一、食管病變

　?。ㄒ唬┦彻茼遥‥sophageal diverticulum）

　　憩室是自食管管腔向外突出的囊狀旁腔。食管憩室多為后天性，常位于食管中段的前壁或前側(cè)壁。憩室按其發(fā)病機(jī)制分牽引性與內(nèi)壓性兩種：前者多見(jiàn)于食管中段，由于食管外圍組織例如淋巴結(jié)炎癥和食管壁粘連愈著，瘢痕收縮而形成；后者由于食管局部管壁薄弱，再加吞咽運(yùn)動(dòng)的內(nèi)壓力使其逐漸膨出，成為內(nèi)壓性憩室，常見(jiàn)于食管上段或下段?；颊咭话銦o(wú)自覺(jué)癥狀，憩室炎可有胸背部隱痛、不適或梗阻感。

　　X線表現(xiàn)：憩室一般多呈類圓形或乳頭狀鋇影突出（圖5－12），邊緣光滑整齊。大小約1－2cm，鋇劑可短時(shí)貯留。牽引性憩室表現(xiàn)為三角形或貓耳狀鋇影，基底較寬，尖端向外前方。粘膜像顯示粘膜伸入憩室內(nèi)。

　  憩室炎多姓在頸部較狹，體積較大、食物滯留時(shí)間長(zhǎng)的憩室。發(fā)生炎癥時(shí)，X線表現(xiàn)憩室邊緣毛糙不規(guī)則，鄰近食管可痙攣收縮，粘膜皺襞有增粗。

　　
   （二）食管靜脈曲張（Esophageal varices）

　　食管下段的靜脈是經(jīng)胃冠狀靜脈到門靜脈。再經(jīng)肝靜脈引流入下腔靜脈。肝硬化門脈高壓癥患者，高壓下的門靜脈血流部分經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈叢，經(jīng)奇靜脈而引入上腔靜脈，因此食管粘膜下靜脈淤血、擴(kuò)張紆曲,形成食管靜脈曲張。本病是門靜脈高壓癥的并發(fā)癥，有的可破裂嘔血。X線檢查是一簡(jiǎn)便安全的診斷方法。但陽(yáng)性率僅達(dá)50－60％。

　　X線檢查采取右前斜位，用中等稠度、小口鋇劑重點(diǎn)觀察食管下段的粘膜皺襞，以在臥位食管舒張期時(shí)較易顯示。輕型表現(xiàn)為食管下段的粘膜皺襞增粗或稍紆曲，粗細(xì)不勻，管腔邊緣不平，有多數(shù)小凹陷，似鋸齒狀。靜脈曲張明顯突入管腔時(shí)，呈蚯蚓狀或多數(shù)黃豆大小的結(jié)節(jié)狀充盈缺損，管腔邊緣凹凸不平如串珠狀，且向上蔓延至食管中段（圖5－13）。重型時(shí)，除有明顯的串珠狀充盈缺損外，因食管肌層退化，管腔伴擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱，鋇劑通過(guò)較慢，但食管壁仍柔軟，無(wú)狹窄或梗阻征，借此可與食管癌相區(qū)別。

　　
   （三）賁門痙攣（賁門失弛緩癥）（Cardiospasm,Achalasia）

　　本病病因尚未完全明了，但因發(fā)現(xiàn)其食管下段腸肌叢（奧氏神經(jīng)叢）的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性和數(shù)量減少，多認(rèn)為系植物神經(jīng)功能缺陷，致使食管賁門不能松馳、同時(shí)食管張力減弱消失，中下段食管顯著擴(kuò)張。患者多為中青年女性，有吞咽困難癥狀，時(shí)輕時(shí)重，病史較長(zhǎng)?？蛇_(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。

　　X線征：食管下端呈邊緣光滑的圓錐形或漏斗形對(duì)稱性狹窄，鋇劑不能通過(guò)或只能少量、間歇地通過(guò)賁門呈噴射狀，伴食管中下段明顯擴(kuò)張（圖5－14）。有時(shí)在胸部透視或平片上見(jiàn)右側(cè)縱隔增寬；甚至在縱隔影內(nèi)顯示有液平面，為擴(kuò)張的食管影所致，服鋇檢查即可確診。

    早期患者須與賁門癌鑒別，后者的狹窄邊緣不光滑，有充盈缺損或粘膜皺襞破壞現(xiàn)象。用亞硝酸異戊酯等平滑肌松馳藥后，可使賁門痙攣短時(shí)開放，有助于本病的診斷。

　　
    (四)食管癌（Esophageal carcinoma）

　　我國(guó)華北地區(qū)食管癌發(fā)病率很高，患者多是40歲以上的男性，可有進(jìn)行吞咽困難癥狀。癌腫多位于食管中、下段，以鱗癌最多見(jiàn)，賁門端則常為腺癌。河南省林縣等地在食管癌的早期診斷及防治工作中取得了一定成就。

　　1．早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下層，手術(shù)切除效果較好。X線檢查宜選用氣鋇雙重造影。X線征象為癌區(qū)粘膜紋增粗、中斷或紆曲，出現(xiàn)小潰瘍或小充盈缺損，或呈顆粒狀，局部管壁擴(kuò)張受限。有時(shí)伴局部功能征象，如鋇流緩慢或痙攣現(xiàn)象等。應(yīng)仔細(xì)檢查粘膜面的改變，宜結(jié)合內(nèi)窺鏡、脫落細(xì)胞檢查，可早期確診。

　　2．中晚期食管癌　癌腫侵及肌層后，X線表現(xiàn)較明顯。根據(jù)癌腫浸潤(rùn)的范圍、形狀將其分為四型：即硬化型、蕈傘型、髓質(zhì)型及潰瘍型。

　?。?）硬化型：又名侵潤(rùn)型。主要為食管壁增厚，引起管腔向心性環(huán)形狹窄，一般長(zhǎng)的3cm，視狹窄的程度而決定梗阻的情況。

　?。?）蕈傘型：主要侵及粘膜下層，腫塊向腔內(nèi)突出，形成充盈缺損與管腔不規(guī)則狹窄。

　?。?）髓質(zhì)型：癌腫侵及食管壁全層，并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，致使管壁增厚、管腔狹窄以及不規(guī)則的充盈缺損。

　　（4）潰瘍型：在蕈傘型與髓質(zhì)型癌的基礎(chǔ)上，癌組織破潰形成潰瘍。腫塊以潰瘍?yōu)槠涮卣?，是為潰瘍型癌?/P>

　　以上各型亦可混合出現(xiàn)，綜合食管癌中晚期的X線表現(xiàn)，其癌瘤處管腔輪廓不規(guī)則，有充盈缺損，不對(duì)稱性狹窄或潰瘍形成。癌處的粘膜皺襞破壞，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失、鋇劑通過(guò)緩慢，常有不同程度的梗阻，其上方食管擴(kuò)張（圖5－15）。有時(shí)可在癌腫處顯示軟組織包塊影。

　?。ㄎ澹┦彻芰芽尊蓿╡sophageal hiatus hernia）

　　食管裂孔疝，是由于裂孔處膈肌薄弱或退行性變；食管胃角增大或消失，以及胸腹壓力的失衡等，使部分胃通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔，稱為食管裂孔疝（簡(jiǎn)稱裂孔疝）。

　　食管裂孔疝分類繁雜，有以原因分類分為先天性與后天性；有以食管和賁門的關(guān)系分為以下三種類型：①食管旁疝，賁門仍在膈下，胃底的一部份在食管旁側(cè)疝入胸腔。②食管胃疝，腹段食管和胃底的一部份疝入胸腔，賁門位于胃底最高點(diǎn)。此型最常見(jiàn)。③混合型疝，部份胃底在食管旁疝入胸腔，賁門也同時(shí)疝入。也有根據(jù)疝是否滑動(dòng)與回復(fù)，而分可回復(fù)性（滑動(dòng)性）疝和不可回復(fù)性（嵌入性）疝兩種。食管胃疝大多是可回復(fù)的。稱為滑動(dòng)性裂孔疝。其余類型的大多是不可回復(fù)的。

　　食管下段有一高壓帶，其高壓由多種因素組成，即1.食管裂孔處膈肌彈性?shī)A簧的作用，通常呈收縮狀態(tài)，僅食團(tuán)向下推進(jìn)時(shí)才開放。2.腹段食管左緣與胃底大彎相交成銳角，是為食管胃角，又稱賁門切跡，經(jīng)常處在收縮狀態(tài)。3.賁門處的星狀粘膜皺襞（圖5－16）。此處還有一解剖要明確，正常時(shí)食管鱗狀上皮與胃柱上皮相交處X線是看不到的，內(nèi)窺鏡能見(jiàn)到為齒狀線。當(dāng)有疝時(shí)，X線就可看到在食管與胃交界處呈對(duì)稱的切跡，稱為食管一胃環(huán)。4.膈食管膜為食管下段周圍的一層纖維膜，起一支持保護(hù)作用。就是上述諸因素的綜合作用，才阻止胃內(nèi)食物向食管反流。

    X線征象：疝的類型不同X 線也各異。根據(jù)食管胃的解剖關(guān)系易于判斷，典型裂孔疝可發(fā)現(xiàn)在心影后方有囊狀透光影，有時(shí)可見(jiàn)液平面。鋇餐時(shí)，鋇劑可進(jìn)入此囊中，此囊實(shí)為胃底疝入胸腔的疝囊。診斷較困難者為滑動(dòng)性裂孔疝，關(guān)鍵總問(wèn)題是檢查方法。一般認(rèn)為如出現(xiàn)下列征象之一種，可診為裂孔疝：①膈上有小疝囊，疝囊呈囊狀或園柱狀，系胃食管前庭部或部分胃底構(gòu)成。其寬度較正常食管為寬，疝囊兩側(cè)壁可見(jiàn)對(duì)稱性或單側(cè)性切跡，是食管胃環(huán)，疝囊內(nèi)可見(jiàn)紆曲的胃粘膜，上述的征象易與膈上壺腹相區(qū)別。②膈上食管段見(jiàn)到胃粘膜，并與膈下之胃粘膜相延續(xù)。③食管胃環(huán)出現(xiàn)于膈上食管處，即膈上食管段之兩緣有對(duì)稱性或單側(cè)性切跡。上述改變?cè)谂P位時(shí)出現(xiàn)，而立位時(shí)消失，是為滑動(dòng)性裂孔疝（圖5－17）

    先天性食管裂孔疝，是因食管發(fā)育過(guò)短，表現(xiàn)為賁門位于膈上，而膈下無(wú)食管，胃部分在膈上，部分在膈下形成蘆葫狀。甚至胃全部位于膈上，即是“胸胃”。屬先正天性畸形。

   （六）食管炎(Esophagitis)

　　食管粘膜因創(chuàng)傷、物理性損傷、化學(xué)性燒傷及胃液返流等都可引起食管炎，其中以胃酸返流所致的消化性食管炎以及吞食化學(xué)腐蝕劑所致的腐蝕性食管炎為常見(jiàn)。

　　1．消化性食管炎（peptic esophagitis）常由于胃酸和胃消化酶返流入食管，對(duì)食管的鱗狀上皮發(fā)生消化作用，使粘膜充血、水腫，繼而伴有淺表糜爛或潰瘍形成。最終結(jié)締組織修復(fù)，使食管變短狹窄。

    X線征象：輕度時(shí)，X 線可顯示正常；或輕度功能征象如痙攣、局部第三收縮波等。待有糜爛與小潰瘍時(shí)，則粘膜粗大不規(guī)則或呈息肉狀，粘膜常顯示不清。管腔邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀，因水腫與痙攣使該處管腔變窄。低張雙重造影片上，可發(fā)現(xiàn)靶征，切線位時(shí)可見(jiàn)小刺狀突出，狹窄段可有一定的擴(kuò)張度。慢性期時(shí)狹窄的程度與長(zhǎng)度，視病變累及的深度與長(zhǎng)度有關(guān)。此時(shí)狹窄段呈漏斗型或細(xì)管狀，與正常段移行過(guò)渡。狹窄以上的食管可有輕度擴(kuò)大（圖5－18）。有時(shí)與食管癌須鑒別。此外尚須與消化性潰瘍相區(qū)別。食管炎伴淺表潰瘍與食管消化性潰瘍是兩個(gè)病，后者為異位于食管的胃上皮發(fā)生類似胃消化性潰瘍的改變，為一少見(jiàn)病，其潰瘍的特點(diǎn)與胃潰瘍相同。

　　診斷本病的同時(shí)，宜注意觀察有無(wú)食管裂孔疝并存。

    2．腐蝕性食管炎（erosive esophagitis）吞咽或誤食腐蝕劑是食管燒灼傷的最常見(jiàn)原因。腐蝕劑包括硫酸、鹽酸、硝酸、石碳酸等強(qiáng)酸；此外尚有來(lái)蘇兒、鹵水、氨水、石灰等強(qiáng)堿。吞咽的腐蝕劑使口腔、咽部、食管、胃等部位造成深淺不等，分布不勻、程度不同的灼傷。輕者為卡他性食管炎，粘膜充血、水腫，短期內(nèi)可痊愈。重者常累及肌層，粘膜壞死脫落，形成肉芽組織，最后被纖維組織代替形成狹窄。嚴(yán)重者甚至穿孔造成食管周圍炎或縱隔炎。

　　X線檢查：急性炎癥消退后，可做鋇餐檢查。根據(jù)病變發(fā)展階段的早晚和損傷程度的不同，X線表現(xiàn)也不同。病變輕時(shí)，見(jiàn)食管痙攣，粘膜紋可略粗、扭曲或正常。病變嚴(yán)重時(shí)，食管受累范圍廣泛，早期食管可有明顯的痙攣和不規(guī)則的收縮，邊緣呈鋸齒狀或串珠，形成食管廣泛的狹窄，呈鼠尾狀。病變后期，由于疤痕收縮，表現(xiàn)不同程度的狹窄，可為連續(xù)性、也可以是間斷地發(fā)生。狹窄段為向心性，邊緣比較光滑或有輕度不規(guī)則，粘膜紋大多消失或增粗亦可呈息肉狀。狹窄以上的食管可有擴(kuò)張。

   （七）食管異物（Foreign body of esophagus）

　　多發(fā)生于兒童，異物以果核、錢幣多見(jiàn)。 成人亦可見(jiàn)之，異物多為碎骨、魚刺以及義齒等。異物常滯留于食管生理狹窄部，尤以食管入口處最多，約占70％。

　　X線檢查為發(fā)現(xiàn)食管異物的重要手段之一。既能確定有無(wú)異物，又能顯示異物的位置，甚至大小、形態(tài)以及有無(wú)并發(fā)癥等。臨床有異物史，而X線檢查食管竟無(wú)發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查胃腸道，以觀察異物是否向胃腸道運(yùn)行。

　　檢查方法：對(duì)不透光性異物（錢幣、義齒、碎骨等），普通透視或平片都可清楚顯示：而透光異物如果核、較薄的魚骨等，須作食管鋇餐造影，如鋇劑通過(guò)較快不易觀察時(shí)則須在鋇劑內(nèi)混有撕碎的小棉條，以便讓異物鉤住帶鋇的棉條。

　　X線表現(xiàn)：不透光性異物在正面像時(shí)為一圓形致密影：側(cè)位像時(shí)為條狀影.因食管是前后扁平的管腔，故而異物的正面投影與人體冠壯面恒為一致。如果異物正面投影與矢狀面一致則多在氣管內(nèi)。透光性異物在食管鋇餐時(shí)，見(jiàn)鋇流偏向一側(cè)或繞異物分流而下，有時(shí)可呈完全性梗阻。鋇餐棉球?qū)^小的異物有利，可觀察鋇棉擱置和鉤在異物上的特征，多次吞咽或稍待片刻，鋇棉恒久停留處，即示異物之所在。宜注意，有時(shí)粘膜擦傷后，亦可有少量鋇劑殘留，但吞水沖洗后鋇劑迅速消失。