概述

　　白血病 （leukemia） 是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中自血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織 ， 而正常造血受抑制。 根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血病 （AL） 是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞 （ 白血病細(xì)胞 ） 大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤等征象。根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將 AL 分為急性淋巴細(xì)胞白血病 （ 簡稱急淋白血病或急淋， acute lymphoblastic leukemia，ALL） 和急性非淋巴細(xì)胞白血病 （ 簡稱急非淋白血病或急非淋， acute nonlymphoblastic leukemia，ANLL） .

　　病因和發(fā)病機(jī)制人類白血病的病因尚未完全清楚。

　　一、病毒成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ATL）可由人類T淋巴細(xì)胞病毒I型 （human T lymphocytotrophic virus-I ， HTLV-I） 所致。EB病毒、HIV 病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的關(guān)系也已被認(rèn)識。病毒感染機(jī)體后，作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，一旦在某些理化因素作用下即被激活表達(dá)而誘發(fā)白血病；或作為外源性病毒由外界以橫向方式傳播感染，直接致病。

　　二、電離輻射包括 X 射線、γ射線、電離輻射等。早在1911 年首次報導(dǎo)了放射工作者發(fā)生白血病的病例，以后得到大量的動物實驗和臨床觀察證實。據(jù)國外調(diào)查的資料證實，1929~1942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)師的10倍。以后隨著對防護(hù)的重視和防護(hù)措施的不斷完善，發(fā)病率漸減少。日本廣島及長崎受原子彈襲擊后，幸存者中白血病發(fā)病率比未受照射的人群高 30 倍和 17 倍。患者多為AL和CML.此外，過去對強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療，真性紅細(xì)胞增多癥用 32 P 治療，其白血病發(fā)病率也較對照組高。研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機(jī)體免疫力下降，DNA突變、斷裂和重組，從而導(dǎo)致白血病的發(fā)生。

　　三、化學(xué)因素多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑如汽油、橡膠等，與白血病的發(fā)生有關(guān)。如早年制鞋工人 （ 接觸含苯膠水 ） 的發(fā)病率高于正常人群的 3~20 倍。有些藥物可損傷造血細(xì)胞引起白血病，如氯霉素、保泰松所致再障的患者發(fā)生白血病的危險性顯著增高；乙雙嗎啉是乙亞膠的衍生物，具有極強(qiáng)的致染色體畸變和致白血病作用，近年來發(fā)現(xiàn)其與白血病的發(fā)生有明顯關(guān)系?？鼓[瘤藥物尤以燒化劑被公認(rèn)為有致白血病作用?；瘜W(xué)物質(zhì)所致的白血病以 ANLL 為多。

　　四、遺傳因素家族性白血病約占白血病的 7/1000 .單卵孿生子，如果一個人發(fā)生白血病，另一個人的發(fā)病率為 1/5， 比雙卵孿生者高 12 倍。 Downs 綜合征 （ 唐氏綜合征 ） 有 21 號染色體三體改變，其白血病發(fā)病率達(dá) 50/10 萬，比正常人群高 20 倍，此外先天性再生障礙性貧血 （ 如 Fanconi 貧血 ） 、 Bloom 綜合征 （ 侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張 ） 、共濟(jì)失調(diào) - 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及先天性丙種球蛋白缺乏癥等，白血病的發(fā)病率均較高上述表明白血病與遺傳因素有關(guān)。

　　白血病種類繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。染色體斷裂和易位可使原癌基因被激活和位置發(fā)生移動。最明顯的例子是慢粒白血病 Ph 染色體即 t（9；22）（q34；q11），9號染色體上的原癌基因 ABL 易位至 22 號染色體的斷裂集中區(qū) （BCR） ，形成 BCR-ABL 融合基因，此基因產(chǎn)生一種新的mRNA，由此再產(chǎn)生一種具有酶氨酸激酶活性的BCR-ABL融合蛋白，從而促發(fā)CML.一般說來，白血病的發(fā)生至少有兩個階段的過程：①各種原因所致的單個細(xì)胞原癌基因決定性的突變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；②進(jìn)一步的遺傳學(xué)改變可能涉及一個或多個癌基因的激活和抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致白血病。通常理化因素先引起單個細(xì)胞突變，而后因機(jī)體遺傳易感性和免疫力低下，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因 （ 如 ras 家族 ） ，并使部分抑癌基因失活 （ 如 p53 突變或失活 ） 及凋亡抑制基因 （ 如 bcl-2） 過度表達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖。

　　五、其他血液病某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等

　　臨床分類根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和遺傳學(xué)分型（即MIC分型），可分為幾個亞型。治療及預(yù)后與分型密切相關(guān)。

　　1．形態(tài)學(xué)分型目前國際通用FAB分型，即按照細(xì)胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)目、胞漿嗜堿程度，將急淋分為L1～L3三型。

　?、?L1型：

　　原始和幼稚淋巴細(xì)胞明顯增生，比例增高，以小淋巴細(xì)胞為主；核圓形，偶有凹陷與折疊，染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致核仁少，不清楚；胞漿少，輕或中度嗜堿。

　?、贚2型：

　　原始和幼稚淋巴細(xì)胞明顯增生，比例增高，淋巴細(xì)胞大小不一，以大細(xì)胞為主；核形不規(guī)則，凹陷與折疊易見，染色質(zhì)較疏松，結(jié)構(gòu)不一致，核仁較清楚，一個或多個；胞漿量較多，輕或中度嗜堿。

　?、跮3型：

　　原始和幼稚淋巴細(xì)胞明顯增生，比例增高，但細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主；核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈均勻細(xì)點狀，核仁一個或多個，較明顯，呈小泡狀；胞漿量多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。

　　2．免疫學(xué)分型根據(jù)單克隆抗體特異性及膜標(biāo)志物分型。目前將ALL主要分為T細(xì)胞系和B細(xì)胞系兩大類。兒童ALL以B細(xì)胞系為主，占80％左右。B細(xì)胞系A(chǔ)LL又可分為若干亞類，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家不一，有的分為四型，有的分為六型。T細(xì)胞學(xué)ALL一般分為三型。

　　3．細(xì)胞遺傳學(xué)分型由于細(xì)胞遺傳學(xué)的發(fā)展，特別是高分辨分帶技術(shù)以及分子探針的應(yīng)用，使白血病的分型又向前推進(jìn)一步。目前發(fā)現(xiàn)90％以上的ALL具有克隆性染色體異常。

　　染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常。ALL多數(shù)表現(xiàn)為46條染色體，其中以假二倍體為主，其次為超二倍體。

　?。?）數(shù)量異常 ①超二倍體，約占ALL的1／4，以前B-ALL多見。雖然二倍體可累及任何一條染色體，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色體最常見。②假二倍體，即伴有結(jié)構(gòu)異常的46條染色體，常表現(xiàn)為染色體易位。以L2型多見。③亞二倍體，較少見，約占3％～8％，以45條者居多，一般為20號染色體缺失。

　?。?）結(jié)構(gòu)異常 兒童ALL中，已發(fā)現(xiàn)近40種非隨機(jī)的染色體結(jié)構(gòu)異常，其中約50％為染色體易位，多數(shù)已明確其基因定位。

　　4．MIC分型1985年4月在比利時組成了MIC協(xié)作組，將形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)合起來，制定了MIC分型。

　　臨床表現(xiàn)

　　起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢者常為臉色蒼白、皮膚紫癜、月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時被發(fā)現(xiàn)。

　　一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)（ 一 ） 貧血部分患者因病程短，可無貧血。半數(shù)患者就診時已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者。

　?。?二 ） 發(fā)熱半數(shù)患者早期表現(xiàn)為發(fā)熱。呈低熱，亦可高達(dá) 39 ℃ ~40 ℃以上，伴有畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、綠版桿菌、大腦桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；革蘭陽性球菌的發(fā)病率有所上升，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純痕彥病毒、帶狀痕彥病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見卡氏肺子包子蟲病。

　　（ 三 ） 出血以出血為早期表現(xiàn)者近40%.出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出  血、月經(jīng)過多為多見。眼底出血可致視力障礙。 APL 易并發(fā)凝血異常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時會發(fā)生頭痛、嘔吐、瞠孔大小不對稱，甚至昏迷而死亡。有資料表明 AL 死于出血者占 62.24% ，其中 87% 為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤、血小板減少和凝血異常以及感染，是出血的主要原因。

　　二、    白血病細(xì)胞增殖浸潤的表現(xiàn)（ 一 ） 淋巴結(jié)和肝、脾大淋巴結(jié)腫大以 ALL 較多見?？v隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞ALL.白血病患者可有輕至中度肝、脾大，除 CML 急性變外，巨脾罕見。

　　（ 二 ） 骨憾和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。

　?。?三 ） 眼部粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤 （granulocytic sarcoma） 或綠色瘤 （chloroma） 常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。

　?。?四 ） 口腔和皮膚AL 尤其是 M 4 和 M 5 ，由于白血病細(xì)胞浸潤可使牙根增生、腫脹；皮制出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

　?。?五 ） 中樞神經(jīng)東就自血病 （CNSL）

　　CNSL 可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在治療服解期，這是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起CNSL.以 ALL 最常見，兒童尤甚，其次為M 4、M 5和M 2.臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強(qiáng)直，甚至抽播、昏迷。

　?。?六 ） 睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有血病細(xì)胞浸潤。睪丸白血病多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于 CNSL 的白血病情外復(fù)發(fā)的根源。 此外，白血病可浸潤其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累。

　　實驗室及其他檢查

　　1．血象白細(xì)胞的改變是本病的特點。白細(xì)胞總數(shù)可高于100×109/L，亦可低于1×109/L.約30％在5×109/L以下。未成熟淋巴細(xì)胞在分類中的比例可因診斷早晚和分型而不同。多數(shù)超過20％，亦有高達(dá)90％以上者。少數(shù)病人在早期不存在未成熟淋巴細(xì)胞，此類白血病分類中以淋巴細(xì)胞為主。

　　貧血一般為正細(xì)胞正色素性。但嚴(yán)重者，其MCV可能增高，可能由于骨髓紅細(xì)胞生成障礙所致。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；虻拖隆?a href="http://bhshhw.cn/jibing/pinxue/" target="_blank" title="貧血" class="hotLink">貧血程度輕重不一，發(fā)病急者，貧血程度較輕。血小板大多減少，約25％在正常范圍。

　　2．骨髓象骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)。骨髓增生活躍或極度活躍，少數(shù)可表現(xiàn)增生低下。分類以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主，多超過50％以上，甚至高達(dá)90％以上。有的骨髓幾乎全部被白血病細(xì)胞所占據(jù)，紅系和巨核細(xì)胞不易見到。

　　3．組織化學(xué)染色主要用于研究骨髓細(xì)胞的生物化學(xué)性質(zhì)，有助于鑒別不同類型的白血病。ALL的組織化學(xué)特征為①過氧化酶染色和蘇丹黑染色陰性；②糖原染色（±）～（+）；③酸性磷酸酶（-）～（±），T細(xì)胞胞漿呈塊狀或顆粒狀，其它亞型為陰性；④非特異性脂酶陰性，加氟化鈉不抑制。

　　4．其他檢查出血時間延長可能由于血小板質(zhì)與量異常所致。白血病細(xì)胞浸潤可造成凝血酶原和纖維蛋白原減少，從而導(dǎo)致凝血酶原時間延長和出血。

　　肝功能檢查SGOT輕度或中度升高。由于骨髓白血病細(xì)胞大量破壞，致使LDH增高。

　　胸部X線檢查有5％～15％的患兒可見縱隔腫物，為胸腺浸潤或縱隔淋巴結(jié)腫大。長骨片約50％可見廣泛骨質(zhì)稀疏，骨干骺端近側(cè)可見密度減低的橫線或橫帶，即“白血病線”。有時可見骨質(zhì)缺損及骨膜增生等改變。

　　診斷典型病例根據(jù)病史、血象和骨髓象診斷并不困難。但有些病例在發(fā)病早期外周血白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少，且可不出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，常常被誤診。因此遇到一些可疑的病例，如不明原因的發(fā)熱、貧血、出血、骨關(guān)節(jié)痛、肝脾淋巴結(jié)腫大等應(yīng)早期提高警惕，考慮到白血病，及時做骨髓穿刺檢查以明確診斷。骨髓檢查對于診斷十分重要，但應(yīng)注意白血病細(xì)胞在體內(nèi)分布不均勻現(xiàn)象。

　　鑒別診斷1．再生障性貧血出血、貧血、發(fā)熱和全血減少與白細(xì)胞減少的ALL相似。但肝、脾和淋巴結(jié)不腫大，骨髓中無幼稚細(xì)胞增多。

　　2．惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移如神經(jīng)母細(xì)胞瘤，可出現(xiàn)全血減少，并可有突眼，外周血出現(xiàn)特殊細(xì)胞。但骨髓檢查，瘤細(xì)胞多成堆或呈菊團(tuán)狀排列，尿VMA增高，且多可找到原發(fā)瘤。

　　3．風(fēng)濕與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血、白細(xì)胞增高等與ALL類似，但肝、脾、淋巴結(jié)多不腫大，行骨髓檢查則不難區(qū)別。

　　4．傳染性單核細(xì)胞增多癥肝脾、淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，有時易與ALL混淆。但多無血小板減少，骨髓檢查無原幼淋巴細(xì)胞增多，嗜異凝集反應(yīng)陽性。

　　5．傳染性淋巴細(xì)胞增多癥雖有白細(xì)胞總數(shù)增多，淋巴細(xì)胞增高。但皆為成熟的小淋巴細(xì)胞，且無貧血和血小板減少，骨髓檢查不難鑒別。

　　治療

　　一、一般治療（ 一 ） 緊急處理高白細(xì)胞血癥當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù) >200 × 10 9 / L 時，患者可產(chǎn)生自細(xì)胞淤滯癥 （leukostasis） .表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸窘迫、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血、陰莖異常勃起等。病理學(xué)顯示白血病血栓梗死與出血并存。高白細(xì)胞血癥不僅會增加患者的早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞 >l00 × 10 9 / L 時，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的自細(xì)胞，同時給以化療藥物和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥。化療藥物可按診斷分類實施相應(yīng)的方案，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理： ALL 用地塞米松 10mg/m 2 ，靜脈注射； AML 用羥基服 1.5~2.5g/6h （ 總量 6~10 g/d） ，約 36 小時。然后進(jìn)行聯(lián)合化療。

　?。?二 ） 防治感染白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)相當(dāng)長時間。在此期間，患者宜住層流病房或消毒隔離病房。 G-CSF 或 GM-CSF 可縮短位細(xì)胞缺乏期，用于 ALL ；對于老年、強(qiáng)化療或伴感染的 AML 也可使用。如有發(fā)熱，應(yīng)做相應(yīng)的培養(yǎng)并迅速進(jìn)行經(jīng)驗性抗生素治療。

　?。?三 ） 成分輸血支持嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞維持 Hb>80g/L ；但白細(xì)胞瘀滯時，不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血粘度。如果因血小板計數(shù)過低而引起出血，需輸注單采血小板懸液直至止血。為預(yù)防嚴(yán)重出血，需要維持血小板≥ 10 × 10 9 /L .當(dāng)合并發(fā)熱感染時即使患者尚無出血，也應(yīng)維持血小板 >20 × 10 9 /L .在輸血時，為防止異體免疫反應(yīng)所致的無效輸注和發(fā)熱反應(yīng)，可以采用白細(xì)胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞；為預(yù)防輸血后移植物抗宿主病 （GVHD） ，須在輸注前將含細(xì)胞成分的血液照射 25~30Gy ，以滅活其中的淋巴細(xì)胞。

　　（ 四 ） 防治尿酸性腎病由于白血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時更甚，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。因此應(yīng)鼓勵患者多飲水，最好 24 小時持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時尿量 >150ml/m 2 并保持堿性尿。在化療同時給予別嘌醇，每次 l00mg ，每日 3 次，以抑制尿酸合成。少數(shù)患者對別瞟醇會出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚過敏，應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿和無尿時，應(yīng)按急性腎衰竭處理。

　　（ 五 ） 維持營養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療的不良反應(yīng)可引起患者消化道精膜炎及功能紊亂。故應(yīng)注意補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、械化食物，必要時經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

　　二、抗白血病治療隨著支持治療的加強(qiáng)、多藥聯(lián)合方案的應(yīng)用、大劑量化療和 HSCT 的推廣，成人 ALL 的預(yù)后已有很大改善， CR 率可達(dá)到 80%~90% .對于初治 ALL ，應(yīng)首先根據(jù) MICM 檢查的結(jié)果初步判斷預(yù)后，進(jìn)而設(shè)計、制定完整、系統(tǒng)的治療方案。對于預(yù)后較差的年輕患者，選擇較為強(qiáng)烈的多藥聯(lián)合方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解，或在傳統(tǒng)方案中加入非常規(guī)的 ALL 治療藥物； CR 后早期進(jìn)行異基因 HSCT .對于預(yù)后較佳的患者或高齡患者，則相應(yīng)減少聯(lián)合化療的藥物劑量，以降低化療所致的相關(guān)毒性和死亡率。

　　1. 誘導(dǎo)緩解治療（1）VP方案長春新堿 （VCR） 和潑尼松 （P） 組成的 VP 方案，是急淋誘導(dǎo)緩解的基本方案。即 VCR2mg ，每周靜注 1 次； P1mg/kg ，每日分次口服，連續(xù)使用 2~3 周。 VP 方案能使 50% 的成人 ALL 獲 CR ，但易復(fù)發(fā)， CR 期為 3~8 個月。 VCR 的主要不良反應(yīng)為末稍神經(jīng)炎和便秘。

　?。?）DVP和DVLP方案VP 加蒽環(huán)類藥物 （ 如柔紅霉素， DNR） 組成 DVP 方案，再加左旋門冬酰胺酶 （L-ASP） 即為 DVLP 方案，后者是推薦的 ALL 誘導(dǎo)方案。 DNR30mg/m 2 靜脈點滴，每日 1 次，每 2 周第 1~3 天用藥，共 4 周； VCR2mg ，每周第 1 天靜注 1 次，共 4 周； L-ASP10000 單位靜脈點滴，每日 1 次，第 19 天始連用 10 天； P1mg/kg 每日分次口服，連續(xù) 使用 4 周。 CR 率可提高至 75%~92% ， CR 增加主要歸功于惠環(huán)類藥物，但此類藥物有心臟毒性作用。當(dāng) DNR 、阿霉素、去甲氧柔紅霉素 （IDA） 、表柔比星的累積量分別達(dá) 1000mg/m 2 ， 500mg/m 2 、 300mg/m 2 和 900mg/m 2 時，心臟毒性的風(fēng)險為 1%~10% ， L-ASP 可能主要影響患者的 DFS . L-ASP 的主要不良反應(yīng)為肝功能損害、膜腺炎、凝血因子及自蛋白銳減少和過敏反應(yīng)。在 DVLP 基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷酰膠 （CTX） 或阿糖胞苷 （Ara-C ，可提高 T-ALL 的 CR 率和 DFS . CTX 所致的不良反應(yīng)為出血性膀脫炎、脫發(fā)，偶有心肌損害。常用美司鈉 （mesna） 預(yù)防 CTX 所致的出血性膀脫炎，總劑量為 CTX 的 20% ，首劑與 CTX 一起用， 4 小時和 8 小時后各重復(fù)一次。 L 3 型 ALL 過去的 CR 率為 30%~40%， 長期存活者少見，現(xiàn)采用高劑量 （HD）MTX+ 高劑量 CHOP 方案， CR 率可達(dá) 70%~80% ， DFS 為 50% .由于 b 型 ALL 腫瘤負(fù)荷大、 CNSL 發(fā)生率高，因此需在高劑量聯(lián)合化療前先用小劑量 CVP 方案預(yù)處理，以減少快燒飯輯量、遮兔或減輕腫瘤溶解綜合征；同時要加強(qiáng) CNSL 的預(yù)防和治療，可翰內(nèi)注射地塞米松、 MTX 或 （ 和 ）Arrc ，發(fā)生 CNSL 時也可聯(lián)用頭顱照射，采用 HD MTX 和 （ 或 ）HD Ara-C 靜脈用藥也有一定的效果。

　　2. 緩解后治療緩解后強(qiáng)化鞏固和維持治療十分必要。如未行異基因 HSCT ， ALL 治療的總療程一般需 3 年。為了克服耐藥并在腦脊液中達(dá)到治療性藥物濃度， HD Ara-C （1-9g/m 2 ）HD MTX（2~3g/m 2 ） 已廣為應(yīng)用，并明顯改善了治療結(jié)果。 HD MTX 的主要不良反應(yīng)為粘膜炎、肝、腎功能損害，故在治療時需要充分水化、堿化和用亞葉酸鈣 （ 甲酰四氫葉酸鈣 ） 拯救。巰嘌呤 （6-MP） 和 MTX 聯(lián)合，是普遍采用的有效維持治療方案。約 30%~40% 的成人 ALL 可生存 5 年以上，高危者 3 年生存率為 0%~20% .如不給患者做 CNSL 預(yù) 防， CNSL 的發(fā)生率可高達(dá) 33%~50% .如早期施行高劑量全身化療聯(lián)合鞘內(nèi)化療， CNSL 的發(fā)病率僅為 2% .復(fù)發(fā)指 CR 后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在 CR 后 2 年內(nèi)發(fā)生。以骨懂復(fù)發(fā)最常見，髓外復(fù)發(fā)多見于 CNS 和睪丸。單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時檢出骨髓微小殘留白血病灶 （MRD） ，患者會隨之出現(xiàn)血液學(xué)復(fù)發(fā)；因此在對患者進(jìn)行髓外局部治療的同時，需進(jìn)行全身化療。對未曾接受過照射的 CNSL 采用 HD Ara -C （ 或 HD MTX） 聯(lián)合 CNS 照射，至少半數(shù)病例有效；否則可聯(lián)合翰內(nèi)給藥。不過有先前照射史的 CNSL ，鞘內(nèi)給藥的有效率 30% .要注意此類治療的中樞神經(jīng)毒性 （ 如白質(zhì)腦病 ） 作用。對于睪丸白血病患者，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行雙側(cè)照射和全身化療。復(fù)發(fā)在首次 CR 期 18 個月后，再次誘導(dǎo)化療緩解幾率相對高。此時丐選擇原誘導(dǎo)化療方案再誘導(dǎo)，如 DVP 方案， CR 率可達(dá) 29%~69% .但若選用 HD Ara-C 聯(lián)合米托蒽醌 （NVT） 或其他藥物如氟達(dá)拉濱，效果更好。但是 ALL 一旦復(fù)發(fā)，不管采用何種化療方案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常短暫 （ 中位 2~3 個月 ） ，長期生存率 <5% . HSCT 對治愈成人 ALL 至關(guān)重要。異基因 HSCT 可使 40%~65% 的患者長期存活。主要適應(yīng)證為：①復(fù)發(fā)難治性 ALL ；②第二次緩解期 （CR 2 ）ALL ；③第一次緩解期 （CR l ） 高危 ALL ：指伴有染色體畸變?nèi)?t （9 ； 22） 、 t （4 ； 11） 、 +8 、 WBC>30 × 10 9 /L 的前 B-ALL 和 >100 × 10 9 /L 的 T-ALL ；達(dá) CR 時期 >4~6 周；誘導(dǎo) CR 后白血病殘留仍較多，在鞏固維持期持續(xù)存在或仍不斷增加的患者。

　　3. 白血病的緩解標(biāo)準(zhǔn)是：

　?。?）完全緩解（CR）

　?、倥R床無貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)；②血象血紅蛋白＞90g/L，白細(xì)胞正常或減低，分類無幼稚細(xì)胞，血小板＞100×109/L；③骨髓象原始細(xì)胞加早幼階段細(xì)胞（或幼稚細(xì)胞）＜5％，紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常。

　?。?）部分緩解臨床、血象及骨髓象3項中有1或2項未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞＜20％。

　?。?）未緩解臨床、血象及骨髓象三項均未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原始細(xì)胞加早幼細(xì)胞＞20％，其中包括無效者。

　　預(yù)后

　　自然病程較短，若不治療，一般多在6個月內(nèi)死亡，平均病程約3個月。自從應(yīng)用聯(lián)合化療以來，預(yù)后有了明顯改善。緩解率可達(dá)95％以上，目前發(fā)達(dá)國家如德國BFM協(xié)作組的五年無病生存率已達(dá)到80％，國內(nèi)的五年無病存活率也達(dá)到74％以上。因此ALL已成為一種可治愈的惡性腫瘤。

　　預(yù)后與臨床分型的評分關(guān)系密切。一般認(rèn)為高?；純狠^標(biāo)危患兒預(yù)后差。此外，化療后達(dá)到完全緩解的時間與預(yù)后關(guān)系密切。誘導(dǎo)治療后，周圍血幼稚細(xì)胞在5天內(nèi)減少一半，骨髓于2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，4周內(nèi)達(dá)到完全緩解者，則預(yù)后較好。