【概述】

　　1．對(duì)進(jìn)入高原地區(qū)人員，應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，一般健壯者較易適應(yīng)低氧環(huán)境。凡孕婦及有明顯心、肺、肝、腎等疾病，高血壓Ⅱ期，患有癲癇、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱，消化道潰瘍活動(dòng)期，嚴(yán)重貧血者，均不宜進(jìn)入高原地區(qū)。

　　2．平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，實(shí)行階梯上升，使逐步適應(yīng)。登山速度至為重要。國(guó)內(nèi)報(bào)道3日內(nèi)由平原抵海拔4200m處，急性高原病發(fā)生率83．5％，而由2261m經(jīng)階梯適應(yīng)在7～15日內(nèi)抵4200m處時(shí)，發(fā)病率僅52．7％（P＜0．001）。

　　3．藥物預(yù)防，為防止缺氧所致急性高原反應(yīng)，可適當(dāng)采用藥物預(yù)防，如利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素等。

　　4．初入高原者應(yīng)減少體力勞動(dòng)，以后視適應(yīng)程度逐步增加勞動(dòng)量。高原的勞動(dòng)環(huán)境大多處于4000m以下，其對(duì)勞動(dòng)能力的影響比平原要降低30％～50％；因此在高海拔區(qū)（3500m以上）的勞動(dòng)定額應(yīng)相應(yīng)地降低。在海拔2300m處，電爐煉鋼工較對(duì)照組出現(xiàn)的心電圖改變?yōu)槎啵赡苡捎谶^重體力勞動(dòng)與低氧環(huán)境綜合作用所致。應(yīng)注意保暖，防止急性上呼吸道感染。

　　5．初入高原時(shí)應(yīng)多食碳水化合物類、多種維生素和易消化食品。高碳水化合物食品可提供葡萄糖和增強(qiáng)肺部彌散能力，以便在高原進(jìn)行重體力勞動(dòng)。禁止飲酒。有高山病癥狀者，睡眠時(shí)最好采取半臥位，以減少右心的靜脈回流和肺毛細(xì)血管充血。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　水下作業(yè)時(shí)，身體每下潛10m，大致相當(dāng)于增加一個(gè)大氣壓的壓力，所增加的壓力稱附加壓。附加壓和地面大氣壓的總和，稱總壓或絕對(duì)壓（ATA）。機(jī)體在高氣壓環(huán)境下，肺泡內(nèi)各種氣體分壓隨之增高，并立即與吸入壓縮空氣中各種氣體的分壓相平衡。因肺泡內(nèi)氣體分壓高于血液中氣體壓力，氣體便按照波義耳定律，相應(yīng)地增加了氣體在血液中的溶解量，再經(jīng)血循環(huán)運(yùn)送至各組織。其中大部分氧及二氧化碳迅速被血紅蛋白及血漿內(nèi)成分所吸收，僅少量以物理狀態(tài)游離于體液中。氮在體液內(nèi)的溶解量與氣壓高低和停留時(shí)間長(zhǎng)短成正比。由于氮在各組織中溶解度不同，因此在組織中分布也不相等。氮在脂肪中溶解度約為血液中的5倍，所以大部分氮集中于脂肪和神經(jīng)組織中。

　　當(dāng)人體由高氣壓環(huán)境逐步轉(zhuǎn)向正常氣壓時(shí)，體內(nèi)多余的氮便由組織中釋放而進(jìn)入血液；并經(jīng)肺泡逐漸緩慢地排出體外，無不良后果。當(dāng)減壓過速，超過外界總氣壓過多時(shí)，就無法繼續(xù)維持溶解狀態(tài)，于是在幾秒至幾分鐘內(nèi)游離為氣相，以氣泡形式聚積于組織和血液中；減壓愈快，產(chǎn)生氣泡愈速，聚積量也愈多。氮可長(zhǎng)期以氣泡狀態(tài)存在。在脂肪較多而血循環(huán)較少的組織中，如脂肪組織、外周神經(jīng)髓鞘、中樞神經(jīng)白質(zhì)、肌腱和關(guān)節(jié)囊的結(jié)締組織等，脫氮困難。除了血管內(nèi)的氣泡外，氮?dú)馀萃鄯e于血管壁外，擠壓周圍組織和血管，并刺激神經(jīng)末梢，甚至壓迫、撕裂組織，造成局部出血等癥狀。在脂肪少而血流通暢的組織中，氮?dú)馀荻嘣谘軆?nèi)形成栓塞，阻礙血液循環(huán)。氣泡并可引起血管痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血、水腫及出血。根據(jù)栓塞部位及其所引起的組織營(yíng)養(yǎng)障礙程度和時(shí)間久暫，可產(chǎn)生一系列癥狀。此外，由于血管內(nèi)外氣泡繼續(xù)形成，造成組織缺氧及損傷，細(xì)胞釋放出鉀離子、肽、組胺類物質(zhì)及蛋白水解酶等，后者又可刺激產(chǎn)生組胺及5-羥色胺。這類物質(zhì)主要作用于微循環(huán)系統(tǒng)，致使血管平滑肌麻痹，微循環(huán)血管阻塞等，進(jìn)而減低組織與體液內(nèi)氮的脫飽和速度。所以在減壓病的發(fā)病機(jī)理中，氣泡形成是原發(fā)因素；但因液氣界面作用，尚可繼發(fā)引起一系列病理生理反應(yīng)，使減壓病的臨床表現(xiàn)顯得很復(fù)雜。

　　骨骼內(nèi)氣泡的特殊作用，骨骼是一個(gè)不能擴(kuò)張的組織。股骨、肱骨、脛骨等長(zhǎng)骨內(nèi)黃骨髓含脂量高，血流很緩慢，減壓時(shí)會(huì)產(chǎn)生多量氣泡，直接壓迫骨骼內(nèi)的血管；骨骼營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)也有氣栓與血栓，容易造成局部梗塞，最終緩慢地引起無菌性的缺血性骨壞死。又稱減壓性骨壞死（dysbaric osteonecrosis）或無菌性骨壞死，其形成除了骨骼內(nèi)氣泡的特殊作用外，還有脂肪栓塞、血小板凝聚、氣體引起滲透壓改變、自體免疫等作用的綜合結(jié)果。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　絕大多數(shù)患者癥狀發(fā)生在減壓后1～2小時(shí)內(nèi)。在減壓過程中發(fā)病者占總發(fā)病數(shù)9．1％，減壓結(jié)束后30分鐘內(nèi)占50％，1小時(shí)占85％，3小時(shí)占95％，6小時(shí)占99％，6小時(shí)到36小時(shí)僅占1％。減壓愈快，癥狀出現(xiàn)愈早，病情也愈重。嚴(yán)格遵守減壓規(guī)則，可以不發(fā)病。如1964年在南京長(zhǎng)江大橋六號(hào)橋墩的施工中，進(jìn)行了544人次的深潛水作業(yè)，并無一例發(fā)病。

　　（一）皮膚 瘙癢及皮膚灼熱最多見。瘙癢可發(fā)生在局部或累及全身，以皮下脂肪較多處為重，主要由于氣泡刺激皮下末梢神經(jīng)所致。由于皮膚血管被氣泡栓塞，可見缺血（蒼白色）與靜脈淤血（青紫色）共存，而呈大理石樣斑紋。大量氣體在皮下組織聚積時(shí)，也可形成皮下氣腫。

　?。ǘ┘∪夤趋老到y(tǒng) 約90％的病例出現(xiàn)肢體疼痛。輕者有勞累后酸痛，重者可呈搏動(dòng)、針刺或撕裂樣難以忍受的劇痛。患肢保持彎曲位，以求減輕疼痛，又稱屈肢癥或彎痛（bends）。疼痛部位在潛水作業(yè)者以上肢為多，沉箱作業(yè)則以下肢為多，主要由于深度較大，時(shí)間較長(zhǎng)且勞動(dòng)強(qiáng)度較大之故。局部檢查并無紅腫和明顯壓痛。引起疼痛原因可由于神經(jīng)受累、血管與肌肉痙攣、局部缺氧、肌腱及骨關(guān)節(jié)損傷等。

　　近年來對(duì)減壓性骨壞死（無菌性骨壞死）引起了關(guān)注。1972年英國(guó)1694名壓縮空氣工人的骨X線片中，發(fā)現(xiàn)344人（19．7％）有病變，其中約17％的人有殘廢癥狀。我國(guó)在1958～1986年間X線檢查2260名高氣壓作業(yè)工人，有259例患減壓性骨壞死，占11．5％。海軍潛水員最低2．1％，漁民最高達(dá)19．8％。以肱骨上部最高46．0％，股骨上部37．7％、股骨下部8．3％、脛骨上部8．0％。如累及骨關(guān)節(jié)面時(shí)，能引起明顯疼痛和活動(dòng)障礙。

　?。ㄈ┥窠?jīng)系統(tǒng) 大多損害在脊髓，因該處血流灌注較差，特別是在供血較少的胸段?？砂l(fā)生截癱，四肢感覺及運(yùn)動(dòng)機(jī)能障礙，以至尿潴留或大小便失禁等。如不及時(shí)進(jìn)行有效治療，病變可長(zhǎng)期存在。

　　由于腦部血液供應(yīng)豐富，腦部病變較少。如腦部血管被氣泡栓塞，可產(chǎn)生頭痛、眩暈、嘔吐、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、偏癱，重者昏迷甚至死亡。特殊感官受累可產(chǎn)生內(nèi)耳眩暈綜合征、神經(jīng)性耳聾、復(fù)視、視野縮小、視力減退等。

　　（四）循環(huán)、呼吸系統(tǒng) 血循環(huán)中有多量氣體栓塞時(shí)，可引起心血管功能障礙，如脈搏增快、粘膜發(fā)紺等，嚴(yán)重者并發(fā)低血容量休克。淋巴管受侵，可產(chǎn)生局部浮腫。如大量氣體在肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管內(nèi)栓塞時(shí)，可引起肺梗塞或肺水腫等。

　?。ㄎ澹┢渌?如大網(wǎng)膜、腸系膜及胃血管中有氣泡栓塞時(shí)，可引起腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉等?；颊咭部捎邪l(fā)熱。

　　【診斷說明】

　　有潛水作業(yè)、沉箱作業(yè)、特殊的高空飛行史，且未遵守減壓規(guī)定，并出現(xiàn)氮?dú)馀輭浩然蜓芩ㄈY狀和體征者，均應(yīng)考慮為減壓病。國(guó)外學(xué)者將減壓病分為輕級(jí)（Ⅰ型）和重級(jí)（Ⅱ型）。凡出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或循環(huán)、呼吸系統(tǒng)受累者均屬重級(jí)。實(shí)際上約1/3的患者為Ⅰ和Ⅱ型復(fù)合病例。

　　我國(guó)衛(wèi)生部將急性減壓病分為輕、中、重三級(jí)：①輕度表現(xiàn)為皮膚癥狀，如瘙癢、丘疹、大理石樣斑紋、皮下出血，浮腫等；②中度主要發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)及其附近的肌肉關(guān)節(jié)痛；③重度凡出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)障礙之一者。

　　采用多普勒（Doppler）氣泡檢測(cè)儀能在癥狀未發(fā)生前，就及時(shí)在心前區(qū)大血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)流動(dòng)氣泡，稱為"超聲監(jiān)視"。磁共振檢查可見到脊髓損害的部位。本病疼痛癥狀須與一般外傷和炎癥相鑒別。其他潛水疾病如肺氣壓傷、急性缺氧、氧中毒及氮麻醉等必須與潛水減壓病鑒別清楚。

　　對(duì)減壓性骨壞死的常規(guī)診斷用X線片檢查，根據(jù)骨骼X線改變分為三期。還可用99m锝進(jìn)行閃爍骨掃描顯影或γ照相攝影，可較早發(fā)現(xiàn)一些在X線片上未能查到的病灶，但不能顯示囊變與鈣化病灶。

　　【治療說明】

　?。ㄒ唬┨厥庵委?及時(shí)送入高壓艙中再加壓治療減壓病是唯一有效的方法，可使90％以上的急性減壓病獲得治愈。近年來，我國(guó)用加壓治療，使有的慢性減壓病患者癥狀明顯減輕。加壓治療愈早愈好，以免時(shí)間過久招致組織嚴(yán)重?fù)p害而產(chǎn)生持久的后遺癥。在升壓、高壓停留時(shí)間、減壓（按治療方案逐步減壓以至出艙包括2．8ATA以下的吸氧減壓）過程中，必要時(shí)尚需輔以其他對(duì)癥治療措施，如補(bǔ)液或注射血漿以治療休克等?；颊叱雠摵?，應(yīng)在艙旁觀察6～24小時(shí)；如癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再次加壓治療。

　?。ǘ┧幬镏委?對(duì)嚴(yán)重病例，加壓治療只能排除氣泡的栓塞作用，有時(shí)難以解決繼發(fā)的生化變化及機(jī)能障礙。藥物作為輔助療法，一般應(yīng)在減壓病剛發(fā)病時(shí)就給藥，效果較好。常用藥物有血液擴(kuò)容劑如低分子右旋糖酐、血漿和生理鹽水，除了使血液擴(kuò)容外，尚可抑制血小板粘附和聚集，減少血小板因子的活性，從而阻止血凝，改善癥狀和體征。近年來上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院調(diào)查440名潛水員，見潛水后飲酒者急性減壓病的發(fā)病率26．0％，明顯低于潛水后不飲酒者74．0％（P＜0．001）。又用兔作實(shí)驗(yàn)，也見乙醇對(duì)急性減壓病有直接治療作用，主要由于乙醇不但是一有效的消泡劑，還能抑制血小板粘附到氣泡壁上，且使血小板從氣泡壁上解離下來，因而血小板數(shù)明顯上升。提出潛水員出水后迅速飲50度白酒75～150g治療急性減壓病為適宜劑量，此療法簡(jiǎn)便，在無加壓艙的邊遠(yuǎn)地區(qū)更有實(shí)際意義。此外，小劑量阿司匹林可抑制血小板的聚集和釋放作用。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可恢復(fù)血管的正常通透性，減少血漿滲出，緩解腦和脊髓水腫。根據(jù)病情可用多巴胺、氨茶堿、地西泮（安定）等對(duì)癥處理。

　?。ㄈ┢渌委?如有肌肉關(guān)節(jié)痛，在再加壓后，可進(jìn)行全身熱水浴，并可用按摩及理療等。有氣急者，除再加壓外，須保持安靜，適量給氧吸入等。

　　【預(yù)防說明】

　?。ㄒ唬┘夹g(shù)革新 采用管柱鉆孔法及沉井代替沉箱，使工人在常壓下工作，從根本上消滅減壓病。氮氧潛水（nitrox diving，含氮67．5％、氧32．5％）可縮短減壓時(shí)間，有利于預(yù)防減壓病。

　?。ǘ﹪?yán)格遵守減壓規(guī)則 我國(guó)交通部、鐵道部已制訂了具體規(guī)定。由于減壓過程中，吸入二氧化碳愈多，減壓病發(fā)病率也愈高，因此，降低二氧化碳十分重要。國(guó)外有人建議在隧道中空氣成分的最低要求：氧20％～22％、甲烷＜10％、二氧化碳＜2000ppm、一氧化碳＜20ppm、油或顆粒物5mg／m3。此外，要作好潛水供氣（高壓管路系統(tǒng)、裝備檢查、檢修、保養(yǎng)、配氣）及潛水技術(shù)保證等工作。

　?。ㄈ┍＝〈胧?/P>

　　1．對(duì)潛水員尤其新潛水員，要進(jìn)行醫(yī)學(xué)防治知識(shí)教育，使?jié)撍畣T了解減壓病的發(fā)病原因及預(yù)防方法。

　　2．養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，建立合理生活制度。工作前應(yīng)充分休息，防止過度疲勞；不飲酒和少飲水。工作時(shí)應(yīng)預(yù)防受寒和受潮。工作后應(yīng)立即脫下潮濕的工作服，飲熱茶，洗熱水浴，在溫暖的室內(nèi)休息半小時(shí)以上，以促進(jìn)血液循環(huán)，使體內(nèi)多余的氮加速排出。

　　3．每日應(yīng)保證高熱量（一般每日約15072～16747KJ）、高蛋白、中等脂肪飲食，并適當(dāng)增加各種維生素。近來國(guó)內(nèi)有用兔做實(shí)驗(yàn)，顯示維生素E具有一定的預(yù)防或減輕實(shí)驗(yàn)性減壓病的作用，其原因可能由于阻止或減少血小板內(nèi)儲(chǔ)存顆粒中5～羥色胺等生物活性物質(zhì)的釋放，不致發(fā)生血管內(nèi)凝血。

　　4．進(jìn)行潛水員就業(yè)前，定期及下潛前體檢。骨關(guān)節(jié)尤其四肢大關(guān)節(jié)每年應(yīng)進(jìn)行X線攝片，一直到停止高氣壓作業(yè)后四年為止。凡患有聽覺器官、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及皮膚疾病，均不宜從事高壓環(huán)境工作。重病后、體力衰弱者、遠(yuǎn)期骨折者、嗜酒者及肥胖者也均列為就業(yè)禁忌。