概述

　　急性闌尾炎是外科常見病，是最多見的急腹癥。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點。目前，由于外科技術(shù)、麻醉、抗菌藥物治療和護理的改進，絕大多數(shù)病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn)，但是急性闌尾炎的病情變化多端，因此對每一具體病例都應(yīng)認真對待，詳盡詢問病史，仔細檢查，這樣才能準確診斷，早期手術(shù)，防止并發(fā)癥，提高治愈率。

　　病因
    1. 闌尾管腔阻塞闌尾的解剖學(xué)特點，如管腔細窄，開口狹小，壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短使闌尾卷曲成弧形等，這些都是導(dǎo)致管腔易于阻塞的因素。此外，食物殘渣、糞石、異物、蛔蟲、腫瘤等也常造成管腔阻塞。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。

　　2. 細菌入侵由于闌尾管腔梗阻和炎癥后，粘膜潰瘍，上皮損害，管腔內(nèi)細菌不能排出而伺機繁殖生長，分泌內(nèi)、外毒素，損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的粘膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，使感染加劇。致病細菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

　　發(fā)病機理急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)病機制卻是一個較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。

　　一、闌尾管腔阻塞：闌尾的管腔狹小細長，遠端封閉呈盲端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。闌尾管腔發(fā)生阻塞后，大量粘液在腔內(nèi)潴留，使腔內(nèi)壓力逐漸上升，過高壓力可壓迫粘膜，使其出現(xiàn)壞死及潰瘍，為細菌侵入創(chuàng)造了條件。如腔內(nèi)壓持續(xù)增高，闌尾壁也受壓，首先靜脈回流受阻，靜脈血栓形成，闌尾壁水腫及缺血，腔內(nèi)細菌可滲透到腹腔。嚴重時動脈也受阻，使部分、甚至整個闌尾發(fā)生壞死。 闌尾管腔梗阻的部位大多在闌尾的根部，當然也可在闌尾的中段和遠段，梗阻的原因有：

　　1．淋巴滬泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發(fā)。有人曾觀察到闌尾炎的發(fā)生與闌尾內(nèi)淋巴滬泡的數(shù)目多少有密切關(guān)系。

　　2．糞石阻塞：約35％，糞石是由闌尾腔內(nèi)糞便、細菌及分泌物混合、濃縮而成，是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。

　　3．異物：約4％，如食物中的殘渣，寄生蟲蟲體和蟲卵等。

　　4．先天性因素或炎癥性粘連：可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。

　　5．盲腸和闌尾壁的病變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。

　　二、細菌感染：闌尾腔內(nèi)存在大量細菌，包括需氧菌及厭氧菌兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有：

　　1．直接侵入：細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入，并逐漸向闌尾壁各層發(fā)展，引起化膿性感染。

　　2．血源性感染：細菌經(jīng)血液循環(huán)到達闌尾，兒童在上呼吸道感染時，急性闌尾炎的發(fā)病可增高。

　　3．鄰近感染的蔓延：較為少見，闌尾周圍臟器的急性炎癥直接蔓延波及到闌尾，可繼發(fā)性引起闌尾炎。

　　三、神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。

　　病理改變
   （一）病理類型：

　　1 、急性單純性闌尾炎：

　　屬輕型闌尾炎或病變早期。病變多只限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維蛋白性滲出物。鏡下，闌尾壁各層均有水腫和中性粒白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著，粘膜可能有小潰瘍和出血點，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。

　　2、急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎：

　　闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。鏡下，闌尾粘膜潰瘍面加大并深達肌層和漿膜層，腔內(nèi)積膿，管壁各層也有小膿腫形成。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。

　　3、急性穿孔性（壞疽性）闌尾炎：

　　闌尾管壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色。管腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔的部位大多在血運較差的遠端部分，也可在糞石直接壓迫的局部。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴散，則引起急性彌漫性腹膜炎。

　　4、闌尾周圍膿腫：

　　急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果此進程較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。

　?。ǘ┎±磙D(zhuǎn)歸：

　　1.炎癥消退：單純性闌尾炎在粘膜尚未形成潰瘍前，及時藥物治療可能使炎癥消退而不遺留病理改變。早期化膿性闌尾炎如經(jīng)治療即使炎癥消退，也將是疤痕性愈合，致闌尾腔變狹、壁增厚，闌尾發(fā)生扭曲，易復(fù)發(fā)。

　　2.炎癥局限化：化膿或壞疽、穿孔后，闌尾為大網(wǎng)膜包裹形成闌尾周圍膿腫或炎性包塊，炎癥被局限化。如膿液不多可被逐漸吸收。

　　3.炎癥擴散：如機體防御機能差，或未予及時治療，炎癥擴散而致闌尾化膿、壞疽穿孔乃至彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎等。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈在肝內(nèi)形成膿腫，出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等及感染性休克。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬?癥狀：

　　1.腹痛：

　　多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70％～80％急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。

　　不同位置的闌尾炎，其腹痛部位也有區(qū)別，如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部；盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū)；肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛；極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。

　　不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異，如單純性闌尾炎是輕度隱痛；化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。

　　2．胃腸道癥狀：

　　惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。

　　3. 全身癥狀：

　　初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫可達39℃-40℃以上。門靜脈炎時可出現(xiàn)黃疸。

　　（二）體征：

　　1.強迫體位：

　　病人來診時常見彎腰行走，且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時，其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。

　　2.右下腹壓痛：

　　是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。當炎癥擴散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之擴大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

　　3.腹膜刺激征象：

　　有腹肌緊張、反跳痛（Blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng)，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征象可不明顯。

　　4.其它體征：

　?。?）結(jié)腸充氣試驗（Rovsing試驗）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛感者為陽性。

　?。?）腰大肌試驗：左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。

　　（3）閉孔內(nèi)肌試驗：仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90°，并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。

　?。?）直腸指診：當闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時，直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時，可觸及痛性腫塊。

　　5.腹部包塊：闌尾周圍膿腫形成時，右下腹可觸到有觸痛的包塊。

　　6.皮膚感覺過敏：

　　早期（尤其闌尾腔有梗阻時）可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當於第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如闌尾壞疽穿孔，則該三角區(qū)皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。

　　實驗室及其他檢查

　　1.血常規(guī)檢查：多數(shù)急性闌尾炎病人的白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，如炎癥已侵及腹腔時，白細胞計數(shù)常升至18×109/L以上；但升高不明顯不能否定診斷，應(yīng)反復(fù)檢查，如逐漸升高則有診斷價值。

　　2.尿常規(guī)檢查：尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，但盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近的右輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。

　　3.大便常規(guī)檢查：盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞。

　　4.X線檢查：胸腹透視列為常規(guī)。急性闌尾炎在腹部平片上也可出現(xiàn)陽性結(jié)果：約5-6％的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，1.4％病人闌尾腔內(nèi)有積氣。急性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。

　　5.腹部B超檢查：病程較長者應(yīng)急取行右下腹B超檢查，了解是否有炎性包塊存在。用加壓超聲探頭檢查，可發(fā)現(xiàn)急性闌尾呈低回聲的管狀結(jié)構(gòu)，壓之形態(tài)不改變、僵硬，橫切面呈同心圓似的靶樣結(jié)構(gòu)圖象。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口。

　　診斷
    1．癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)，因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛，也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時間，因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時，因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，不能完全除外急性闌尾炎的存在，必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱，當闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。

　　2．體格檢查：右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征，特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時，盡管腹部壓痛范圍廣泛，但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位，應(yīng)該仔細的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。

　　3．輔助檢查：血液白細胞總數(shù)和中性白細胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病，減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查，了解有無炎性包塊，對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。

　　4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。