疾病概述

　　原發(fā)性高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為特征的臨床綜合征。長(zhǎng)期高血壓可影響心、腦、腎等器官的功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭，它是最常見的心血管疾病。我國(guó)發(fā)病人數(shù)1億多。

　　癥狀體征

　　1、一般表現(xiàn)

　　原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，可以多年自覺良好而偶于體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但并不一定與血壓水平相關(guān)，且常在患者得知患有高血壓后才注意到。體檢時(shí)可聽到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音。沉淀持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。

　　高血壓病初期只是在精神緊張、情緒波動(dòng)后血壓暫時(shí)升高，隨后可恢復(fù)正常，以后血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但一天之內(nèi)白晝與夜間血壓仍有明顯的差異。

　　高血壓病后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。

　　2、并發(fā)癥

　　血壓持久升高可有心、腦、腎、血管等打靶器官損害。

　?。?）心

　　左心室長(zhǎng)期面向高壓工作可致左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展并使心肌氧耗量增加，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。

　?。?）腦

　　長(zhǎng)期高血壓可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓季度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。

　?。?）腎

　　長(zhǎng)期持久血壓升高可致進(jìn)行性腎炎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害，但腎衰竭并不常見。

　?。?）血管

　　除心、腦、腎、血管病變外，嚴(yán)重高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂，?？芍旅?。

　　疾病病因

　　原發(fā)性高血壓的病因尚未闡明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。

　　1、血壓的調(diào)節(jié)

　　影響因素眾多，主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。

　　平均動(dòng)脈血壓（BP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR）

　　心排血量隨體液容量的增加、心率的增快及心肌收縮力的增強(qiáng)而增加；總外周阻力則與以下因素有關(guān)：①阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增后，使外周阻力持續(xù)增高。②血管壁順應(yīng)性（尤其是主動(dòng)脈）降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。③血管的舒、縮狀態(tài)。如交感神經(jīng)α受體激動(dòng)、血管緊張素、內(nèi)皮素－1等物質(zhì)使血管收縮，阻力升高；一氧化氮、前列環(huán)素、環(huán)激肽、心鈉素等物質(zhì)的作用使血管擴(kuò)張，阻力降低。此外，血液粘稠度也使阻力增加。

　　血壓的急調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)則主要通過腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成。如上述調(diào)節(jié)機(jī)制失去平衡即導(dǎo)致高血壓。

　　2、遺傳學(xué)說

　　原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向，提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常。雙親均有高血壓的正常血壓子女，以后發(fā)生高血壓的比例增高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也篩選出遺傳性高血壓大鼠株－自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）。但是至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓調(diào)節(jié)基因組合，也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志。

　　3、腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）

　　腎小球入球動(dòng)脈的求旁細(xì)胞可分泌腎素，后者可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素I，然后經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用轉(zhuǎn)變?yōu)樵鹿芫o張素II（AT II）。AT II可通過其效應(yīng)受體使小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加；此外，AT II還可通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。以上作用均可使血壓升高，是參與高血壓發(fā)病并使之維持。然而，在高血壓患者中，血漿腎素水平測(cè)定顯示增高的僅為少數(shù)。近年來發(fā)現(xiàn)，很多組織，例如血管壁、心臟、中樞神經(jīng)、腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRNA表達(dá)，并有AT II受體存在。因此，組織中RAS自成系統(tǒng)，在高血壓形成中可能具有更大作用。

　　引起SAS激活的主要因素有：腎灌注減低，腎小關(guān)內(nèi)液鈉濃度減少，血容量降低，低鉀血癥，利尿劑及精神緊張，寒冷、直立運(yùn)動(dòng)等。

　　4、鈉與高血壓

　　流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切有關(guān)，高鈉生如可使血壓升高，而低鈉飲食可降低血壓。但是，改變鈉鹽攝入并不能影響所有患者的血壓水平。高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高常德有關(guān)遺傳因素參與，即高鈉鹽攝入僅對(duì)那些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的患者，才有致高血壓的作用。其次，正常腎臟通過利鈉自然維持血管內(nèi)容量和調(diào)節(jié)血壓，某些患者腎臟利鈉作用被干擾，需要有較高的灌注壓才能產(chǎn)生同等的利鈉效應(yīng)，因此，使血壓維持在高水平上。此外，某些影響鈉排出的因子，例如心鈉素等也可能參與高血壓的形成。

　　鈉引起高血壓的機(jī)制尚不清楚，鈉潴留使細(xì)胞外液容量增加，因此心排血量增加；血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉水平增高又可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，并使血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，因此外周血管阻力升高，這些均促進(jìn)高血壓的形成。

　　5、精神神經(jīng)學(xué)說

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，條件反射法可形成狗的神經(jīng)精神源性高血壓。人在長(zhǎng)期精神緊張、壓力、焦慮或長(zhǎng)期環(huán)境噪音、視覺刺激下也可引起高血壓，這可能與大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)，以致交感神經(jīng)系統(tǒng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類介質(zhì)的釋放使小動(dòng)脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān)，而交感神經(jīng)的興奮其可促使腎素釋放增多，這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)維持。交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)是高血壓發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)。

　　6、血管內(nèi)皮功能異常

　　血管內(nèi)皮通過代謝、生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)而在血液循環(huán)，心血管功能的調(diào)節(jié)中起著極為重要的作用。內(nèi)皮細(xì)胞生成血管舒張及收縮物質(zhì)，前者包括前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF，Nitric Oxide，ON）等；后者包括內(nèi)皮素（ET－1）、血管收縮因子（EDCF無）、血管緊張素II等。

　　高血壓時(shí)，NO生成減少，而ET－1增加，血管平滑肌細(xì)胞對(duì)舒張因子的反應(yīng)減弱而對(duì)收縮因子反應(yīng)增強(qiáng)。

　　7、胰島素抵抗

　　據(jù)觀察，大多數(shù)高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物自發(fā)性高血壓大鼠中也有類似現(xiàn)象。胰島素抵抗在高血壓發(fā)病機(jī)制中的具體意義尚不清楚，但胰島素的以下作用可能與血壓升高有關(guān)：①使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加。②增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)。③使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加。④刺激血管壁增生肥厚。

　　8、其他

　　流行病學(xué)調(diào)查提示，以下激素也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān)：肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。