概述

　　梗阻性腎病（obstructive nephropathy）是指由于尿路梗阻引起尿液引流不暢或排出障礙，造成尿流梗阻引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害。本病可以急性發(fā)生，也可慢性發(fā)生，病變常為單側(cè)性，但不少情況也可以是雙側(cè)性。

　　病因
    造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內(nèi)梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結(jié)石為腔內(nèi)梗阻最常見原因，可發(fā)生在輸尿管任何一處但以三處自然轉(zhuǎn)折或狹窄處最多，也可在腎內(nèi)的小管腔內(nèi)。腎內(nèi)結(jié)石多由許多代謝障礙疾病引起，常見于尿酸結(jié)晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發(fā)性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著于腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統(tǒng)出血形成血塊也可能阻塞尿路，后二者情況大多在腎外為主。

　　輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸管常因運(yùn)行肌不能正常運(yùn)行而致，可因輸尿管縱行肌或環(huán)狀運(yùn)行肌障礙，致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多，在小兒大多是雙側(cè)性，左側(cè)腎常較嚴(yán)重，因此表現(xiàn)常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主，也以男性為多，大多為單側(cè)性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環(huán)狀肌相對正常，既往曾有人認(rèn)為其機(jī)制與巨腸癥相似，而目前大多數(shù)人認(rèn)為二者機(jī)制并不相同。

　　膀胱功能障礙導(dǎo)致尿路梗阻的原因大多為神經(jīng)病源性，可因先天性肌肉發(fā)育不全或脊髓功能障礙等引起。后天性常見于糖尿病、腦血管病變、多發(fā)性硬化癥或巴金森病等。

　　由解剖性病變造成輸尿管壁病變包括炎癥、腫瘤等所造成的狹窄。

　　尿路以外造成梗阻常因生殖系統(tǒng)、肋腸系統(tǒng)，以及血管或后腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發(fā)病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起?？寺∈喜』蛭改c其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導(dǎo)致梗阻。腹膜后病變可因炎癥、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移等）引起。

　　發(fā)病機(jī)理
    依照梗阻發(fā)生快慢、單側(cè)或雙側(cè)，以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何，下列病理生理改變總是出現(xiàn)。

　?。ㄒ唬┹斈蚬軆?nèi)壓力上升一般出現(xiàn)甚快、如果尿量較多者則上升更快。管腔內(nèi)壓力過高可促使管腔擴(kuò)張，蠕動(dòng)加強(qiáng)。如果梗阻較輕，則增高的腔內(nèi)壓可隨蠕動(dòng)的動(dòng)力作用有時(shí)可自行將梗阻部分克服，正常輸尿管腔內(nèi)壓力約為0.8～1.33kPa（6～10mmHg）。明顯梗阻時(shí)該壓力有時(shí)可達(dá)到5.33～6.67kPa（40～50mmHg）。許多由先天性障礙所致的梗阻病例，平時(shí)輸尿管腔內(nèi)壓力雖然偏高，但常仍可維持在一定穩(wěn)定范圍內(nèi)。一旦出現(xiàn)急性新發(fā)生梗阻，可以使腔內(nèi)壓明顯上升，引起明顯腎功能障礙。

　?。ǘ┠I血流動(dòng)力學(xué)改變急性雙側(cè)性梗阻腎血流量在動(dòng)物試驗(yàn)中可觀察到先有短暫上升，但之后（約1小時(shí)后）即減少，腎小球?yàn)V過率下降，這是由于腎小管腔內(nèi)壓力上升后，直接對抗了腎小球內(nèi)濾過壓而致。慢性雙側(cè)性梗阻一般腎血漿流量仍可保持一定水平，大約為正常的60%～70%，這時(shí)雖然小管內(nèi)液體不能通過輸尿管等路而排出，但腎小管仍能將許多濾過的液體重新吸收，因此GFR不致于完全到零。單側(cè)梗阻對腎血?jiǎng)恿W(xué)影響也視發(fā)生快慢而定。急性慢性GFR下降，近端腎小管壓力可以正常，RPF改變可以不十分明顯，加上對側(cè)RPF可能可以代償性上升，其機(jī)制可能是腎-明反射被激活所致。慢性發(fā)生的單側(cè)輸尿管梗阻一般輸尿管內(nèi)壓力不如急性者為高，近端腎小管內(nèi)壓力一般反而下降，約為正常30%左右，RPF因?yàn)槁怨Ｗ瑁鞣N代償機(jī)制多動(dòng)員盡，因此，一般反而下降。其程度大約為40%左右。

　?。ㄈ┠I小管功能如果梗阻僅是部分而非完全性，則主要有遠(yuǎn)端腎小管功能障礙異常出現(xiàn)。表現(xiàn)為腎臟對尿液常常濃縮功能障礙。少數(shù)病例濃液功能障礙可以甚為明顯，這主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓質(zhì)部位血流增加、而將形成腎髓質(zhì)間質(zhì)的高滲透梯度和滲質(zhì)帶走；另外過高的小管內(nèi)壓，可以影響亨氏袢上升支厚段，特別是使髓交界處腎單位該部的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)，影響了逆流倍增效應(yīng)的進(jìn)行，再者由于集合小管受壓力影響，該處細(xì)胞對血管加壓素反應(yīng)失常也是機(jī)制，部分病例還可以表現(xiàn)為鈉鹽重吸收障礙而表現(xiàn)為失鹽。小管酸化功能在梗阻較長期的病例也可出現(xiàn)，表現(xiàn)尿pH值偏高以及代謝性酸中毒。

　　梗阻解除以后腎功能可出現(xiàn)下列改變：

　　1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新漸漸可上升，但因?yàn)檠捍蠖嘀匦路植嫉剿栀|(zhì)，所以真正上升并不多，有的甚至還較原來減少，有人認(rèn)為此時(shí)腎組織常分泌較多血栓素A2，后者使皮質(zhì)部血流量明顯減少。而GFR則大多在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)仍不變，以后部分病例可以略為上升。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察發(fā)現(xiàn)在完全梗阻較長時(shí)間后，一般即使梗阻解除后，GFR大約需歷時(shí)2～6月才能恢復(fù)到極限。絕大多數(shù)并不能完全恢復(fù)，大部分僅恢復(fù)到原先50%左右。

　　2.腎小管功能濃縮功能異常一般可以持續(xù)甚久，動(dòng)物微穿刺實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)此時(shí)近端腎小管、亨氏袢以及遠(yuǎn)端腎小管對水重吸收均減少。不少實(shí)驗(yàn)證實(shí)遠(yuǎn)端部位腎小管有cAMP立生障礙；對PTH反應(yīng)障礙；泌H+及HCO31重吸收障礙；以Na+-K+-ATP酶，Mg2+-ATP酶障礙；ATP產(chǎn)生障礙；以及葡萄糖氧化，糖元新生等等許多代謝障礙等等。

　　病理改變早期主要為腎小管管腔擴(kuò)張，以集合小管及其他遠(yuǎn)端小管為主。其原因主要是管腔內(nèi)壓力增高而致。隨著時(shí)間的延長，腎小管上皮細(xì)胞變?yōu)楸馄讲u萎縮，病變由遠(yuǎn)端部分腎小管漸漸遷延到近端腎小管。腎小球在早期病變不明顯，鮑曼囊可以擴(kuò)張，以及腎小球周圍漸漸出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤，纖維化形成。隨著病變時(shí)間繼續(xù)延長，腎臟病變變得較為復(fù)雜，小管間質(zhì)慢性炎癥細(xì)胞浸潤可以更明顯，小球部分可以完全榻陷，以及硬化樣改變，腎血管也可產(chǎn)生類似改變。晚期因?yàn)橛?a href="http://bhshhw.cn/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink">高血壓等等許多因素參與，腎臟病理有時(shí)與其他慢性腎小球腎炎所誘至的病變很難區(qū)別。但由于本病大部分情況下兩側(cè)病變并不一致，因此可以作為病因診斷的依據(jù)。

　　臨床表現(xiàn)

　　根據(jù)基本病因，以有梗阻程度，病程長短而有不同，下列幾組癥狀常常可以出現(xiàn)：

　?。ㄒ唬┨弁吹湫偷谋憩F(xiàn)為腎絞痛，可以是持續(xù)性但常陣發(fā)性加劇并向會(huì)陰部放射。但在慢性逐漸產(chǎn)生的梗阻性腎病患者，有時(shí)疼痛不一定很突出，偶然僅表現(xiàn)為腰酸不適等。腎臟體積在急性原因引起的梗阻性腎病可以明顯腫大，但慢性者則因?yàn)橛胁簧倮w維組織增生者，體積則不一定增大，不少病例病側(cè)腎臟反而萎縮。

　?。ǘ┡拍蛘系K雙側(cè)完全性梗阻可以造成無尿，但大部分本病患者梗阻并不十分完全，因此多呈多尿，其機(jī)制已于前述。在繼續(xù)發(fā)作的病例有時(shí)可呈現(xiàn)在發(fā)作時(shí)可以無尿，發(fā)作間期多尿表現(xiàn)。在感染原因所致梗阻病例，可能出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，由膀胱頸部阻塞引起者（例如前列腺肥大）則可有尿潴留表現(xiàn)。

　?。ㄈ?a href="http://bhshhw.cn/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink">高血壓相當(dāng)常見，其機(jī)制可因腎小管腔內(nèi)壓過高，或間質(zhì)壓過高等促使腎素分泌過多；也可以因腎對水、鈉調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致水、鈉潴留而發(fā)生高血壓。一般由側(cè)腎臟病變導(dǎo)致本病而發(fā)生的高血壓以腎素依賴型為多，雙側(cè)病變引起者則水鈉依賴型則多數(shù)。梗阻解除后一般高血壓可以好轉(zhuǎn)。但如果病變時(shí)間已較長，則高血壓有時(shí)可持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間。

　?。ㄋ模┘t細(xì)胞增多癥主要由于腎盂積水刺激促紅細(xì)胞生成激素分泌過多而致。在外科手術(shù)糾正梗阻后過高的血球壓積可以下降。但臨床上真正出現(xiàn)典型本癥者并不一定很多。

　　（五）酸中毒主要因?yàn)橛绊懩I小管對H+的分泌而致。部分病例可合并有血鉀過高。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、尿液檢查尿量情況已于前述。常規(guī)中依病因不同也可不同。大多數(shù)病例有蛋白尿，但為量一般不多。紅、白細(xì)胞常可觀察到。由結(jié)石腫瘤等引起者，戲細(xì)胞可以甚多，有時(shí)有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細(xì)胞。腎乳頭壞死引起者，尿中不僅可有較多紅細(xì)胞，也多伴有較多白細(xì)胞。此時(shí)典型的尿液色呈“洗肉水”樣，紅紗布濾過后可看到壞死組織。管型檢查?？商崾静∫?，例如由磺胺糊藥，尿酸等引起，其特殊結(jié)晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果經(jīng)常值在7.5以上者大多提示梗阻時(shí)間已久，且病變已較慢性。

　　二、B超檢查除可測得腎臟大小外，還可探得腎盂積水情況，不少結(jié)石也可探得。如果檢查中發(fā)現(xiàn)排尿后膀胱內(nèi)潴尿仍然很多，則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成。

　　三、腹部平片可以探測出陽性尿路結(jié)石，由結(jié)核桿菌引起者則可在腹腔內(nèi)及腎區(qū)可見到鈣化灶，同時(shí)也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外，還可檢出有否集合管系統(tǒng)擴(kuò)張的情況。特點(diǎn)是如果由腫瘤（腎內(nèi)或腎外）、腹腔后病變等引起者，則對確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經(jīng)靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。

　　診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有尿路梗阻的證據(jù)；（2）有腎損害；（3）腎外形不規(guī)整，以腎兩極尤為明顯。

　　治療

　　一、解除梗阻根據(jù)病因而定，結(jié)石可用震波碎石方法而去除，一般對結(jié)石7～15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結(jié)石經(jīng)保守治療（飲水、中藥等）后仍無效者應(yīng)采用在膀胱鏡下逆行取石方法，有時(shí)明顯影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術(shù)去除。由腫瘤等原因引起者需應(yīng)用化療或外科手術(shù)處理。

　　二、抗感染抗生素常常需要同時(shí)使用，不少梗阻性腎病梗阻并不完全，但因繼發(fā)感染造成水腫，炎癥分泌物阻塞等可以梗阻變得更明顯，經(jīng)抗生素使用后，梗阻可以明顯好轉(zhuǎn)，但使用劑量及選擇用藥需依據(jù)培養(yǎng)及腎功能情況而加以調(diào)整。

　　三、維持水、電解質(zhì)平衡梗阻后所出現(xiàn)的多尿等造成水、電解質(zhì)等障礙應(yīng)及時(shí)予以糾正。

　　預(yù)后

　　如能早期解除梗阻（4個(gè)月內(nèi)），腎功能尚能恢復(fù)，梗阻時(shí)間越長、程度越嚴(yán)重，預(yù)后越差。