【摘要】目的探討肺癌肉瘤與肺母細胞瘤的臨床特點、診斷、治療方法，以提高其診斷率。方法回顧性地總結自1979年1月～1998年11月收住的肺癌肉瘤15例，肺母細胞瘤2例，并結合文獻對其組織發(fā)生、臨床表現、診斷及治療方法進行分析。結果肺癌肉瘤及肺母細胞瘤均為肺內罕見的惡性腫瘤，鏡下均可見上皮及間質兩種成分，但又有其不同之處，手術前很難確診。肺癌肉瘤主要癥狀為咳嗽、咳痰、血絲痰等。X線示以周圍型居多。病灶大小約在2～5cm之間。病灶密度均勻，可見空洞，可為中心或偏心溶解，內壁不規(guī)則。病灶邊緣清楚，有分葉，還可見肺門及縱隔淋巴結腫大。支氣管鏡檢查可見腫物阻塞管腔，或支氣管狹窄，活檢可見鱗癌、腺癌及大細胞癌。痰中亦可查到癌細胞，故極易與肺癌相混淆。14例行手術治療并確診，1例經淋巴結活檢證實為肺癌肉瘤。肺母細胞瘤表現為發(fā)熱（2/2）、咯血（1/2），X線及CT表現為肺內腫塊，密度不均勻，1例胸腔積液中查見惡性腫瘤細胞，無法確診，行肺穿刺活檢確診。1例行肺葉切除術后病理確診，全組術后隨訪15例（2例癌肉瘤失訪），隨訪率88%.其中4例（包括1例肺母細胞瘤）隨訪時仍健在。癌肉瘤1年生存率為30%（3/10），2年生存率為20%（2/10），其中1例生存6年以上。另1例肺母細胞瘤僅生存3個月。結論兩種腫瘤常易誤診，且預后差，外科手術是其主要的診斷和治療手段。

　　癌肉瘤最多見于子宮，亦可見于鼻咽部、乳腺、支氣管、膀胱及食道等處。原發(fā)性肺癌肉瘤（pulmonary carcinosarcoma）罕見，通常在手術前多不能明確診斷，易與原發(fā)性肺癌、肺結核球相混淆，手術前很難確診，需手術方能確診。肺母細胞瘤（pulmonary blastoma）由于其與癌肉瘤皆有上皮和間質兩種成分，但又有其不同的特點，故很難鑒別。我們收集了1979年1月～1998年11月經手術證實的資料完整的肺癌肉瘤15例及肺母細胞瘤2例，結合文獻一同報告如下。

　　臨床資料

　　一、一般資料　經組織病理學證實的資料完整的15例癌肉瘤病例，年齡26～69歲，平均年齡為56.6歲。男性11例，女性4例。主要癥狀為咳嗽（11/15）、咳痰（8/15）、血絲痰（10/15），亦可見咯血（1/15）、胸痛（3/15）、發(fā)熱（3/15）、盜汗（1/15）、乏力（4/15）。病程（自有癥狀開始或X線發(fā)現病灶至入院前）為1周～2年，平均時間為18.8周。2例肺母細胞瘤患者，年齡為11和41歲，男女各1例，主要癥狀為發(fā)熱（2/2）、咯血（1/2），病程分別為1周和2個月。

　　二、X線表現及CT檢查

　　15例癌肉瘤患者X線檢查發(fā)現病灶位于左肺8例、右肺7例，位于上葉前段3例、上葉尖后段5例、中葉1例、下葉后基底段2例、上葉后段及下葉尖段跨葉1例，下葉尖段2例，中心型3例，周圍型12例。病灶大?。海?cm者1例、2～5cm者9例、＞5cm者5例。病灶內部結構：病灶密度均勻，有空洞（3/15），均為中心溶解，內壁不規(guī)則（2/15），偏心溶解（1/15）。病灶周圍征象：邊緣清楚，有分葉（3/15），有毛刺（3/15），遠端有阻塞性炎癥（2/15），還可見肺門（2/15）及縱隔淋巴結腫大（3/15）。15例癌肉瘤中行胸部CT檢查者7例，顯示肺內腫塊影，可見縱隔淋巴結腫大，其中1例可見不規(guī)則腫塊，其內可見含液含氣溶解區(qū)，并可見帶狀鈣化，與降主動脈粘連，肺門及縱隔淋巴結腫大；1例可見病灶后外側內呈不規(guī)則條狀低密度氣影，病灶邊緣毛糙，伴分葉改變，縱隔淋巴結腫大。2例肺母細胞瘤1例位于左肺上葉前段，X線表現為4cm×6cm大小圓形陰影，密度欠均勻，邊緣光滑。CT檢查示此腫塊與前上縱隔緊密相連。1例左肺下葉巨大腫塊，無法測量，CT檢查示左下葉支氣管被腫物阻塞，腫物內部密度不均勻，可見少量液體。

　　三、支氣管鏡檢查

　　15例癌肉瘤中11例行支氣管鏡檢查，其中3例可見腫物阻塞管腔，活檢分別可見惡性大細胞、腺癌、鱗癌和少量腺癌細胞。3例管腔狹窄，粘膜粗糙，活檢可見腺癌、鱗癌組織各1例，1例陰性。2例支氣管鏡輕度受壓，3例支氣管鏡檢查未見異常。2例肺母細胞瘤中1例可見支氣管粘膜肥厚，刷檢陰性。

　　四、細胞學檢查

　　15例癌肉瘤痰細胞學陽性7例，1例查到鱗癌、鱗腺癌細胞各1次，3例查到腺癌細胞，3例查到鱗癌細胞，余8例均為陰性。2例肺母細胞瘤痰檢均為陰性，1例胸腔積液中可見惡性腫瘤細胞，無細胞類型。

　　五、治療

　　15例癌肉瘤中術前診斷為肺結核球5例，肺癌10例，14例行手術治療，其中12例行肺葉切除，包括1例支氣管袖狀成型術和2例行全肺切除。1例因鎖骨上淋巴結轉移活檢病理證實為癌肉瘤而未能手術者，行胸部及鎖骨上放射治療，后出現腹腔內多發(fā)臟器轉移而放棄治療。術后病理報告：

　　2例為大細胞混合纖維肉瘤，4例腺癌混合平滑肌瘤，3例腺癌混合纖維肉瘤，4例鱗腺癌混合纖維肉瘤，1例鱗癌混合纖維肉瘤，1例為鱗癌混合平滑肌肉瘤。15例中3例行術后化療，主要治療方案為COM（環(huán)磷酰胺，長春新堿，絲裂霉素）、CAP（環(huán)磷酰胺，阿霉素，順鉑）、CE（卡鉑，足葉乙甙）、ECOM（足葉乙甙，環(huán)磷酰胺，長春新堿，絲裂霉素）。2例肺母細胞瘤1例經肺穿刺活檢證實，1例行肺葉切除術后病理證實，光鏡下均可見不成熟的上皮和間質兩種成分。全組術后隨訪15例（2例癌肉瘤失訪），隨訪率88%.其中4例（包括1例肺母細胞瘤）隨訪時仍健在，分別為術后2、5、6和8個月。癌肉瘤1年生存率為30%（3/10），2年生存率20%（2/10），其中1例生存6年以上。另1例肺母細胞瘤僅生存3個月。

　　討論

　　一、組織發(fā)生與病理類型

　　這兩種腫瘤不論在光鏡下或超微結構上均有相似之處，故在組織發(fā)生上二者有密切關系。醫(yī)學教育網搜集整理

　　肺癌肉瘤于1908年由Kika首次報道［1］，到目前國內文獻可查到的僅有64例［2］。文獻對其組織發(fā)生形成說法不一。Jenki［3］認為此瘤以癌為主，肉瘤是結締組織的反應增生。Willis或Liebow認為是原先存在的癌的間質發(fā)生肉瘤變。Razzuk等［4］認為癌與肉瘤的來源不同，否認同一腫瘤的形態(tài)學變異。多數學者認為肺癌肉瘤是真性癌與肉瘤兩種成分同時存在，國內徐志龍等［5］將其組織發(fā)生學歸納為以下三種學說：

　?。?）癌和肉瘤同時存在學說。

　?。?）合成學說：肺癌肉瘤組織誘導間質中細胞向肉瘤方面生長。

　　（3）復合學說：有多能干細胞向上皮或間質分化而演變?yōu)榘┖腿饬?，使兩種組織成分混合或融合成一體。紀小龍等報告經免疫組化及電鏡觀察證實，梭形細胞成分亦為上皮性的，因此，將此瘤現通稱為肉瘤樣癌（sarcomatoidcarcinoma），其組織學特征為癌與肉瘤的混合性腫瘤，可以是任何類型的癌和肉瘤以任何比例混合，癌的成分以鱗癌最多見，亦可為腺癌、肺泡癌和大細胞癌，或幾種成分的混合。文獻［5］報告有1例小細胞癌混合軟骨肉瘤，十分罕見，肉瘤以纖維肉瘤最為多見，可為橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤、平滑肌肉瘤及骨肉瘤，亦可為惡性纖維組織細胞瘤［6］。

　　本組經纖維染色或Maohi改良三色法染色，有2例為大細胞混合纖維肉瘤，3例腺癌混合平滑肌瘤，2例腺癌混合纖維肉瘤，3例鱗腺癌混合纖維肉瘤。

　　肺母細胞瘤，又稱肺胚層瘤，或胚胎型癌肉瘤，是一非常罕見的腫瘤。其組織發(fā)生學尚無定論，收集手頭文獻，目前國內報道不足40例。以encer的肺胚基來源學說最受歡迎，認為此瘤來源于原始多能性間質，即肺母細胞。特征性表現由不成熟間葉成分和上皮細胞組成，認為在特定的條件下，殘存在成熟的肺臟器官中的一些原始多能性肺母細胞，能向上皮和間質兩種方向發(fā)育，即Willis提出的“返祖”現象［7，8］。故有人認為是癌肉瘤的一種亞型，有人稱其為肺胚胎型癌肉瘤；世界衛(wèi)生組織出版的國際腫瘤疾病分類中，將其命名為癌肉瘤，胚胎型肺母細胞瘤（carcinosarcoma，embryonaltypeeumoblastoma）。

　　但癌肉瘤缺乏此瘤的胚胎性組織。胚胎型肺母細胞瘤其結構與胚胎期2～3個月的假腺期肺組織相似，瘤細胞向不同類型的上皮和間葉細胞分化，關系密切，互相移行，但其上皮成分主要為腺管樣結構，而癌肉瘤通常有明顯的鱗狀上皮分化的特征，其間葉成分較少而惡性程度高［9］。

　　二、生長部位及臨床表現

　　根據生長部位的不同，癌肉瘤可分為：周圍型（又稱肺實質型）及中心型（又稱支氣管腔內型），其臨床表現亦不相同。國內文獻報告周圍型發(fā)展快，絕大多數都有癥狀，X線表現周圍型呈圓型或類圓型致密陰影，密度大多數均勻，邊界清楚，部分病例可見分葉、短毛刺，亦可見灶內溶解區(qū)并在溶解區(qū)內可見小島樣突起，部分病例可見肺門及縱隔淋巴結的腫大，臨床上易與肺癌、肺結核球混淆，病程1個月到半年，而周圍型病程為1個月～2年不等。中心型一般癥狀出現早，本組1例管內型病程只有15天，另2例為3個月，主要根據其支氣管阻塞程度而不同，出現阻塞性肺炎、肺不張等可出現相應癥狀。而肺母細胞瘤大多數分布在肺外周，臨床表現無特異性，國內31例綜合分析示主要臨床表現為咳嗽（77.4%）、血痰（42%）、胸痛（61.9%），有1例大咯血者急診行手術治療［10］。

　　三、診斷

　　癌肉瘤文獻報告發(fā)病年齡為26～81歲，以50～69歲為高峰年齡，男性多于女性；本組年齡26～69歲，＞50歲者占77%，男性9例，女性2例，與文獻報道相符。痰中可查到癌細胞，但絕大多數為陰性，纖維支氣管鏡活檢及肺活檢多項檢查有助于診斷，但往往不能確診。淋巴結轉移以癌為多見，國外文獻報告偶見同一患者一個淋巴結為癌，另一個淋巴結為肉瘤，本組1例經頸淋巴結活檢確診，文獻未見報道。大部分病例術前診斷為肺結核球、原發(fā)性肺癌，特別是痰細胞學陽性、支氣管鏡活檢及淋巴結活檢陽性的病例，在術前很難得到組織學診斷，極易誤診為肺癌或肺結核球，只有術后方可明確診斷。

　　肺母細胞瘤文獻報告發(fā)病年齡3～69歲，20～50歲為發(fā)病高峰，占64.5%，男性多于女性，主要的診斷方式為手術切除，文獻報告有1例行肺穿刺活檢確診，本組亦有1例。另1例術前診斷為肺癌，術后病理證實為肺母細胞瘤。醫(yī)學教育網搜集整理

　　四、治療與預后

　　手術治療仍屬首選，如能早期手術治療預后較好，為了提高生存率，術后應該及時行放化療及綜合性治療，對于不能手術的應該采取放療和化療的綜合治療。本病預后差，主要和腫瘤的類型、位置、分化程度及病理分期有關，中央型比周圍型預后好，對于出現多處轉移的病例，大多數在6個月內死亡，文獻報告肺癌肉瘤1年生存率為67%，3年生存率為53%，5年生存率為43%［5］。這些長期生存的患者，術后都進行了放化療。本組1例Ⅲa期患者術前進行了介入治療，術后進行化療，術后18個月仍在繼續(xù)化療，另2例Ⅲa期患者術后拒絕化療4個月內死亡。本組病期晚，3例Ⅳ期患者進行姑息切除，2～4個月內死亡。徐志龍等報道生存期最長的1例術后進行了放化療，時間為8年1個月。因此對于此病應行綜合治療，尤其是病期較晚的病例更應積極治療，延長生存期，改善生活質量。

　　肺母細胞瘤仍以手術治療為主，是目前比較理想的治療方法，術后應行放療及化療，但有人持相反意見，預后與組織類型有關，間質成分越多則預后越差。

　　參考文獻

　　1　Chaudhuri MR. Bronchial carcinosarcoma. J Thorac Cardiovas Surg，1971， 61：319-323。

　　2　胡正群，張開廣。肺癌肉瘤的臨床分析。中華結核和呼吸雜志，1998，21：593-594。

　　3　Jenki  BJ. Carcinosarcoma of the lung. Report of a case and review of the literature.J Thorac Cardiovas Surg，1968，55：657-662。

　　4　Razzuk MA， Urschel HC Jr， Race GJ， et al. Carcinosarcoma of the lung： report of two cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg，1971，61：541-546。

　　5　徐志龍，丁嘉安，石美鑫，等。肺部罕見惡性腫瘤——癌肉瘤。中華腫瘤雜志，1996，18：119-122。

　　6　Peter AH， Mark WS， Victorl R， et al. Distinctive immunofluorescent labeling of epithelial and mesenchymal elements of carcinosarcoma with antibodies for different intermediate filamants. Hum Pathol，1984，15：532-538。

　　7　Fung CH， Lo JW， Yonan TN， et al. Pulmonary blastoma： An ultrastructural study with a brief review literature and a discu ion of pathogenesis. Cancer，1977，39：153-163。

　　8　encer H. Pulmonary blastoma. J Pathol Bacteriol， 1961，82：161-165。

　　9　孫在典，張興才，劉文濱，等。肺母細胞瘤二例報告。實用腫瘤雜志，1995，10：113。

　　10　張則勛，李志仁。肺母細胞瘤31例綜合分析。中國實用內科雜志，1996，16：229-230。