妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響

　　妊娠本身并不增加對肝炎病毒的易感性，但因為妊娠期新陳代謝率高，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，糖原儲備降低；妊娠早期食欲不振，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，蛋白質(zhì)缺乏，使肝臟抗病能力降低；妊娠期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤產(chǎn)生多量雌激素等需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒；分娩時體力消耗、缺氧，酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加以及產(chǎn)后失血等因素，加重肝臟負擔，使病毒性肝炎病情加重、復雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37～65倍。妊娠并發(fā)癥引起的肝損害，極易與急性病毒性肝炎混淆使診斷難度增加。

　　病毒性肝炎對母兒的影響

　?。?）對圍生兒的影響：歐美國家報告乙型肝炎除引起早產(chǎn)的幾率增高以外，對圍生兒無其它影響。但國內(nèi)的文獻一般認為妊娠合并病毒性肝炎使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯增高，新生兒患病率及死亡率也增高。有報道肝功能異常的圍生兒死亡率高達46％。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)生率約高2倍。近年研究發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎與唐氏綜合征（Down，ssyn-drome）的發(fā)病密切相關(guān)。妊娠期患病毒性肝炎，胎兒可通過垂直傳播而感染，尤以乙型肝炎母嬰傳播率較高。嬰兒T細胞功能尚未完全發(fā)育，對HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態(tài)。圍生期感染的嬰兒，有相當一部分將轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶狀態(tài)，以后容易發(fā)展為肝硬化或原發(fā)性肝癌。

　?。?）對母體的影響：妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率增加：妊娠早期合并急性病毒性肝炎，可使早孕反應加重；妊娠晚期合并急性病毒性肝炎，可能因為醛固酮的滅活能力下降，使得妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加；分娩時因凝血因子合成功能減退，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。妊娠晚期發(fā)生急性病毒性肝炎重癥率及死亡率較非孕婦女高。有資料報道，重癥肝炎的發(fā)生率為非孕婦女的66倍，在肝功能衰竭基礎(chǔ)上，以凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等為誘因，最終導致肝性腦病和肝腎綜合征，直接威脅母嬰安全。另外，妊娠期雌激素水平升高，部分孕婦出現(xiàn)“肝掌”、“蜘蛛痣”，并隨妊娠進展加重，分娩后4～6周后可消失。

　　肝炎病毒的垂直傳播

　　（1）甲型病毒性肝炎：甲型肝炎病毒一般不通過胎盤傳給胎兒。故垂直傳播的可能性極小，孕期患甲肝不必人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。但分娩過程中接觸母體血液、吸入羊水或受糞便污染可使新生兒感染。

　　（2）乙型病毒性肝炎：孕婦患乙型病毒性肝炎極易使嬰兒成為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，母嬰傳播引起的HBV感染在我國約占嬰幼兒感染的1/3，40％～50％的慢性HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的。嬰兒能否感染主要與以下因素有關(guān)：①母親發(fā)生乙型肝炎的時間：妊娠早、中期發(fā)病者嬰兒感染率僅6.2％，而妊娠晚期直至產(chǎn)后2個月內(nèi)患病者，其嬰兒感染率達70％；②孕婦HBsAg攜帶情況：當孕婦HBsAg陽性時，嬰兒感染率在歐美國家不超過l5％，而我國、日本等多在40％以上，提示這種差異與種族與地區(qū)有關(guān)，但更與病毒復制情況有關(guān)。一般認為，母親外周血HBsAg滴度及HBVDNA陽性率越高則嬰兒感染率越高。此外，感染肝炎病毒的時間越接近妊娠晚期、羊水中存在HBsAg，且產(chǎn)程越長，胎兒感染率越高。弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒等感染，導致胎盤裂隙形成，胎盤屏障功能破壞，亦可增加HBV感染的可能性。艾滋病病毒感染同樣會增加HBV的感染率。HBV母嬰傳播有3種途徑：

　　1）宮內(nèi)傳播：HBV宮內(nèi)感染率為9.1％～36.7％。宮內(nèi)傳播的機制尚不清楚，可能由于胎盤屏障受損或通透性增強引起母血滲漏造成。

　　2）產(chǎn)時傳播：是HBV母嬰傳播的主要途徑，占40％～60％。胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過程中子宮收縮使胎盤絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)。只要有10ml母血進入胎兒體內(nèi)即可使胎兒感染。

　　3）產(chǎn)后傳播：與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。據(jù)報道，當母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性時母乳HBV-DNA出現(xiàn)率為100％，單純HBsAg陽性時，母乳HBV-DNA出現(xiàn)率為46％左右。

　?。?）丙型病毒性肝炎：國外文獻報道丙型肝炎病毒在母嬰問垂直傳播的發(fā)生率4％～7％。

　　當母血清中檢測到較高滴度的HCV-RNA（超過l0⁶拷貝/ml）時，才發(fā)生母嬰傳播。妊娠晚期患丙型肝炎，約2/3發(fā)生母嬰傳播，受感染者約l/3將來發(fā)展為慢性肝病，許多發(fā)生宮內(nèi)感染的新生兒在生后一年內(nèi)自然轉(zhuǎn)陰。

　?。?）丁型病毒性肝炎：乙型肝炎和丁型肝炎可以同時混合感染，也可在HBV攜帶基礎(chǔ)上重疊感染。近年發(fā)現(xiàn)HBV標志物陰性、HDV陽性母親的新生兒也可能發(fā)生HDV感染。傳播途徑與HBV相同，經(jīng)體液、血行或注射途徑傳播。與HBV相比，母嬰傳播較為少見。在感染HBV基礎(chǔ)E重疊HDV感染，易發(fā)展為重癥肝炎。

　　（5）戊型病毒性肝炎：通過糞口途徑傳播，水及食物被污染可引起暴發(fā)流行。目前已有母嬰問傳播的病例報告。孕婦一旦感染易轉(zhuǎn)成重癥，妊娠晚期發(fā)生急性感染后母親的死亡率可達15％～25％，其抗原檢測較困難，而抗體出現(xiàn)較晚，因此在疾病的急性期有時難以診斷，即使抗體陰性也不能排除診斷。

　?。?）庚型肝炎和輸血傳播病毒（己型）引起的肝炎：己型肝炎主要經(jīng)輸血傳播；庚型（HGV）肝炎可發(fā)生母嬰傳播。但有人認為，HGV母嬰傳播雖較常見，但嬰兒感染HGV后并不導致肝功能紊亂。慢性乙、丙型肝炎患者易發(fā)生HGV感染。