概述

　　肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是不明原因的以心機非對稱性肥厚、左心室血液充盈受阻、心室腔變小、舒張期順應性下降為特征的心肌病。根據(jù)左心室流出道有無梗阻可分為梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病，不對稱性室間隔肥厚致主動脈瓣下狹窄者稱特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄。本病常為青年猝死的原因，人群發(fā)病率0.02%~0.2%，好發(fā)年齡30~40歲，男比女多，但女性發(fā)病年齡更年輕。

　　病因和發(fā)病機制病因未明。目前認為遺傳因素是主要病因，其依據(jù)是本病有明顯的家族性發(fā)病傾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生時即有本病，本病患者中可見到HLA抗原的遺傳基因型。家族性病例以常染色體顯性遺傳形式傳遞，發(fā)病的型式可是無癥狀的心肌不對稱性肥厚，也可有典型的梗阻癥狀。

　　遺傳缺陷引起發(fā)病的機制有以下設想：①兒茶酚胺與交感神經(jīng)系統(tǒng)異常，其證據(jù)為本病易伴發(fā)神經(jīng)嵴組織疾病、甲亢或胰島素分泌過多、高血壓，用β受體阻滯劑有效。②胎兒期室間隔不成比例的增厚與心肌纖維排列不齊，在出生后未正常退縮。③房室傳導過速導致室間隔與左室游離壁不同步激動和收縮。④原發(fā)性膠原異常引起異常的心臟纖維支架，使心肌纖維排列紊亂。⑤心肌蛋白合成異常。⑥小冠狀動脈異常，引起缺血，纖維化和代償性心肌老前輩。⑦室間隔在橫面向左凸而在心尖心底軸向左凸（正常時均向左凹），收縮時不等長，引起心肌纖維排列紊亂和局部肥厚。至于無家族或遺傳證據(jù)的散發(fā)型病例，其發(fā)病機理尚不清楚。

　　病理改變1、大體解剖左心室最常受累，心肌重量增加，心肌肥厚可發(fā)生于左室的任何部位，心肌組織局部性非對稱性肥厚，心室腔變小，整個心室肥厚較少見，室間隔肥厚較多，占50%以上，室間隔心肌肥厚，間隔中部或下部肥厚，厚者可達3cm，顯著肥厚的室間隔引起左室流出道梗阻。其次易受累部位為左室心尖部（非對稱性心尖肥厚型心肌病）、心室游離壁、乳頭肌（常為單個）、心房。部分病例在病程的中晚期出現(xiàn)左室擴張，稱為肥厚心肌病擴張期。

　　2、組織學特點顯微鏡下見心肌細胞排列紊亂，細胞核巨大，細胞分支多，線粒體增多，心肌細胞極度肥大，細胞內糖原含量增多，此外，纖維化增多，“瘢痕樣”組織，結締組織與異常的細胞間基質增多。肥厚心肌的冠狀動脈管壁增厚，管腔減小。

　　病理生理1.左室流出道梗阻在收縮期，肥厚的心肌使心室流出道狹窄。在非梗阻型，此種影響尚不明顯，在梗阻型則比較突出。心室收縮時，肥厚的室間隔肌凸入心室腔，在左心室，使處于流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狹窄與二尖瓣關閉不全，此作用在收縮中、后期較明顯。左心室噴血早期，流出道梗阻輕，噴出約30%心搏量，其余70%在梗阻明顯時噴出，因此，頸動脈波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切跡，然后緩慢下降。流出道梗阻在收縮期造成左心室腔與流出道之間壓力差，流出道與主動脈間無壓力差。有些患者在靜息時流出道梗阻不明顯，運動后變?yōu)槊黠@。

　　2.舒張功能異常肥厚的心肌順應性減低，擴張能力差，使心室舒張期充盈發(fā)生障礙，舒張末期壓可以升高。舒張期心腔僵硬度增高，左室擴張度減低，由此心搏量減少，充盈增高且壓迫心室壁內冠狀動脈?？焖俪溆谘娱L，充盈速率與充盈量均減小。

　　3.心肌缺血由于心肌需氧超過冠狀動脈血供，室壁內冠狀動脈狹窄，舒張期過長，心室壁內張力增高等引起。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀：

　　①呼吸困難，多在勞累后出現(xiàn)，勞力性呼吸困難，嚴重呈端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難。是由于左心室順應性減低，舒張末期壓升高，繼而肺靜脈壓升高，肺瘀血之故。與室間隔肥厚伴存的二尖瓣關閉不全可加重肺瘀血。

　?、谛那皡^(qū)痛，多在勞累后出現(xiàn)，似心絞痛，但可不典型，胸痛持續(xù)時間較長，用硝酸甘油含化不但無效且可加重。是由于肥厚的心肌需氧增加而冠狀動脈供血相對不足所致。

　　③乏力、頭暈與昏厥，多在活動時發(fā)生，是由于心率加快，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，使原已舒張期充盈欠佳的左心室舒張期進一步縮短，加重充盈不足，心排血量減低?；顒踊蚯榫w激動時由于交感神經(jīng)作用使肥厚的心肌收縮加強，加重流出道梗阻，心排血量驟減而引起癥狀。

　　④心悸，患者感覺心臟跳動強烈，尤其左側臥位更明顯，可能由于心律失常或心功能改變所致。

　　⑤心力衰竭，多見于晚期患者，由于心肌順應性減低，心室舒張末期壓顯著增高，繼而心房壓升高，且常合并心房顫動。晚期患者心肌纖維化廣泛，心室收縮功能也減弱，易發(fā)生心力衰竭與猝死。

　　體征：

　?、傩臐嵋艚缦蜃髷U大。心尖搏動向左下移位，有抬舉性沖動。或有心尖雙搏動，此是心房向順應性降低的心室排血時產生的搏動在心尖搏動之前被觸及?？陕劶暗谌暗谒男囊?。

　　②胸骨左緣第3、4肋間或心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖而不向心底傳播，可伴有收縮期震顫，見于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收縮力或減輕心臟負荷的措施如給洋地黃類、異丙腎上腺素（2μg/min）、亞硝酸異戊酯、硝酸甘油、作Valsalva動作、體力勞動后或過早搏動后均可使雜音增強；凡減弱心肌收縮力或增加心臟負荷的措施如給血管收縮藥，β受體阻滯劑，下蹲，緊握掌時均可使雜音減弱。約半數(shù)患者同時可聽到二尖瓣關閉不全的收縮期反流性的雜音。

　　③第二音可呈反常分裂，是由于左心室噴血受阻，主動脈瓣延遲關閉所致。第三音常見于伴有二尖瓣關閉不全的患者。

　　實驗室及其他檢查

　　（一）X線檢查：

　　心臟大小正?；蛟龃螅呐K大小與心臟及左心室流出道之間的壓力階差呈正比，壓力階差越大，心臟亦越大。心臟左心室肥厚為主，主動脈不增寬，肺動脈段多無明顯突出，肺淤血大多較輕，常見二尖瓣鈣化。

　　（二）心電圖：

　?、賁T-T改變見于80%以上患者，大多數(shù)冠狀動脈正常，少數(shù)以心尖區(qū)局限性心肌肥厚的患者由于冠狀動脈異常而有巨大倒置的T波。②左心室肥大征象見于60%患者，其存在與心肌肥大的程度與部位有關。③異常Q波的存在。V6、V5、aVL、Ⅰ導聯(lián)上有深而不寬的Q波，反映不對稱性室間隔肥厚，不須誤認為心肌梗塞。有時在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導聯(lián)上也可有Q波，其發(fā)生可能與左室肥厚后心內膜下與室壁內心肌中沖動不規(guī)則和延遲傳導所致。④左心房波形異常，可能見于1/4患者。⑤部分患者合并預激綜合征。

　?。ㄈ┏曅膭訄D：

　　是一項重要的非侵入性診斷方法。主要表現(xiàn)有①室間隔異常增厚，舒張期末的室間隔厚度＞18mm.②室間隔運動幅度明顯降低，一般≤5mm.③室間隔厚度／左室后壁厚度比值可達1.5-2.5：1，一般認為比值＞1.5：1已有診斷意義。④左心室收縮末內徑比正常人小。⑤收縮起始時間室隔與二尖瓣前葉的距離常明顯縮小。⑥二尖瓣收縮期前向運動，向室間隔靠近，在第二心音之前終止。⑦主動脈收縮中期關閉。以上7項應綜合分析，方能得出正確結論，應注意高血壓病，甲狀腺機能低下，均可引起類似表現(xiàn)。

　　（四）心導管檢查及心血管造影：

　　心導管檢查，左心室與左心室流出道之間出現(xiàn)壓力階差，左心室舒張末期壓力增高，壓力階差與左心室流出道梗阻程度呈正相關。心血管造影，室間隔肌肉肥厚明顯時，可見心室腔呈狹長裂縫樣改變，對診斷有意義。

　?。ㄎ澹┬膬饶ば募』顧z心肌細胞畸形肥大，排列紊亂。

　　診斷有典型的肥厚型心肌病的癥狀和體征，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)室壁有局限性肥厚、肥厚室間隔厚度＞18mm、室間隔厚度／左室后壁厚度＞1.5：1，可確立；臨床診斷。對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者，如患者年齡較輕、診斷冠心病依據(jù)不充分又不能用其他心臟病來解釋，則應考慮本病的可能。超聲心動圖和心導管檢查作出診斷。如有陽性家族史（猝死、心臟增大）更有助于診斷。

　　鑒別診斷（一）心室間隔缺損收縮期雜音部位相近，但為全收縮期，非噴射性，不易變化，向胸骨右側方向傳導，X線檢查肺循環(huán)血量增多，心電圖無病理性Q波，超聲心動圖示心室間隔缺損特征，無心室局部肥厚表現(xiàn)。心導管檢查可進一步確診。

　?。ǘ┲鲃用}瓣狹窄收縮期雜音性質相似，但雜音以胸骨右緣第2肋間最響亮，并常有主動脈瓣區(qū)收縮期噴射音，第二音減弱，還可能有舒張早期雜音。X線示升主動脈擴張，主動脈瓣鈣化影。生理動作或藥物作用對雜音影響不大。左心導管檢查顯示收縮期壓力差存在于主動脈瓣前后。心電圖無病理性Q波，超聲心動圖表現(xiàn)主動脈瓣狹窄，左心室對稱性向心性肥厚。

　?。ㄈ?a href="http://bhshhw.cn/jibing/guanxinbing/" target="_blank" title="冠心病" class="hotLink">冠心病心絞痛多在中年以后發(fā)病，有冠心病的危險因素，典型的勞力性胸痛或胸悶，舌下含用硝酸甘油可緩解。心電圖上ST-T改變與異常Q波為二者共有，但冠心病無特征性雜音，主動脈多增寬或有鈣化，高血壓及高血脂多；超聲心動圖上室間隔不增厚，但可能有節(jié)段性室壁運動異常。

　　治療

　　治療原則延緩心肌繼續(xù)肥厚，改善左心室的順應性，減輕左室流出道梗阻，控制心律失常，防治心力衰竭和猝死。

　　1、一般治療避免劇烈體力活動和情緒激動及屏氣，根據(jù)病情適當鍛煉。避免用洋地黃和硝酸酯類藥物。

　　2、藥物治療①β受體阻滯劑使心肌收縮減弱，減輕流出道梗阻，減少心肌氧耗，增加舒張期心室擴張，且能減慢心率，增加心搏出量。普萘洛爾應用最早，開始每次10mg，3～4次/d，逐步增大劑量，以求改善癥狀而心率血壓不過低，最多可達200mg/d左右。但近來發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑治療不能減少心律失常和猝死，也不改變預后。

　?、阝}拮抗劑既有負性肌力作用以減弱心肌收縮，又改善心肌順應性而有利于舒張功能。維拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使癥狀長期緩解，對血壓過低、竇房功能或房室傳導障礙者慎用。地爾硫卓治療亦有效，用量為30～60mg，3次/d.β受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用可以減少副作用而提高療效。

　?、劭?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常藥用于控制快速室性心律失常與心房顫動，以胺碘酮為較常用。藥物治療無效時考慮電擊。④對晚期已有心室收縮功能損害而出現(xiàn)充血性心力衰竭者，首選血管緊張素轉化酶抑制劑，其次選擇適量利尿劑、強心劑。

　　3、 外科手術治療壓力階差＞60mmHg，藥物治療無效者，可手術治療?？尚蟹屎窦∪馇谐g。合并嚴重二尖瓣關閉不全者，可做二尖瓣置換術。

　　預后

　　該病自然病程差異很大，預后不定，臨床癥狀出現(xiàn)越早，預后越差。一般成人病例10年存活率80%，小兒病例為50%.猝死與心力衰竭為主要的死亡原因。猝死多見于成人，其出現(xiàn)和體力活動有關，與有無癥狀或有否梗阻有關，心室壁肌厚程度高，有猝死家族史，有持續(xù)性室性心動過速者為猝死的危險因子，猝死的可能機制包括快速室性心律失常，竇房結病變與心傳導障礙，心肌缺血，舒張功能障礙，低血壓，以前二者最重要。小兒則多是心力衰竭，其次為猝死。心房顫動的發(fā)生可以促進心力衰竭。少數(shù)患者有感染性心內膜炎或栓塞等并發(fā)癥。