概述
    系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis，LN）。LN是SLE的重要臨床組成部分。SLE患者約35％～90％有腎臟累及的臨床表現(xiàn)，如蛋白尿、紅白細(xì)胞尿，管型尿及腎小管和小球?yàn)V過功能的變化。腎臟病理檢查發(fā)現(xiàn)：90％患者在光鏡下可出現(xiàn)異常；采用免疫熒光或電鏡等復(fù)雜技術(shù)，幾乎所有SLE患者均有不同程度的腎臟累及。腎臟損害的嚴(yán)重程度與SLE的預(yù)后密切相關(guān)。在我國(guó)發(fā)生率也較高，在女性繼發(fā)性腎小球疾病中占較重要地位。

　　【病因】
    病因和發(fā)病機(jī)理尚未明確闡明，為多因素所致。包括：遺傳、病毒感染、陽光或紫外線的照射、某些藥物的誘發(fā)及雌激素的影響等。腎臟病變?yōu)榈湫偷淖陨砻庖邚?fù)合物性腎炎?；颊唧w內(nèi)免疫異常如：T淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)等復(fù)雜的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)；B淋巴細(xì)胞的自身過度活躍，導(dǎo)致患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的自身抗體。這些抗體包括抗核內(nèi)、胞漿內(nèi)及細(xì)胞抗體：①核內(nèi)：抗單、雙鏈DNA、抗sm、抗RNP、抗核蛋白等；②胞漿內(nèi)：抗La、Ro等；③細(xì)胞：抗淋巴細(xì)胞、抗血小板、抗內(nèi)皮細(xì)胞等；④以及細(xì)胞外基質(zhì)的某些成分蛋白如基底膜上的IV型膠原等。其中DNA-抗DNA抗體是引起腎臟損害的主要免疫復(fù)合物之一。除與DNA結(jié)合外，抗DNA抗體尚能與某些其他抗原成分起交叉反應(yīng)。

　　引起腎臟損害的途徑有：

　?、僖匝h(huán)免疫復(fù)合物的形式漸沉積于腎臟，該過程受到循環(huán)免疫復(fù)合物大小、電荷性、親和性及腎小球系膜對(duì)其清除能力，局部的血流動(dòng)力學(xué)等影響。該形式主要導(dǎo)致系膜增殖及毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖型病理改變。

　　②核抗原或其他抗原預(yù)先在腎小球上皮下結(jié)合，形成所謂種植抗原，再與相應(yīng)循環(huán)中抗體相結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。

　?、垩h(huán)抗體和腎小球、腎小管或血管壁基底膜內(nèi)源性抗原相結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物。一旦免疫復(fù)合物沉積于腎組織內(nèi)即激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起一系列的免疫損傷反應(yīng)：血管內(nèi)凝血因子的激活，毛細(xì)血管通透性增加，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，局部組織細(xì)胞的壞死，蛋白溶解或裂解酶的大量釋放，以及一系列調(diào)節(jié)腎小球細(xì)胞增殖、基質(zhì)增生的細(xì)胞因子的釋放等等，從而產(chǎn)生腎臟的各種病理變化。在此過程中，血小板及血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能異常等均參與病變過程。除體液免疫外，T細(xì)胞免疫功能異常，如T抑制／T輔助比值異常等也參與免疫發(fā)病機(jī)理。

　　【病理改變】
    狼瘡性腎炎的組織病理特點(diǎn)為病變廣泛性和多樣性，表現(xiàn)在腎小球、小管、間質(zhì)及血管多部位的不同程度的多種病變?；A(chǔ)病變是免疫球蛋白及補(bǔ)體成分在腎臟系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁的積聚或沉積。典型變化為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，纖維蛋白樣壞死，線圈樣損害或白金耳樣改變等。腎臟的血管病變類似于惡性高血壓，特別是小動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，表現(xiàn)為腔內(nèi)血漿蛋白積聚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹或破壞，管腔狹窄，甚至管腔內(nèi)出現(xiàn)纖維系、免疫球蛋白、補(bǔ)體可積聚栓塞而閉塞。小管間質(zhì)的變化常見，間質(zhì)內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)多見，呈局灶性或彌漫性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落、小管萎縮或擴(kuò)張，小管基底膜增厚，免疫熒光示免疫球蛋白及補(bǔ)體成分在小管基底膜、血管壁及間質(zhì)等處積聚，間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。后者與患者腎功能的預(yù)后密切相關(guān)。

　　電鏡下可見許多大小不等電子致密物在系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下、基底膜內(nèi)、小管基底膜、血管壁等處沉積；小球內(nèi)皮細(xì)胞胞漿內(nèi)可見到大量的管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（約250nm，成簇的微管結(jié)構(gòu)），可能是胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對(duì)病毒感染的反應(yīng)。此外，在沉著物中還可出現(xiàn)透明的平行排列的結(jié)晶體，呈指紋狀結(jié)構(gòu)，可能為結(jié)晶脂蛋白，上述變化有重要的診斷意義。

　　盡管LN的臨床表現(xiàn)與病理變化之間的聯(lián)系呈現(xiàn)多樣性。其病理分類對(duì)臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)、病程隨訪以及預(yù)防判斷均有重要意義。病理分類主要根據(jù)光鏡、電鏡及免疫熒光下腎小球的累及程度，盡管除小球外，LN尚可累及血管及小管間質(zhì)。按WHO的改良標(biāo)準(zhǔn)，LN的病理分為六型，該標(biāo)準(zhǔn)目前為全世界所接受。

　　I型：正常腎小球型，光鏡檢查大致正常，免疫熒光陰性，電鏡下正常或偶見少量電子致密物沉著于系膜區(qū)。

　　Ⅱ型：光鏡下無結(jié)構(gòu)異常，無細(xì)胞增殖的為Ⅱa；伴有系膜細(xì)胞增殖的為Ⅱb.系膜基質(zhì)增厚，內(nèi)皮細(xì)胞大致無改變，毛細(xì)血管腔無狹窄。免疫熒光示系膜區(qū)有免疫球蛋白（主要為IgG，也可為IgM及IgA）及補(bǔ)體成分的顆粒樣沉積，偶可見線型沉積。電鏡下，可見較小顆粒樣電子致密物在系膜區(qū)沉積。小管間質(zhì)及血管的改變不嚴(yán)重。

　?、笮停壕衷罴肮?jié)段增殖型。在Ⅱ型病變基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管袢的累及，但不超過總的腎小球的50％。病變可呈局灶，節(jié)段性或彌漫、節(jié)段性。內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增生，多形白細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可有纖維素樣壞死，細(xì)胞核固縮、核碎裂，腎小球基底膜斷裂，毛細(xì)血管袢塌陷或閉塞。部分可出現(xiàn)新月體。免疫熒光示免疫球蛋白及補(bǔ)體成分沉積于系膜區(qū)及小球基底膜。電鏡下可見電子致密物在系膜區(qū)，內(nèi)皮下沉積。常可見上皮細(xì)胞足突消失。

　?、粜停簭浡鲋承汀；静∽兣cⅢ型相似，但病變程度更嚴(yán)重，病變范圍累及50％以上的腎小球。以彌漫性、球性分布為主，小球基底膜增厚而僵硬，呈線圈樣或白金耳樣改變，與內(nèi)皮下大量免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。細(xì)胞增生、壞死、纖維素樣沉積，新月體形成等更常見。有時(shí)出現(xiàn)具有診斷意義的蘇木素小體（hematoxylin），分布在壞死區(qū)、系膜區(qū)，有時(shí)在毛細(xì)血管基底膜內(nèi)。免疫熒光下見大量顆粒狀免疫球蛋白及補(bǔ)體成分沉積于許多地方，特別是小球毛細(xì)血管內(nèi)皮下及系膜區(qū)。電鏡下在系膜區(qū)、內(nèi)皮下及基底膜均有大量粗大的電子致密物沉積，有時(shí)可凸出于管腔。根據(jù)形態(tài)上的側(cè)重點(diǎn)不同，該型可粗分為三類：

　?、傧的^(qū)的顯著增生伴彌漫性內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。

　　②腎小球輕微的細(xì)胞增殖伴嚴(yán)重內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積。

　?、巯的さ膹V泛插入伴基底膜雙層結(jié)構(gòu)分裂，類似于膜增殖性腎炎。由于該型和Ⅲ型相比，僅在程度和范圍上病變有所不同，有認(rèn)為二者為同一病變?cè)诹可虾统潭壬系牟煌?/P>

　?、跣停耗ば汀Ｖ饕獮槊庖邚?fù)合物沿毛細(xì)血管基底膜上皮下顆粒沉積，早期表現(xiàn)不明顯，后期出現(xiàn)基底膜增厚，釘突樣改變。與原發(fā)性膜性腎炎不同之處在于同時(shí)存在系膜區(qū)病變。免疫熒光及電鏡見免疫球蛋白和補(bǔ)體及電子致密物沿基底膜呈顆粒狀沉著。根據(jù)不同表現(xiàn)分為：Va：主要病變?cè)诨啄?，其他病變不甚明顯。Vb：同時(shí)伴有彌漫性系膜改變。Vc：伴有局灶性增生和硬化。Vd：伴有彌漫增殖性變化。

　　Ⅵ型：腎小球硬化型。主要病理改變?yōu)樗奂暗哪I小球結(jié)構(gòu)毀損，呈玻璃變或纖維化等硬化性改變。為L(zhǎng)N的晚期變化。免疫熒光及電鏡可在殘留的腎小球結(jié)構(gòu)中見到免疫復(fù)合物或電子致密物的沉積。

　　各種病理類型的混合存在是LN組織學(xué)的重要特點(diǎn)之一。在同一份腎組織病理檢查中，一部分小球表現(xiàn)為一種病理類型特點(diǎn)，另一部分則呈另一種表現(xiàn)。甚至在同一腎小球中，不同小葉具有不同病理類型的特征。病理分類的劃分依據(jù)主要的病理特點(diǎn)。

　　各病理類型間的轉(zhuǎn)變?cè)贚N中常見。系膜損傷、局灶性增殖及彌漫性增殖是其腎臟損害發(fā)展的連續(xù)過程?？捎上的ぴ鲋承娃D(zhuǎn)化為局灶型或彌漫增殖型，或局灶型轉(zhuǎn)化為彌漫性增殖型。由膜性向彌漫增殖型轉(zhuǎn)化較少見。在有效治療下，可出現(xiàn)彌漫增殖型轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钤鲋承突蚰ば汀?/P>

　　LN病理的急性活動(dòng)性指標(biāo)及慢性病變指標(biāo)見表19-18.二者有時(shí)可同時(shí)存在。對(duì)治療方案選擇及預(yù)后判斷有重要意義。

　　臨床表現(xiàn)
    SLE主要累及年輕女性，高發(fā)年齡在30歲左右。不同種族發(fā)生率有所不同，家族傾向明顯。為多臟器累及：皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜腔（胸膜、心包等）、心臟及瓣膜、肺、胃腸道、血液及造血器官、肝、腎及中樞神經(jīng)等均可累及?？赏瑫r(shí)伴其他免疫性疾病，如干燥綜合征等而出現(xiàn)所謂“重疊綜合征”。

　　腎臟病變?cè)赟LE病程中出現(xiàn)早晚也不一致，一般在較早期出現(xiàn)，偶以腎臟表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。腎臟累及的臨床表現(xiàn)多種多樣，可從輕度尿常規(guī)異常到腎病綜合征、慢性腎炎、急性腎炎，急進(jìn)性腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、小管功能異常，急、慢性腎功能不全等表現(xiàn)不等。一般隨腎功能慢性減退，SLE的活動(dòng)性漸減退，但也有在接受維持性透析的患者仍有腎外活動(dòng)性表現(xiàn)。

　?。ㄒ唬┹p型無明顯癥狀，或輕度下肢浮腫，血壓正常。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)不超過的蛋白尿，常伴鏡下血尿。腎功能基本正常。

　?。ǘ?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shenbing/" target="_blank" title="腎病" class="hotLink">腎病綜合征型有高度浮腫，大量蛋白尿、低蛋白血癥，但血膽固醇常不升高。常伴高血壓、鏡下血尿及腎功能不全。

　?。ㄈ┞?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shenyan/" target="_blank" title="腎炎" class="hotLink">腎炎型有浮腫、高血壓、不同程度蛋白尿，尿常規(guī)常發(fā)現(xiàn)紅、白細(xì)胞及管型。腎功能呈漸進(jìn)性損害。

　?。ㄋ模┠I功能慢性減退型以高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥為主要臨床表現(xiàn)。血肌酐、尿素氮持續(xù)升高。腎功能大多呈持續(xù)性逐漸減退，進(jìn)入尿毒癥期。

　?。ㄎ澹┘毙阅I衰型表現(xiàn)為腎功能在較短時(shí)間內(nèi)的快速減退。血肌酐、尿素氮短期內(nèi)升高明顯。原因多樣，見于SLE活動(dòng)導(dǎo)致細(xì)胞性新月體腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死、或腎小球廣泛硬化、毀損等。除后者外，經(jīng)過積極治療，腎功能大多可望改善、逆轉(zhuǎn)。

　　（六）急性腎炎型表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、少尿及浮腫，高血壓及一過性氮質(zhì)血癥。積極治療后可望改善。

　?。ㄆ撸┬」荛g質(zhì)功能不全型LN可有小管-間質(zhì)病變之表現(xiàn)，特別是遠(yuǎn)端腎小管損害，出現(xiàn)完全性或不完全性腎小管酸中毒，尿濃縮功能不全，夜尿等。該型一般與其他類型合并存在。

　　診斷鑒別
    SLE的診斷依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）及我國(guó)1982年所制定的“系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)”規(guī)定，LN除符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)具有腎臟累及表現(xiàn)；持續(xù)陽性的蛋白尿及鏡下血尿（特別是鏡下萬花筒樣尿液改變）以及腎功能的改變等。臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血清免疫學(xué)檢查對(duì)診斷有重要意義。病理檢查，特別是腎臟病理在一定情況下，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。

　　腎臟損害程度與其他系統(tǒng)損害程度不一定完全平行。但其活動(dòng)性和病變程度對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后的判斷有重要意義。下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：①明顯血尿；②急進(jìn)性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進(jìn)行性升高或C3進(jìn)行性降低；④腎活檢示腎臟活動(dòng)性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。

　　治療
    狼瘡性腎炎的治療為綜合性，根據(jù)病變的不同程度選用不同的治療方案，所選藥物包括：糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥（NSAID）、抗瘧藥、細(xì)胞毒藥物、抗凝藥及中藥治療等。治療尚包括各種并發(fā)癥及藥物的副反應(yīng)的預(yù)防和處理，應(yīng)為個(gè)體化治療。所用的藥物中，糖皮質(zhì)激素仍是目前最主要的藥物。

　　輕型患者，WHO分類主要為I或Ⅱa者，治療主要為腎外表現(xiàn)，采用NSAID如消炎痛、布洛芬等，抗瘧藥如伯奎等，中藥免疫抑制劑如昆明山海棠，雷公藤制劑等可減少蛋白尿、血尿，同時(shí)副作用相對(duì)較小。小劑量強(qiáng)的松可配合應(yīng)用（10～15mg/d）。

　　對(duì)于蛋白尿較多或達(dá)到腎病綜合征程度者，宜首先采用中等量以上激素：強(qiáng)的松60～80mg/d開始，常需4～6周以上始可見效。應(yīng)用時(shí)間宜長(zhǎng)，有效以后減量需穩(wěn)妥，減量過快易產(chǎn)生反跳或復(fù)發(fā)，對(duì)于療效不佳或伴腎功能減退，嚴(yán)重高血壓者，細(xì)胞毒免疫抑制劑的反應(yīng)可適當(dāng)減少激素用量，縮短療程，減少副作用。以環(huán)磷酰胺為主，可用200mg加于生理鹽水靜脈注射，每周2～3次，或400mg每周一次，總量可達(dá)3～7g.也有應(yīng)用硫唑嘌呤，劑量為1．5～2．0mg/（kg·d）。苯丁酸氮芥（CB1348）作用緩和，副作用小，可予較長(zhǎng)期應(yīng)用，劑量為2mg，3次/d，上述細(xì)胞毒藥物應(yīng)用過程中需注意其毒副作用如：骨髓抑制、禿發(fā)、出血性膀胱炎、致腫瘤、性腺抑制等。

　　對(duì)高凝狀態(tài)、高度浮腫、大量蛋白尿及尿FDP陽性者，應(yīng)予抗凝治療。首選藥物為肝素，該藥具有抗凝，對(duì)抗ADH及補(bǔ)充腎小球基底膜負(fù)電荷等作用，具有能改善腎小球微循環(huán)、利尿及減少蛋白漏出等作用。劑量為75～100mg/d，靜脈緩慢靜滴，一般2周為一療程，也可予口服抗凝藥，如華法令等。潘生丁為抗血小板積聚藥，可長(zhǎng)期配合應(yīng)用，劑量為50～75mg次/d.部分病人病情高度活動(dòng)，如：①持續(xù)大量蛋白尿（＞6g/日）；②持續(xù)鏡下血尿；③尿FDP增加或持續(xù)陽性；④血液免疫學(xué)指標(biāo)明顯異常；⑤腎臟具有活動(dòng)性病理改變，病理類型為WHO分類Ⅳ型及Vd型；⑥因高度免疫活動(dòng)性病變導(dǎo)致的腎功能急劇惡化?？刹捎眉に孛}沖療法，一般予甲基強(qiáng)的松龍800～1500mg每日或隔日一次靜脈滴注，連續(xù)3次為一療程。隔4周后予第二療程，其間以強(qiáng)的松60～80mg/d維持，可收到明顯近期效果。該療法易誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括感染、消化道出血、高血壓、心臟抑制、嚴(yán)重水鈉儲(chǔ)留及精神癥狀等。或予環(huán)磷酰胺脈沖，此法有短期或長(zhǎng)期二種。前者為800～1000mg，靜脈給予，每月一次，連續(xù)3～6月；后者為800～1000mg，靜脈給予，每月1次，連續(xù)6～12月，以后每隔3月一次連續(xù)12個(gè)月。該療法與激素脈沖相比，腎功能維持較多，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少，副作用相對(duì)小。為減少出血性膀胱炎或膀胱腫瘤的副作用，有人予2-巰基乙烷磺酸（2-mercaptoethane Suffonate）有一定臨床效果。

　　腎功能急劇惡化、嚴(yán)重高血容量、頑固性心衰病例應(yīng)采用緊急血液透析或腹膜透析等血液凈化療法，使其渡過危險(xiǎn)期，為其他療法措施創(chuàng)造條件和爭(zhēng)得時(shí)間。

　　中藥配合激素治療，具有減少激素副作用，改善自覺癥狀，調(diào)整機(jī)體免疫功能的優(yōu)點(diǎn)，并減輕病人懼怕長(zhǎng)期應(yīng)用激素的心理因素?？勺鳛槠渌委煼椒ㄈ〉茂熜Ш箝L(zhǎng)期維持鞏固方法或無效者的替代治療方法。

　　其他治療方法有：血漿置換，適用于治療嚴(yán)重活動(dòng)性患者，與激素及細(xì)胞毒免疫抑制劑合用，可取得近期臨床效果。用于吸附DNA的免疫抑制療法目前正在試驗(yàn)中。環(huán)孢霉素A（CSA）在部分病人也有應(yīng)用，療效尚未肯定，且腎臟的毒副反應(yīng)較大。目前正在進(jìn)行探討的新的療法尚有：血栓素受體阻滯劑，γ-球蛋白及抗淋巴細(xì)胞抗血清（ALG），抗胸腺細(xì)胞抗血清（ATG），抗CO4單抗等。

　　腎臟病理活檢，在某些情況下對(duì)選擇治療方案有重要意義。如：①進(jìn)展性腎炎中，確定腎小球有無細(xì)胞性新月體形成，是選用激素或環(huán)磷酰胺脈沖的有力指征。②鑒別腎功能急劇惡化系腎小球彌漫毀損，抑或急性腎小管壞死所致，以決定治療措施及估計(jì)預(yù)后。③當(dāng)治療效果與預(yù)期估計(jì)相差甚大，則病理資料對(duì)更改治療方案有重要指導(dǎo)意義。

　　預(yù)后預(yù)防狼瘡性腎炎的病程長(zhǎng)久，有稱為終身性疾病。緩解、加重或復(fù)發(fā)常見。預(yù)后與臨床表現(xiàn)（蛋白尿嚴(yán)重度），有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟累及、病理分類及程度等有關(guān)。主要死因?yàn)槟I外表現(xiàn)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道出血等，治療本身出現(xiàn)的副反應(yīng)如感染等，以及心血管疾患如動(dòng)脈粥樣硬化等。由于早期診斷及治療技術(shù)的提高，LN的預(yù)后較過去已有明顯改觀。

　　狼瘡病人緩解在1年以上，腎功能正常，無高血壓，懷孕過程一般無大影響，有腎功能損害者由于懷孕引起SLE復(fù)發(fā)的發(fā)生率在10％～75％之間。由于近來在懷孕期大膽應(yīng)用了激素及免疫抑制劑，處理恰當(dāng)，懷孕成功的機(jī)會(huì)明顯提高。

　　進(jìn)入終末期腎衰接受維持透析的患者，絕大多數(shù)已無SLE活動(dòng)。少數(shù)可存在血清學(xué)活動(dòng)依據(jù)，偶可伴有腎外臨床表現(xiàn)，此類患者予小劑量激素維持即可。SLE患者腎移植的成功率與生存率與非SLE患者無差異，偶有移植腎出現(xiàn)SLE復(fù)發(fā)報(bào)道。SLE透析病人的早期死亡率，主要為感染，晚期死亡與非SLE透析患者相同。