增加，變形性降低和抗原性改變。所以紅細(xì)胞 G6PD 缺乏癥患者一旦受到氧化劑的作用，因紅細(xì)胞內(nèi)不能形成足夠的還原物質(zhì)，紅細(xì)胞即被破壞而溶血。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、先天性非球形細(xì)胞性溶血性貧血 I 型患者自幼患無誘因 （ 如藥物和蠶豆等 ） 的慢性溶血性貧血，有貧血、黃瘟和巨脾三大特征。溶血可因感染、服藥而加重。

　　二、蠶豆病 （favism）

　　是由進(jìn)食蠶豆后所引起的溶血性貧血，在廣東、四川、廣西、湖南、江西等地為農(nóng)村常見的血液病。蠶豆引起溶血的機(jī)制不明。同一地區(qū) G6PD 缺乏者僅部分人發(fā)病?；颊卟⒉幻磕晔承Q豆都有發(fā)病，男性顯著多于女性。成年人發(fā)病低于小兒。 3 歲以上兒童病例的 70% 左右。

　　l. 發(fā)病與蠶豆季節(jié)有關(guān)，均發(fā)生于每年的 3~5 月間蠶豆成熟季節(jié)。發(fā)病程度與食蠶豆的量并不一定成比例，乳兒可通過吮奶而發(fā)病，少數(shù)患者與接觸蠶豆花粉有關(guān)， 40% 的患者有家 族史可查。

　　2. 起病多急驟，均在食新鮮蠶豆后幾小時(shí) （ 最短 2 小時(shí) ） 至幾天 （ 一般 l~2 天，最長(zhǎng) 15 天 ） 突然發(fā)作，有全身不適、乏力、低熱、嘔吐、腹痛等。患者貧血嚴(yán)重，黃疸顯著，伴有血紅蛋白尿。重癥患者可出現(xiàn)肝脾腫大、急性循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。其嚴(yán)重程度與食蠶豆的量無關(guān)。從發(fā)病到尿隱血轉(zhuǎn)陰、溶血停止約 7 天，至血象恢復(fù)約需 14 天。溶血自限為本病的特點(diǎn)。

　　三、藥物誘發(fā)的溶血性貧血也稱為伯氨喹啉型溶血性貧血。可引起溶血的藥物有抗瘧藥（如伯氨喹啉、撲瘧喹啉等）、磺胺類 （ 如磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶等 ） 、解熱鎮(zhèn)痛藥 （ 如阿司匹林、乙酰苯胺等 ） 、硝基呋喃類 （ 如呋喃妥因、呋喃唑酮等 ） 、楓類 （ 氨苯砜等 ） 、萘 （ 即樟腦丸 ） 及維生素 K 、丙磺舒、對(duì)氨基水楊酸、奎尼丁、氯霉素等。溶血與藥物或其代謝物的氧化作用有關(guān)，真正的機(jī)制尚未完全闡明。通?；颊甙l(fā)病時(shí) G6PD 活性約為正常值的 10%~ 60%， 紅細(xì)胞不能維持足夠量的還原型谷胱甘肽，所以氧化劑藥物得以在紅細(xì)胞內(nèi)形成過氧化物，使血紅蛋白和紅細(xì)胞膜發(fā)生氧化及變性，造成溶血。溶血程度與酶缺陷的程度及藥物劑量有關(guān)。

　　急性溶血可伴血紅蛋白尿等血管內(nèi)溶血征象。服藥后 1~3 天出現(xiàn)癥狀，如發(fā)熱、腰痛和腹痛，檢查有黃疸和貧血，持續(xù)約7天左右。溶血有自限性，20天后即使繼續(xù)用藥，溶血也有緩解趨勢(shì)，這是由于溶血后骨髓代償增生，大量新生紅細(xì)胞具有較強(qiáng)的 G6PD 活性之故。如果藥物劑量不斷增加，可發(fā)生第二次溶血。反復(fù)和持續(xù)用藥可發(fā)生慢性溶血性貧血。四、感染等誘發(fā)的溶血性貧血發(fā)病前有感染的征象，肺炎、肝炎、傷寒及流感等感染，糖尿病酸中毒或腎功能不全可誘發(fā)或加重 G6PD 缺乏所致的溶血?？砂l(fā)生急性血管內(nèi)溶血。

　　五、新生兒黃疸G6PD 缺乏的新生兒可發(fā)生溶血性貧血伴黃疸，癥狀可因注射維生素 K 或病理生產(chǎn)、缺氧、感染而加重。發(fā)病多見于嬰兒出生 24 小時(shí)后，蒼白、黃疸，伴有肝脾腫大，需與新生兒同種免疫性溶血鑒別。如處理不當(dāng)則可發(fā)生膽紅素腦病，后果嚴(yán)重。治療除換血療法外，目前多采用光照療法或苯巴比妥注射。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、 血象血紅蛋白減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；見咬痕紅細(xì)胞和水皰細(xì)胞，可見幼紅細(xì)胞；紅細(xì)胞中可見Heinz小體。白細(xì)胞、血小板數(shù)多增高。血間接疸紅素增高，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陽(yáng)性。

　　二、骨髓象：

　　增生活躍或明顯活躍，紅系、粒系均增生。

　　三、過篩試驗(yàn)（ 一 ） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)由于G6PD缺乏，紅細(xì)胞不能生成足夠的 NADPH ，試管中加入美藍(lán) （ 作用如氫離子傳遞物，在還原型高鐵血紅蛋白還原酶及 NADPH 的作用下可使高鐵血紅蛋白還原為正鐵血紅蛋白 ） 時(shí)，高鐵血紅蛋白還原低于正常值 （75% 以上 ）， 嚴(yán)重者低于 30% .本法簡(jiǎn)便，適用于過篩試驗(yàn)或群體普查。缺點(diǎn)是有假陽(yáng)性。

　?。?二 ） 熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)NADPH 在長(zhǎng)波紫外線照射下能顯示熒光。G6PD 缺乏的紅細(xì)胞內(nèi)NADPH少，所以熒光出現(xiàn)延遲。G6PD正常者10分鐘內(nèi)出現(xiàn)熒光，嚴(yán)重缺乏者30分鐘仍不出現(xiàn)熒光。可依此推測(cè) G6PD 的活性，試驗(yàn)操作方便，采血少，特異性也高。

　?。?三 ） 硝基四氮唑藍(lán)紙片法紅色濾紙片被 G6PD 正常紅細(xì)胞還原成紫藍(lán)色，嚴(yán)重缺乏者仍為紅色。

　　四、紅細(xì)胞海因小體計(jì)數(shù)在所采血中先加入乙酰苯肼，37℃溫育后再作甲基紫活體染色。G6PD缺乏的紅細(xì)胞內(nèi)可見海因小體，計(jì)數(shù)大于5%有診斷意義。

　　五、葡萄糖 -6- 磷酸脫氫酶 （G6PD） 活性測(cè)定最為可靠，是主要的診斷依據(jù)。WHO推薦的Zinkham法，其正常值為12.1土 2.09IU/gHb（37 ℃）。溶血高峰期及恢復(fù)期，酶的活性可以正常或接近正常。

　　鑒別診斷

　　1、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血  與藥物誘發(fā)的溶血性貧血相似，但Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　2、PNH等血管內(nèi)溶血  G6PD一般有明顯的誘因，有G6PD缺乏的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。PNH患者的Ham試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　3、不穩(wěn)定型血紅蛋白癥  可因服用氧化藥物發(fā)生，熱變性實(shí)驗(yàn)及異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　治療

　　1、去除誘因，禁服蠶豆及其制品，停服氧化類藥物。治療感染。糾正酸中毒。

　　2、輸血：血紅蛋白＜60g/L時(shí)應(yīng)適量輸血。一般輸濃縮紅細(xì)胞。

　　3、糖皮質(zhì)激素：40～60mg/d，口服，療效不定。

　　4、發(fā)生腎功能衰竭時(shí)應(yīng)行透析治療。新生兒黃疸多采用光照療法或苯巴比妥注射。嚴(yán)重者可換血治療。

　　5、脾切除：適用于巨脾、脾亢、依賴輸血者。