近年來，隨著我國工業(yè)化進程的加快，大氣污染加重，引起人體肺功能、呼吸道反應性、免疫系統(tǒng)的變化，增加了支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）患者對抗原的敏感性，增加了哮喘的發(fā)病率并使其癥狀不典型。目前世界上約有1.5億以上的哮喘患者［1］。哮喘的發(fā)病極為復雜，外界環(huán)境中的變應原、支配氣管平滑肌的神經―受體之間的失衡、細胞和體液免疫調節(jié)功能異常和遺傳因素等均參與其發(fā)病機制，近年來哮喘發(fā)病機制的新理論呼吸道炎癥已被大家所接受［2］。這樣就是其診斷和鑒別診斷除了其臨床表現外，更加有賴于實驗室的檢查，了解呼吸道反應性、肺功能情況改變。哮喘的診斷有了一定的可靠指標。因此臨床上一系列的檢查是診斷和鑒別診斷哮喘最有效的方法。

　　哮喘是有多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和呼吸道上皮細胞）和細胞組分參與的呼吸道慢性炎癥疾患。這種炎癥導致呼吸道高反應性，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，出現廣泛多變的可逆性氣流受限［3］。

　　有過敏體質的人接觸抗原后，在B細胞介導下，漿細胞產生IgE，后者附著在肥大細胞上。當再次接觸抗原時，鈣離子進入肥大細胞內，細胞釋放組胺、嗜酸粒細胞趨化因子（ECF）等，使平滑肌立即發(fā)生痙攣，此為速發(fā)性哮喘反應（immediateasthmaticreaction，IAR）。更常見的是不少患者在接觸抗原數小時乃至數十小時后方發(fā)作哮喘，稱為遲發(fā)性哮喘反應（lateasthmaticreaction，LAR），這是呼吸道變應性炎癥（AAI）的結果［4］。此時，支氣管壁內（以及支氣管肺泡灌洗液內）有大量炎性細胞（巨噬細胞、嗜酸粒細胞、中性粒細胞等），釋放出多種炎性遞質，如白三烯（LTS）、前列腺素（PGS）、血栓素（TX）及血小板活化因子（PAF）等，引起微小血管滲漏、支氣管黏膜水腫、腺體分泌增加，以及滲出物阻塞呼吸道，有的甚至形成黏液栓，導致通氣障礙和BHR，AAT還表現在呼吸道上皮損傷，神經末梢暴露，受炎性因子作用后，釋放神經肽（NK）、P物質（SP）等，進一步加重黏膜水腫、腺體分泌和支氣管平滑肌痙攣［5］。

　　根據以上發(fā)病機制及病理改變，本文就哮喘的輔助檢查及其特異性監(jiān)測方法概述如下。

　　1.哮喘的輔助檢查

　　1.1　血常規(guī)紅細胞及血紅蛋白大都在正常范圍內，如合并有較長期而嚴重的肺氣腫或肺源性心臟病者，則二者均可增高。白細胞總數及中性粒細胞一般均正常，如有感染時則相應增高，嗜酸粒細胞一般在0.06以上，可高至0.30.

　　1.2　痰多呈白色泡沫狀，大都含有水晶樣的哮喘珠，質較堅，呈顆粒樣。合并感染時痰呈黃或綠色，較濃厚而黏稠。咳嗽較劇時，支氣管壁的毛細血管可破裂，有痰中帶血。顯微鏡檢查可發(fā)現枯什曼螺旋體及雷盾晶體。如痰經染色，則可發(fā)現多量的嗜酸粒細胞，對哮喘的診斷幫助較大。合并感染時，則嗜酸粒細胞數量降低，而代之以中性粒細胞增多。脫落細胞學檢查可發(fā)現有大量柱狀纖毛上皮細胞。一般哮喘患者的痰液中，并無致病菌發(fā)現，普通細菌以卡他細菌及草綠色鏈球菌為最多見。

　　1.3　血液的化學變化哮喘患者血液中電解質都在正常范圍以內，即使長期應用促皮質激素或皮質激素后，亦無明顯細胞外液的電解質紊亂現象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、鈉、鉀、氯、鈣、磷及堿性磷酸酶等均在正常范圍以內。

　　1.4　動脈血氣分析一般哮喘患者輕、中度發(fā)作時PCO2偏低，PO2多在正常范圍，pH>7.45。而當PCO2在7.4～53kPa、PO2<8.0kPa、pH<7.45時，提示有重度發(fā)作。而當pH<7.45、PO2<7.3kPa、PCO2>6.7kPa時，說明病情較重。

　　1.5　X線檢查在無合并癥的哮喘患者中，肺部X線片都無特殊發(fā)現。有X線變化者多見于外源性經常性發(fā)作的兒童哮喘患者，如肺野透亮度增強，支氣管壁增厚，肺主動脈弓突出，兩膈下降，窄長心影，中部及周圍肺野心血管直徑均勻性縮小，肺門陰影增深等。在中部和周圍肺野可見散在小塊濃密陰影，在短期內出現提示肺段短暫的黏液栓阻塞引起的繼發(fā)性局限性肺不張。

　　1.6　纖維光束支氣管鏡檢查纖維光束支氣管鏡檢查目的在于鑒別或檢查支氣管內的病變，以明確哮喘的原因。哮喘緩解期，纖支鏡內可見其黏膜有炎性反應；發(fā)作期，則見黏膜水腫，分泌液黏稠，附著管壁，不易去除。伴有感染時，則呈膿液狀，呼氣時氣管及支氣管壁呈塌陷現象。通過纖支鏡做支氣管壁的活組織檢查是研究哮喘發(fā)作患者的一種方法。纖支鏡活檢比硬質支氣管鏡容易，但所取得組織塊較小。病理表現為支氣管基底膜增厚和嗜酸粒細胞的浸潤，可做出哮喘的診斷。

　　1.7　血壓、脈搏及心電圖檢查極嚴重的哮喘發(fā)作患者可有血壓減低和奇脈。心電圖顯示心動過速，電軸偏右，P波高尖等。其他患者上述檢查一般正常。

　　2.哮喘的特異性檢查

　　特異性診斷是為確定變態(tài)反應性疾病者的血清或組織中存在著哪些抗體而做的診斷性測定；哮喘的特異性檢查方法有以下7種，但應結合病史及臨床表現等進行綜合診斷。醫(yī)學-教育網-搜集整理

　　2.1　皮膚試驗皮膚試驗是最常用的特異性檢查，包括斑貼、劃痕、挑刺和皮內注射等。臨床上以挑刺和皮內試驗最為常用，如挑刺試驗陰性，可做皮內試驗復查。

　　2.1.1　方法在患者前臂內側，常規(guī)消毒，然后用OT針筒，4號注射針頭吸入不同種過敏原浸液分別注于前臂內側皮內0.02ml，抗原點之間距為2.5cm.皮膚試驗15～20min后，觀察皮膚反應，局部風團及紅暈大小，與對照點相比較。

　　2.1.2　結果判斷（1）陰性：無丘疹及紅暈，或非常輕微的紅暈；（2）可疑：紅暈<0.5cm.（3）陽性：伴有紅暈的風團05cm；伴有紅暈的風團0.5～1.0cm；伴有紅暈的風團>1cm但無偽足；伴有紅暈的風團>1.5cm，并有偽足。

　　2.1.3　皮膚試驗應注意的事項（1）囑患者在皮膚試驗前24～48h停用抗組胺藥物及皮質激素，但不必停用止喘藥。（2）皮膚試驗中，除觀察局部即發(fā)反應外，還應注意觀察患者有無胸悶、氣急、面色蒼白、出冷汗、皮膚瘙癢的皮疹等全身反應，一旦發(fā)現應及時處理，以免發(fā)生危險。（3）囑患者回家后，在72h內繼續(xù)觀察有否遲緩反應。（4）對可疑過敏原高度敏感者，盡量不做皮內試驗。

　　2.2　放射過敏原吸附試驗放射過敏原吸附試驗是國外首選的體外診斷方法。該試驗與支氣管激發(fā)試驗的符合率為80％左右，與皮膚試驗的符合率在70％～80％，與白細胞組胺釋放試驗的相關系數為0.84。

　　2.2.1　方法交聯于固相載體的可溶性過敏原與含有對過敏特異性IgE的標本作用，加入同位素標記的抗人IgE，使它再與結合在過敏原上的IgE相作用，用γ計數器測定結合的同位素活性，待測標本中IgE抗體的濃度與測得的同位素活性成正比。

　　2.2.2　結果判斷以核素脈沖數大于正常人平均值（需減去臍血放射性計數脈沖數值）3.5倍以上判定為陽性。

　　2.3　支氣管激發(fā)試驗（呼吸道變應性測定方法）目前常用的激發(fā)試驗有眼結膜、鼻內及支氣管黏膜激發(fā)試驗。該試驗是唯一直接判斷哮喘較為敏感的試驗，其結果與患者過敏史、臨床癥狀和放射性過敏原吸附試驗的結果之間有較好的相關性，在哮喘的病因診斷、臨床療效考核等方面有重要的作用，受到國內外重視。但需要一定的檢測條件及技術，并易引起患者的嚴重發(fā)作，故臨床應用上受到限制。

　　2.3.1　方法用各種可疑致敏原浸液（如乙酰甲膽堿、組胺、高滲鹽水）讓患者霧化吸入后，觀察有無哮喘的發(fā)作，并做肺功能測定，從而判斷患者支氣管對各種特異性致敏原的反應性。

　　2.3.2　結果判斷凡試驗中出現哮喘發(fā)作，或吸致敏原浸液后，FEV1.0下降>15％～25％者為陽性。

　　2.3.3　激發(fā)試驗的注意事項（1）呼吸道感染或肺功能明顯減退者不做該項檢查。（2）患者在做試驗前，至少停用12hβ受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑，24h前停止用色甘酸鈉，48h前停用抗組胺藥物，96h前停用羥嗪類藥物。（3）吸入致敏原浸液后至少應觀察30min，有條件者應觀察24h，便于發(fā)現遲緩反應和雙相反應。（4）患者感到反應較重時，應及時處理，或及時吸入氣管解痙劑。

　　2.4　支氣管舒張試驗在哮喘發(fā)作時，有關呼氣流速的全部指標均顯著下降，如第1秒用力呼氣量（FEV1.0）、最大呼氣流速（PEF）均下降［6］。

　　2.4.1　方法受試者先測定基礎FEV1.0（或PEF），然后用MDI吸入200～400μgβ2受體激動劑（如沙丁胺醇），吸入后15min重復測定FEV1（或PEF）。

　　2.4.2　結果判定FEV1.0增加15％或更多，對哮喘有診斷意義。

　　2.4.3　注意事項（1）為保證試驗結果準確可靠，在正式試驗前應示范并檢查患者是否能正確掌握吸入技術。（2）為了充分地了解支氣管哮喘患者呼吸道阻塞是否真正不可逆，對吸入β2受體激動劑后顯示支氣管舒張試驗陰性的患者還可進一步進行口服潑尼松試驗，即每日20～30mg，連服1周，之后復測FEV1.0（或PEF），如1周后改善率≥15％，仍可以認為支氣管舒張試驗陽性。（3）對于基礎FEV1.0過低者，吸藥后FEV1.0變化判斷應附加1條，即吸藥后FEV1.0增加的絕對值應>200ml，以避免假陽性。醫(yī)學-教育網-搜集整理

　　2.5　酶聯免疫吸附試驗酶聯免疫吸附試驗（簡稱ELISA），其與放射過敏原吸附試驗的符合率達95％，ELISA與皮膚試驗的符合率為89.5％。

　　2.5.1　方法先將過敏原吸附在聚苯乙烯板或管壁上，當加入的待測血清含有特異性抗體時，抗體便能與相應的過敏原結合，再加入酶標記的抗IgE和相應的底物便可產生一定的顏色反應，用分光光度計測定其光密度，可推知特異性IgE的含量。

　　2.5.2　結果判斷以高于正常人光密度平均值一倍定為陽性。

　　2.6　白細胞組胺釋放試驗白細胞組胺釋放試驗是變態(tài)反應主要測定方法之一，白細胞組胺釋放試驗與皮試、臨床癥狀和特異性IgE之間均有密切關系。

　　2.6.1　方法由肝素抗凝白細胞分離，加抗原溫育，然后用正丁醇苯和鹽酸反苯提取組胺，將組胺與重結晶后的鄰苯二醛縮合，可在熒光分光光度計下測定。

　　2.6.2　結果測定組胺釋放率>50%為陽性。

　　2.7　人嗜堿粒細胞脫顆粒試驗該試驗從細胞水平上反映了機體的過敏狀態(tài)，為一敏感的體外測定方法?？勺鳛棰裥妥儜B(tài)反應性疾病尋找特異性過敏原的有效手段。

　　2.7.1　原理嗜堿粒細胞胞漿內的顆粒能被堿性染料染成藍色，極易辨認和計數。當加入抗原后，即與結合在細胞上的IgE產生橋連，導致胞漿內的顆粒脫出，不再被染色，致使染色的細胞明顯減少。

　　2.7.2　結果判斷染色細胞減少率>30％定為陽性。醫(yī)學教育網搜集整理

　　綜上所述，充分了解哮喘的發(fā)病原因及致病機制，以及病理改變，進行全面系統(tǒng)的體格檢查及必要的實驗室檢查，應用各種特異性檢查，哮喘的診斷以及鑒別診斷形成不難，可以避免誤診和漏診。當前，老年哮喘及變異性哮喘等不典型病例增多，的確給診斷帶來一定難度，只要大家共同努力，進行系列邏輯診斷，就能提高診斷率，為正確治療打下堅實的基礎。

　　【參考文獻】

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