概述

　　輸尿管為一細(xì)長而有肌肉粘膜構(gòu)成的管形器官，位于腹膜后間隙，周圍的保護(hù)良好并有相當(dāng)?shù)幕顒臃秶?。因此，由外界暴力（除貫通傷外）所致成的輸尿管損傷殊為少見；但在輸尿管內(nèi)進(jìn)行檢查操作和廣泛性盆腔手術(shù)時(shí)常引起輸尿管損傷。輸尿管損傷的發(fā)病率甚難確定，實(shí)際上超過一般統(tǒng)計(jì)數(shù)字。輸尿管受外界暴力損傷時(shí)，其癥狀幾乎全被伴發(fā)的其它內(nèi)臟損傷所隱蔽，故多在手術(shù)探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。盆腔手術(shù)和應(yīng)用經(jīng)輸尿管器械所致的輸尿管損傷，在若干病例中，因癥狀不明顯而診斷未能確定。隨著腔內(nèi)泌尿外科的開展，器械操作所致的輸尿管損傷的發(fā)病數(shù)有所上升。

　　病因
    一、開放性手術(shù)損傷多見于腹部或盆腔內(nèi)進(jìn)行較廣泛的手術(shù)時(shí)，如子宮切除、直腸癌根治性切除術(shù)時(shí)。損傷可為結(jié)扎、鉗夾、切開、切斷、部分截除或損害輸尿管血供而致管壁壞死。術(shù)時(shí)不一定被發(fā)現(xiàn)。直到術(shù)后出現(xiàn)漏尿或無尿（雙側(cè)損傷）時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)損傷多見于下段輸尿管，因此部位解剖較復(fù)雜，手術(shù)野較深，不易辨清輸尿管位置。

　　二、腔內(nèi)器械損傷見于輸尿管逆行插管、輸尿管腎盂鏡或腔內(nèi)泌尿外科操作時(shí)穿破輸尿管壁，經(jīng)輸尿管插管套石時(shí)套石籃嵌頓或輸尿管撕脫。有過結(jié)石、創(chuàng)傷或感染性炎癥的輸尿管，因壁層潰瘍或組織脆弱較易遭受損傷。正常輸尿管輕度損傷時(shí)大多不產(chǎn)生永久性的損害，僅在嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)可致輸尿管狹窄。

　　三、放射性損傷如宮頸癌、前列腺癌等放療后影響輸尿管，輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺或纖維疤痕組織形成，引起輸尿管梗阻。

　　四、外傷性損傷多見于戰(zhàn)時(shí)，輸尿管損傷時(shí)常伴有其它內(nèi)臟的損傷或貫通傷。部分傷員流血過多，嚴(yán)重休克，因未能及時(shí)搶救而死亡。在被送到醫(yī)院進(jìn)行搶救治療的病例中，輸尿管損傷常在手術(shù)探查時(shí)或出現(xiàn)尿外滲、尿瘺時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。

　　病理改變依據(jù)損傷的類型、處理時(shí)間不同，可分為挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管輕微的挫傷均能自愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。輸尿管損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發(fā)生膿毒癥。輸尿管被結(jié)扎或切斷，近端被結(jié)扎，可導(dǎo)致該側(cè)腎積水，若不及早解除梗阻，會造成腎萎縮。雙側(cè)均被結(jié)扎，則發(fā)生無尿。輸尿管被鉗夾、外膜廣泛剝離或被縫在陰道殘端時(shí)，則可發(fā)生缺血性壞死。一般在1-2周為形成尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄者可導(dǎo)致腎積水。

　　臨床表現(xiàn)

　　輸尿管損傷的癥狀極不一致。如有其它重要臟器同時(shí)受傷，患者常因休克、腹膜炎等癥狀而使輸尿管損傷癥狀不易被早期發(fā)現(xiàn)。輸尿管損傷后常見的癥狀有：

　?。ㄒ唬┭虺Ｒ娪谄餍祿p傷輸尿管粘膜，僅有血尿和局部疼痛。一般可迅速緩解和消失。輸尿管完全斷離者，不一定有血尿。損傷后血尿有無或輕重，與輸尿管損傷程度并不一致。

　?。ǘ┠蛲鉂B可以發(fā)生于損傷一開始，也可于4～5天后因血供障礙（嵌夾、縫扎或外膜剝離后缺血）使輸尿管壁壞死而發(fā)生遲發(fā)性尿外滲。尿液由輸尿管損傷處外滲到后腹膜間隙，引起局部腫脹和疼痛，腹脹、患側(cè)肌肉痙攣和明顯壓痛。如腹膜破裂，則尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激癥狀。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱。

　　（三）尿瘺如同時(shí)有腹壁創(chuàng)口或與陰道、腸道創(chuàng)口相通，可發(fā)生尿瘺。

　?。ㄋ模┕Ｗ璋Y狀結(jié)扎輸尿管可引起患側(cè)腰區(qū)脹痛、叩擊痛，體檢時(shí)可捫及腫大腎臟。如無繼發(fā)感染，結(jié)扎一側(cè)輸尿管不一定有嚴(yán)重癥狀而被忽視。但病人常因之損失了一個(gè)腎臟。孤立腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)扎后可發(fā)生無尿。故凡盆腔或腹部手術(shù)后12小時(shí)仍無尿者，均應(yīng)警惕輸尿管損傷之可能。

　　（五）放療引起的輸尿管疤痕狹窄，手術(shù)治療較困難。必要時(shí)應(yīng)盡早尿流改道。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、術(shù)中或術(shù)后懷疑輸尿管損傷時(shí)，可作膀胱鏡檢查，并作靛胭脂靜脈注射時(shí)，可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)輸尿管口無藍(lán)色尿液噴出，輸尿管插管至損傷部位受阻。

　　二、B超可發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻所致的腎積水。排泄性尿路造影和CT可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏和梗阻。放射性核素腎縣像可顯示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。逆行腎盂造影顯示梗阻或造影劑外溢。

　　診斷和鑒別診斷

　　腹部手術(shù)尤其是后腹膜和盆腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)時(shí)時(shí)警惕有輸尿管損傷之可能。手術(shù)時(shí)縫扎、切斷管狀組織時(shí)當(dāng)應(yīng)考慮有輸尿管可能。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口內(nèi)不斷有血水樣液體積聚時(shí)由靜脈注射靛胭脂，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無藍(lán)色液體積聚，由此可以早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。外傷或術(shù)后常因尿外滲、無尿等情況時(shí)才考慮到此診斷。但需與腎、膀胱損傷相鑒別。腎圖?？娠@示結(jié)扎側(cè)上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行輸尿管造影?？梢悦鞔_診斷。

　　治療

　　輸尿管受損傷時(shí)應(yīng)盡早修復(fù)，保證通暢，保護(hù)腎臟功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免繼發(fā)感染。而輕度輸尿管粘膜損傷，可應(yīng)用止血藥、抗菌藥物治療，并密切觀察癥狀變化。小的穿孔如能插入并保留合適的輸尿管內(nèi)支架管可望自行愈合。 上段輸尿管損傷可經(jīng)腰切口探查，中下段輸尿管損傷可經(jīng)傷側(cè)下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查時(shí)應(yīng)注意中、下段輸尿管常與腹膜一起被推向前方，使尋找發(fā)生困難。

　　（一）輸尿管外傷輸尿管外傷時(shí)如伴有其它臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，病情危重，應(yīng)首先搶救病人生命。外滲尿液可徹底引流，可以行傷側(cè)腎造瘺，以待二期修復(fù)輸尿管損傷。按具體情況進(jìn)行處理：

　　1、輸尿管穿孔宜從輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架引流管（F6），其近端插進(jìn)腎盂，遠(yuǎn)端進(jìn)入膀胱，留置7-10天后，經(jīng)膀胱鏡拔除。

　　2、鉗夾傷或結(jié)扎如有鉗夾、誤扎時(shí)應(yīng)拆除縫線，并留置輸尿管內(nèi)支架管引流尿液。但如估計(jì)輸尿管血供已受損，以后有狹窄可能時(shí)應(yīng)切除損傷段輸尿管后重吻合。為保證手術(shù)的成功，無生機(jī)的損傷輸尿管應(yīng)徹底切除。但吻合口必須無張力。吻合口必須對合好并用可吸收縫線間斷縫合。下段輸尿管近膀胱處損傷可用粘膜下隧道法或乳頭法等抗逆流方法與膀胱重吻合。如輸尿管缺損段較長，吻合有困難時(shí)可游離傷側(cè)膀胱，用膀胱腰大肌懸吊術(shù)減少張力或利用管狀膀胱瓣輸尿管成形術(shù)可代替缺損的下輸尿管達(dá)盆腔邊緣。游離傷側(cè)腎臟，牽引其向下，也可達(dá)到一定減張的效果。長段輸尿管缺損時(shí)，可考慮自體腎移植到髂窩。如無明顯感染，一般不需保留支架，如需保留支架時(shí)最好能放置雙丁形內(nèi)支架管。在導(dǎo)管的膀胱內(nèi)一端縫扎一絲線，在病人排尿時(shí)，該縫線隨尿流可沖出尿道。2周后牽拉絲線，拔除導(dǎo)管。如絲線不能沖出尿道外口，可經(jīng)膀胱鏡用異物鉗取出。如輸尿管與膀胱作吻合，則應(yīng)保留導(dǎo)尿管至少1周。手術(shù)野必須徹底引流，以硅膠負(fù)壓球引流最宜3、如在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷或結(jié)扎，原則上應(yīng)爭取盡早手術(shù)。術(shù)后病人常無再次手術(shù)的條件而漏尿又常發(fā)生在術(shù)后10天左右，此時(shí)創(chuàng)面水腫，充血脆弱，修復(fù)的失敗機(jī)會較大。故無手術(shù)修復(fù)條件者可先作腎造瘺，以后再二期修復(fù)。有報(bào)告結(jié)扎輸尿管后40～50天，手術(shù)解除梗阻仍使傷腎功能恢復(fù)的病例，故即使發(fā)現(xiàn)較晚，仍應(yīng)積極拯救傷腎功能。為預(yù)防手術(shù)中誤傷輸尿管，可于術(shù)前經(jīng)膀胱留置輸尿管導(dǎo)管，作為手術(shù)時(shí)的標(biāo)志
    （二）逆行插管引起的輸尿管損傷一般不太嚴(yán)重，可以保守治療。但如發(fā)生尿外滲、感染或裂口較大者仍應(yīng)盡早手術(shù)。在施行套石時(shí)不應(yīng)使用暴力，如套石籃套住結(jié)石嵌頓，無法拉出時(shí)，可立即手術(shù)切開取石。暴力牽拉可引起輸尿管斷裂和剝脫，使修復(fù)發(fā)生困難。

　?。ㄈ┩砥诓l(fā)癥治療1、輸尿管狹窄可試行輸尿管插管、擴(kuò)張、留置雙J形輸尿管支架引流管（F6），依不同情況決定引流時(shí)間長短。狹窄嚴(yán)重或留置管不成功，應(yīng)視具體情況決定手術(shù)，進(jìn)行輸尿管周圍粘連松解術(shù)或狹窄段切除術(shù)。

　　2、尿瘺輸尿管皮膚瘺或是輸尿管陰道瘺發(fā)生在3個(gè)月以后，傷口水腫、尿外滲及感染所致的炎性反應(yīng)消退，病人全身情況允許，應(yīng)進(jìn)行輸尿管修復(fù)術(shù)，一般應(yīng)找出輸尿管近端，游離后與膀胱或膀胱壁瓣吻合。

　　3、對輸尿管損傷所致的完全性梗阻暫時(shí)不能解除者，可先行腎造瘺術(shù)，1-2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)。

　　4、對損傷性輸尿管狹窄所引起的嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對側(cè)腎正常，可行腎切除術(shù)。