并發(fā)癥

　　1、肺栓塞下肢深靜脈血栓形成早期，隨時有血栓脫落造成肺栓塞的危險。大塊肺栓塞可導(dǎo)致死亡。應(yīng)給予重視。

　　2、下腔靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓向近心端蔓延，可累及下腔靜脈，造成雙下肢腫脹，會陰部、下腹壁靜脈曲張。

　　治療

　　一、急性期　近年來深靜脈血栓形成的急性期治療主要是非手術(shù)療法，但偶爾仍需手術(shù)治療。

　　（一）非手術(shù)療效1、臥床休息和抬高患肢：

　　患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力排例以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。患肢抬高需高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。如抬高適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時間：①對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；②對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；③對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。病人在早期，禁忌久站及久坐。對重型髂股靜脈血栓形成病人，適當(dāng)限制站立及坐位，并抬高患肢3個月，這樣可促使下肢建立側(cè)支靜脈以減輕下肢水腫。

　　2、抗凝血療法：

　　這時深靜脈血栓形成現(xiàn)代最主要的治療方法這一。正確地使用抗凝劑可降低朏栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥。其作用在于防止已形成的血栓繼續(xù)滋長和其他部位新血栓的形成，并促使血栓靜脈較迅速地再管化。

　?。?）適應(yīng)證：①靜脈血栓形成后1月內(nèi)；②靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時；③血栓取除術(shù)后。

　?。?）禁忌證：①出血素質(zhì)；②流產(chǎn)后；③亞急性心內(nèi)膜炎；④潰瘍病。

　?。?）常用抗凝血劑有肝素和香豆素類衍化物。

　　1）肝素是一種有效抗凝劑，藥效迅速，靜脈注射10分鐘后，就能有效地控制血液凝結(jié)力。其作用時間短，在體內(nèi)迅速被破壞，大部被酶破壞，小部經(jīng)腎排泄。靜脈注射3～6小時后，血液凝固時間即能恢復(fù)正常。肝素水溶劑有12500μ和5000μ兩種針劑，每100μ相當(dāng)于1mg.一般劑量近墾素1～1.5mg/dkg/4～6h計(jì)算。給藥途徑可經(jīng)皮下脂肪層、肌肉、或靜脈注射：①深脂肪層注射：一般注射在腹壁深脂肪層，用濃的肝素溶液（100mg/dml），劑量每次按公斤體重1～1.5mg計(jì)算。每隔8～12小時注射1次；②肌肉注射：肝素劑量每次50mg，每隔6小時注射1次；③靜脈注射：連續(xù)靜脈滴注法和間歇靜脈注射法，可每次注射50mg，每4～6小時1次。

　　肝素應(yīng)用時，需測定凝血時間調(diào)節(jié)肝素劑量。一般用試管法測定，在間隔注射前1小時測定，以調(diào)節(jié)下次的注射劑量，凝血時間（試管法）正常值為4～12分鐘。在進(jìn)行肝素療法期間，要求凝血時間維持在15～20分鐘。如凝血時間為20～25分鐘，肝素劑量減半；凝血時間超過25分鐘，暫停注射1次。4～6小時后再次測定，以決定肝素用量。肝素療程一般為4～5天，然后應(yīng)用口服抗凝藥物，如香豆素類藥物。

　　肝素一般很少有過敏反應(yīng)。用量過多，可引起出血，如血尿、創(chuàng)口出血或內(nèi)臟出血等。一旦發(fā)生，可用硫酸魚精蛋白拮抗，劑量按1～1.5mg對抗肝素1mg.它具有完全的拮抗作用，可每隔4小時注射1次直到出血停止。必要時可輸新鮮血。

　　2）香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑。其作用誘導(dǎo)期長，一般需在用藥后24～48小時才開始起作用。作用消失時間也長，并有藥物累積作用，要停藥后往往要經(jīng)過4～10天作用才完全消失。香豆素類衍化物均用口服法。凝血酶原值應(yīng)維持在20～30%（濃度%）。

　　現(xiàn)國內(nèi)常用香豆素類衍化物有：雙香豆素（dicoumarin），新抗凝（stntrom）和華法靈鈉（warfarin sodium）。一般以華法靈鈉最常用，第一日每次5mg，每日3次；第二日每次5mg，每日2次；第三日開始每次2.5mg或5mg，每日1次，根據(jù)凝血酶原時間調(diào)節(jié)。

　　香豆素類衍化物引起出血時，處理為靜脈注射維生素K110～20mg.嚴(yán)重出血者，需靜脈注射大劑量維生素K1，每次50mg，每日1～2次，并輸新鮮血。

　　凡肝腎功能不全及有出血傾向者，禁用抗凝血療法?？鼓煼ǎ话氵x用肝素4～5天，停肝素前一天起口服香豆素類衍化物，療程應(yīng)根據(jù)病變部位及有無肺栓塞而定。1975年Hirsh指出，小腿深靜脈血栓形成需4～6周；髂股靜脈血栓形成需3～6月；輕度肺栓塞需4～6周；重度肺栓塞需6個月。

　　3、溶血栓療法：

　　急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞，在發(fā)病1周內(nèi)的病人可應(yīng)用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療。1984年Zimmermann主張?jiān)谘ㄐ纬?周內(nèi)，仍可應(yīng)用溶栓藥物。

　?。?）鏈激酶是從溶血性鏈球菌培養(yǎng)液提制，尿激酶則由人尿提制，兩者均是有效的活化劑，能激活血液中纖維量白酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白酶。此酶可水解纖維蛋白成為小分子多肽，達(dá)到溶解血栓的目的。

　　（2）尿激酶的使用法：①初劑量：一般為5萬μ/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250～500ml靜脈滴注，每日2次；②維持劑量：纖維蛋白原正常值為200～400ml/dl，如測定低于200mg/dl，暫停注射1次。同時測定優(yōu)球蛋白溶解時間，正常值大于120分鐘，如小于70分鐘，也需暫停次。使用時間可長達(dá)7～10天；③副作用：尿激酶無致熱反應(yīng)，副作用遠(yuǎn)較鏈激酶為輕，可有出血如創(chuàng)口出血，但很少發(fā)生，發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、胸悶及皮疹等。并發(fā)嚴(yán)重出血時，可用10%6-氨基已酸10～20ml，靜脈注射，必要時可輸注纖維蛋白原。

　　近年來，已研制成功作用僅限于血栓部位的新溶栓藥物，使溶栓藥物史上又增添新的一頁。①人體組織型纖溶酶原激活物（TPA），自子宮組織或人體黑色素瘤細(xì)胞瘤培養(yǎng)液中提取，能特異地激活血栓表面凝膠狀態(tài)的纖溶酶原，但對血液循環(huán)中溶解狀態(tài)的纖溶酶原無作用，故無全身影響，該藥產(chǎn)量甚微，價貴。1989年Krupski報(bào)道臨床應(yīng)用TPA治療血管阻塞，8例中有7例血栓完全溶解，1例部分溶解，無併發(fā)癥。國內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究已完成，尚未攤投入臨床應(yīng)用。②尿激酶前體（Pro-UK），是尿激酶的活作用，國內(nèi)外均處于實(shí)驗(yàn)階段。

　　4、其他藥物：

　　中分子量（平均分子量7～8萬）或低分子量（平均分子量2～4萬）右旋糖酐靜脈滴注，是治療急性深靜脈血栓形成的輔助藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用。低分子右旋糖酐能消除紅細(xì)胞凝聚，防止血栓繼續(xù)滋長及改善微循環(huán)。療程為10～14天。可與肝素或尿激酶同時應(yīng)用。副作用：偶有過敏反應(yīng)、胸悶、呼吸困難、腰痛、出血和寒戰(zhàn)等。

　　（二）手術(shù)療法下肢深靜脈血栓形成，一般不作手術(shù)取栓。但對于廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），則常需手術(shù)取栓。髂股靜脈血栓取除術(shù)的手術(shù)時間，一般在發(fā)開門見山72小時內(nèi)，尤以48小時內(nèi)效果最好。手術(shù)時間越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，術(shù)后療效更佳。在作髂股靜脈切開取栓時，需暫時性阻斷下腔靜脈或髂總靜脈，以防取栓時血栓脫落發(fā)生肺栓塞。如采用進(jìn)腹途徑顯露、鉗夾阻斷下腔靜脈，創(chuàng)傷較大且費(fèi)時。目前采用的方法，是先在健側(cè)腹股溝部在局麻下作一小切口，顯露股靜脈，插入帶氣囊的腔靜脈阻斷導(dǎo)管，在取栓時鼓張氣囊，暫時性阻斷下腔靜脈回流。然后再作病側(cè)用股溝部切口，顯露股靜脈，插入Fogarty導(dǎo)管（一種帶氣囊的導(dǎo)管）向近心端到達(dá)髂總靜脈，鼓張氣囊后，將血栓緩慢地拉出。萎癟腔靜脈阻斷地管的氣囊，恢復(fù)靜脈血回流。用塑料帶暫時控制股靜脈近端，將Fogarty導(dǎo)管再向遠(yuǎn)心端插入腘靜脈，鼓張氣囊后，將遠(yuǎn)端血栓緩慢地拉出。同時可在體表反復(fù)輔以向心方向的手法擠壓，擠出小腿靜脈及分支內(nèi)的血栓。這是一個必不可少的步驟，否則可發(fā)生繼發(fā)血栓。兩側(cè)的靜脈壁切口宜用7-0或5-0尼龍線作精細(xì)的間斷縫合或連續(xù)縫合，要求內(nèi)膜對合整齊，勿使外膜內(nèi)翻。術(shù)后需應(yīng)用抗凝血療法。

　　Andriopulos報(bào)告164例髂靜脈血栓切除術(shù)，其中87例在發(fā)病4天內(nèi)手術(shù)，41例在發(fā)病8天內(nèi)手術(shù)，其余更晚。有6例發(fā)生肺栓塞，2例死亡。在165例中遠(yuǎn)期隨訪者134例，療效最好者是發(fā)開門見山1～4天內(nèi)手術(shù)的病人。134例中50%痊愈，295偶有中度腫脹，僅4例存在嚴(yán)重血栓形成后綜合征。手術(shù)效果較為滿意。1980年Nüllen報(bào)道46例急性髂股靜脈血栓形成，對其中13例凝有肺栓塞患者作了及時的血栓切除術(shù)。取栓后同時作暫時性動靜脈瘺，3月后關(guān)閉瘺口。13例患者術(shù)后均未發(fā)生血栓形成及肺栓塞，所有病人均保存了靜脈瓣膜功能，無深靜脈血栓形成后綜合征癥狀。掌握好手術(shù)適應(yīng)證，髂股靜脈血栓切除術(shù)仍是有效的治療方法之一。

　　二、慢性期下肢深靜脈血全西藏居發(fā)病一年之內(nèi)，一般不作任何靜脈重建手術(shù)。在此期間，大量側(cè)支循環(huán)可望建立。經(jīng)藥物治療和其他輔助治療后，許多病例下肢靜脈回流障礙可明顯減輕。

　　根據(jù)病理過程，下肢深靜脈血栓形成可粗略分成阻塞期和再通期兩個階段，其手術(shù)治療方法截然不同。術(shù)前均需作下肢深靜脈上行性和下行性造影，以明確病變部位和程度。

　?。ㄒ唬┳枞谙轮铎o脈血栓形成后，肢體主干靜脈回流受到障礙，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈增加回流。大腿上部和腹下部的淺靜脈吻合支可通至對側(cè)軀干，向上可通過腹壁至奇靜脈和胸廓內(nèi)靜脈系統(tǒng)。在深部，吻合支可通過骨盆靜脈叢抵達(dá)對側(cè)髂內(nèi)靜脈。這些靜脈的適應(yīng)性擴(kuò)張，促使血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈血心回流。但許多病例，側(cè)支循環(huán)建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍。各種手術(shù)的目的均是加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，克服血液回流障礙。手術(shù)方式有下述數(shù)種：

　?、旁淮箅[靜脈移植術(shù)：

　　本手術(shù)僅適用于股腘靜脈血栓形成，方法非常簡單，只需要膝后顯露腘靜脈，將大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)與膝以下腘靜脈作端側(cè)吻合。但必須具備下述條件：大隱靜脈近端以上的股靜脈和髂靜脈通暢；小腿部深靜脈通暢；大隱靜脈無曲張及栓塞且瓣膜功能良好。本手術(shù)只需作一個吻合口，使同側(cè)大隱靜脈取代了股腘靜脈的血液回流功能。

　?、拼箅[靜脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)：

　　1958年P(guān)alma首倡這種術(shù)式，適用于近側(cè)髂股靜脈血栓形成，股靜脈中下段及小腿深靜脈無明顯繼發(fā)血栓的病例。在患側(cè)股靜脈部位作一縱形切開，剖出管腔通暢的股淺靜脈一段備用。繼分離健側(cè)大隱靜脈，結(jié)扎、切斷各分支，分離至膝以下達(dá)足夠長度，在近股靜脈處暫時阻斷大隱靜脈，于遠(yuǎn)端切斷大隱靜脈，腔內(nèi)充盈肝素溶液（肝素20mg加生理鹽水100ml）。大隱靜脈遠(yuǎn)端經(jīng)恥骨上皮下脂層隧道引向患側(cè)股淺靜脈。全身肝素化（肝素1mg/kg）后作大隱靜脈與股淺靜脈端側(cè)吻合術(shù)。為提高吻合口通暢率，可在患肢吻合口遠(yuǎn)端加作暫時性動靜脈瘺，并預(yù)置兩根縫線于動靜脈瘺處，將縫線引出皮膚外，3～4周待吻合口血管內(nèi)膜愈合，再結(jié)扎此動靜脈瘺。

　?、菐У俅缶V膜移植術(shù)：

　　髂股靜脈血栓形成患者，如健側(cè)或患肢的大隱靜脈均不能利用（如已切除或曲張、栓塞等），可采用帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)。

　　先作上腹正中切口，打開腹腔，仔細(xì)分剖大網(wǎng)膜，僅保留胃網(wǎng)膜右動、靜脈，使共蒂寬皮下和大腿深筋膜，向上、下方作皮下隧道，將大網(wǎng)膜自右側(cè)盆腔腹膜開口中位出，沿腹股溝皮下隧道一直放至大腿中部。根據(jù)大風(fēng)膜血管行徑，可作裁剪延長，最長可延至膝下，裁剪時需注意勿損害大網(wǎng)膜血供，如部分大網(wǎng)膜變暗黑色，可將其剪去。不作裁剪延長，大網(wǎng)膜的存活率較高，但移植位置不夠理想，常僅達(dá)大腿中上段。大網(wǎng)膜是否裁剪延長，各有利弊，可按具體情況確定。大網(wǎng)膜鋪平后，將大網(wǎng)膜與腹膜作固定縫合，以防發(fā)生醫(yī)源性股疝。

　　由于大網(wǎng)膜布滿淋巴和毛細(xì)血管網(wǎng)，移植后，對減輕肢體腫脹有一定效果。經(jīng)上海中山醫(yī)院臨床觀察，大多數(shù)病例術(shù)后肢體腫脹有不同程度減輕，但小腿腫脹難以完全恢復(fù)正常。一般仍較健側(cè)周長大約2～3cm.估計(jì)這與大網(wǎng)膜移植長度不夠以及下肢長期血液郁滯致肌細(xì)胞腫脹變性等因素有關(guān)。

　?。ǘ┰偻ㄆ谙轮铎o脈血栓形成時，靜脈壁和瓣膜同時存在炎性反應(yīng)，血栓阻塞管腔并粘附于瓣膜。在血栓機(jī)化和再管化過程中，靜脈瓣膜再前受到損傷，因疤痕而增厚，造成一個管腔通暢但瓣膜關(guān)閉不全的深靜脈系統(tǒng)。因瓣膜關(guān)閉不全仍可引起下肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、皮炎和潰瘍。下肢下行性靜脈造影，可見造影劑明顯逆流，嚴(yán)重者可自腹股溝部一直逆流至膝下乃至踝部。過去曾采用股淺靜脈結(jié)扎或小腿穿通支靜脈結(jié)扎治療本病。近期有一定療效，但遠(yuǎn)期療效不甚滿意。近年我們采用帶瓣膜肱靜脈段-股靜脈移植術(shù)。治療再能期深靜脈血栓形成后遺癥，取得較好療效。

　　具體操作步驟如下：先在股部做一縱形切口，游離股總、股淺和深靜脈，常可發(fā)現(xiàn)股靜脈壁增厚變硬，與周圍組織有粘連，瓣膜已破壞殆盡。然后暴露上臂的肱靜脈，將長2～3cm帶1～2對靜脈瓣膜的肱靜脈，經(jīng)測試顯示機(jī)能良好后，切下備用。將帶瓣膜肱靜脈與股淺靜脈作端吻合。一般將移植瓣膜置于股深靜脈開口這下，以確保股深靜脈血液向心回流而逆流入股淺靜脈。術(shù)后抬高患肢鼓勵作小腿肌和足背屈的被動和主動運(yùn)動。

　　目前新技術(shù)仍在發(fā)展，包括用帶瓣膜的腋靜脈段、對側(cè)股靜脈段、頸靜脈段的移植等，正在試驗(yàn)中。值得指出的是，下肢深靜脈血栓形成的手術(shù)治療，必須配合以藥物和其他輔助治療。對不同部位、不同輕重和不同階段的血栓形成宜采用截然不同的手術(shù)方案。目前各種手術(shù)方法尚待改進(jìn)，其療效尚待進(jìn)一步提高?？梢灶A(yù)料，通過各國血管外科醫(yī)師的持久努力，更有效更新穎簡便的方法必將不斷涌現(xiàn)，完善地治療下肢深靜脈血栓形成的新時期即將誕生。

　　預(yù)防

　　急性下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動，必要時下肢穿醫(yī)用彈力長襪。特別對年老、癌癥或心臟病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手術(shù)后，股骨骨折后，以及產(chǎn)后婦女更為重視。此外，有下列幾種預(yù)防方法：

　?。ㄒ唬C(jī)械預(yù)防方法國外采取跳板裝置或充氣長統(tǒng)靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢深靜脈血全發(fā)病率。

　?。ǘ┧幬镱A(yù)防法　主要是對抗血液高凝狀態(tài)。目前應(yīng)用的方法有兩種：

　　1.右旋糖酐1975年Grubr認(rèn)為右旋糖酐的預(yù)防作用在于：①削弱血小板活動，降低粘稠性；②改變纖維凝塊結(jié)構(gòu)；③增加血栓易溶性；④有擴(kuò)容作用，能改善血循環(huán)。常用的右旋糖酐70（平均分子量7～8萬）和國內(nèi)常用的右旋糖酐40（平均分子量2～4萬），可在術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用，也可在麻醉開始晨用500ml，靜脈滴注，術(shù)后再用500ml，然后隔日用1次，共3次。

　　1976年Verstrate指出，預(yù)防性應(yīng)用右旋糖酐對婦科手術(shù)如經(jīng)腹部或陰道子宮切除術(shù)和矯形外科尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，可使血栓形成發(fā)病率明顯降低；對年齡超過40歲，施行腹部擇期性手術(shù)者，如胃、結(jié)腸、膽道或前列腺手術(shù)，并無明顯作用。

　　2.抗血小板粘聚藥物近年來，國外采用潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物，來預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，取得一定效果。一般用潘生丁25mg，每日3次，腸深阿司匹林0.3，每日3次，聯(lián)合應(yīng)用，效果較好。