概述

　　短腸綜合征（short bowel syndrome）是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導致的嚴重吸收不良（腹瀉、脂肪瀉、體重減輕、營養(yǎng)不良等）綜合征。

　　病因
    小腸廣泛切除最常見的原因是急性腸扭轉(zhuǎn)、壞死性腸炎、絞窄性疝、腸系膜血管栓塞和血栓形成、腫瘤、外傷、Crohn病行腸切除術。

　　病理生理
    短腸綜合征是小腸手術后出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。短腸綜合征癥狀是否發(fā)生、嚴重程度及其預后的差異極大，主要與下列因素有關：

　　1、切除小腸的長度：

　　如果切除40%～50%小腸，其消化、吸收功能可無明顯損害；如切除50%～80% 稱為大量切除，即可造成吸收不良，但如殘留腸段功能正常，尚可維持生命；切除8 0%以上為根治性切除，則可導致嚴重的吸收障礙，難于長期維持生命，而空回腸全部切除者常不能存活。

　　2、切除小腸的部位：

　　一般認為，只要保留十二指腸、近端空腸、遠端回腸和回盲瓣，在一定程度上可減少本病的發(fā)生，即使切除中段小腸達小腸全長的1/2，病人仍可耐受。這是因為，不同部位的小腸對于某些營養(yǎng)物質(zhì)的吸收是有選擇性的。例如鐵、鈣、葉酸的吸收限于十二指腸和近端空腸；膽鹽、維生素B12的吸收限于遠端回腸；碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)主要在空腸吸收。因而切除不同部位腸段可產(chǎn)生不同影響。此外，空腸蠕動比回腸強而快，所以回腸切除后食物經(jīng)腸排空要比空腸切除后食物經(jīng)腸排空快，但如自遠端起切除回腸達全長的2/3，或者在回盲瓣切除的同時再切除小腸雖不到其全長的1/4，均可引起嚴重的腹瀉和吸收不良。一般認為，除十二指腸外尚需保留空腸或回腸60cm以上，否則能夠生存者為數(shù)極少。

　　3、回盲瓣是否保留：

　　回盲瓣是否保留對癥狀的發(fā)生及嚴重程度很重要，因為完整的回盲瓣可以延長腸內(nèi)容物在小腸中的停留時間，加強小腸剩余段的吸收，減少小腸液尤其是其中膽鹽成分對結(jié)腸的損害，并可防止小腸剩余段遭受結(jié)腸內(nèi)容物的污染。

　　4、剩余小腸及機體的代償程度：

　　小腸切除術后，剩余小腸及機體可以在細胞、組織、器官及系統(tǒng)水平發(fā)生代償性變化。剩余小腸的管腔可增大，粘膜（尤以回腸）可有顯著的肥厚增生，絨毛增多且增長，吸收細胞增加，其表面肽酶活性增強，單位長度有效吸收面積可增加2倍（空腸）或3倍（回腸），對碳水化合物和蛋白質(zhì)的吸收功能可有較顯著提高，脂肪吸收也有部分改善。但患者年齡與機體一般狀態(tài)，肝、膽囊與胰腺的功能狀況，有無夾雜癥，剩余小腸的血管有無硬化以及原發(fā)病的性質(zhì)均可影響上述代償?shù)耐晟瞥潭取Ｈ缬蓜?chuàng)傷或急性血管病變引起者，剩余小腸的吸收功能是正常的；而由克隆病、放射性腸炎或嚴重的動脈粥樣硬化性缺血性病變引起者，則剩余小腸也常有吸收功能的障礙。

　　臨床表現(xiàn)

　　短腸綜合征，按小腸廣泛切除的時間可分為3個階段，其表現(xiàn)略有不同。

　　一、急性反應期：

　　指小腸廣泛切除術后的3～4周，在術后數(shù)日內(nèi)失水和電解質(zhì)的紊亂最為明顯，脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物等營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的表現(xiàn)也逐漸明顯。由于免疫功能減低，易于發(fā)生感染。鈣、鎂的吸收不良可引起手足抽搐。約半數(shù)病人可能由于手術后應激狀態(tài)和腸抑胃肽、胰泌素、縮膽囊素分泌減少而引起胃酸分泌在短期內(nèi)顯著增加，可加重吸收不良和并發(fā)消化性潰瘍。故臨床上可表現(xiàn)為程度不同的吸收不良性腹瀉和脂肪瀉。

　　二、功能代償期：

　　指術后的1個月到1 年，本期腹瀉仍然常見，這是由于膽鹽性、高滲性和吸收不良性等多種因素造成。水和電解質(zhì)的吸收可因結(jié)腸功能的代償增強而有所好轉(zhuǎn)，但營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良的表現(xiàn)卻趨向明顯。故除腹瀉外，尚有體重減輕、乏力、倦怠和全身衰弱等，其表現(xiàn)與吸收不良綜合征相似。維生素D和蛋白質(zhì)的吸收不良可引起代謝性骨?。ü擒浕凸鞘杷桑┒鴮е鹿峭春妥园l(fā)性骨折。維生素K缺乏可引起凝血機制障礙，產(chǎn)生紫癜、瘀點或全身性出血傾向。周圍神經(jīng)炎和水腫可分別繼發(fā)于維生素B族的缺乏和低白蛋白血癥。如十二指腸被切除，則常有貧血，這可能由于葉酸以及鐵缺乏所引起。

　　回腸是唯一能主動重吸收結(jié)合膽鹽的部位，如回腸切除則膽鹽吸收困難，以致脂肪吸收障礙，加之胰酶分泌減少，故可出現(xiàn)脂肪瀉。另外，結(jié)合膽鹽的缺乏，使膽汁的正常構(gòu)成改變，膽汁中膽固醇的飽和度增加而溶解力下降，因此其膽石病的發(fā)生率高于正常人群的3倍；過多膽鹽進入結(jié)腸被厭氧菌分解，其分解產(chǎn)物可損害結(jié)腸上皮細胞，抑制其對水和電解質(zhì)的吸收，出現(xiàn)水瀉；未被吸收的營養(yǎng)物質(zhì)在結(jié)腸內(nèi)發(fā)酵生成的有機酸更加重了腹瀉，剩余小腸的正常菌群被大腸菌屬代替時，可加重脂肪酸奪取應與草鹽結(jié)合的鈣，造成鈣從大便中丟失更多，而多余的草酸鹽易被結(jié)腸吸收，在泌尿系形成草酸鹽結(jié)石，因此短腸綜合征患者合并尿路結(jié)石者很多。

　　三、適應期（穩(wěn)定期）：

　　腸切除術一年后，剩余小腸有效面積代償性增加，與患者機體代謝相適應，從而取得相對平衡，但有些患者這種平衡易被內(nèi)在的或外源性的因素所打破，尤其是小腸切除過長者可能無法獲得長久的適應期，結(jié)果病情日益加重，出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良，甚至死亡。

　　治療

　　一、急性期：

　　1、術后最初幾天，根據(jù)生命體征（血壓、脈率、呼吸率）、動脈血氣分析及血電解質(zhì)測定結(jié)果，確定靜脈補充晶、膠體溶液量及電解質(zhì)量（血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷），還要注意預防高血糖及高滲性脫水等并發(fā)癥。

　　2、禁食、全腸外營養(yǎng)支持術后應立即采用靜脈方式補充營養(yǎng)，并使腸管得到必要的休息。根據(jù)手術具體方案和臨床表現(xiàn)積極進行腸外營養(yǎng)支持，這不但能減少腹瀉而且能糾正因嚴重腹瀉造成的水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)可提供機體基本的能量需求，維持正氮平衡，并根據(jù)臨床監(jiān)測的生化指標和營養(yǎng)指標補充維生素及礦物質(zhì)。一般可按如下供給：能量125.52~167.36KJ（30~40kcal）/（kg？d），蛋白質(zhì)占總能量15%（氮熱比為1？166.66），碳水化合物和脂肪占總能量85%左右，二者之比為1？ 1，其它營養(yǎng)素根據(jù)生化檢查結(jié)果適量補充。

　　3、抑制高胃酸分泌可采用甲氰咪胍、雷尼替丁等組織胺H2受體拮抗劑。

　　4、抑制腸蠕動、減輕腹瀉回腸切除90cm以內(nèi)者，每天給膽酪胺8～12g，或氫氧化鋁凝膠45～60ml，有助于控制由于膽鹽吸收障礙所引起的腹瀉。切除范圍更廣泛者，膽酪胺不僅無效，而且可因進一步減少病人的膽酸儲備，而加重已有的脂肪瀉。為減少排便次數(shù)，可酌情給予腸動力抑制藥物，如洛哌丁胺、考來烯胺、阿片酊，每次4-5g，每日3次。

　　二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持：

　　可采用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。要素制劑營養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘渣或殘渣極少，故常用于SBS病人。但要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應用過程中需特別注意病人的耐受性。

　　三、飲食治療：

　　總的原則是采用適量熱量、低脂肪、少渣飲食，采用少量多餐的方式給予，以期盡快恢復并維持腸道功能。一般分為以下3個階段：

　　1、試用期：

　　可在手術后3～4天給病人少量溫和的液體食物，如稀米湯、淡果汁、生理鹽水、低濃度葡萄糖液等，由20～30毫升開始，觀察病人有無胃腸道反應，如能耐受，可逐步增量。這段時間飲食營養(yǎng)無法滿足患者的營養(yǎng)需要，其作用在于刺激腸道功能的恢復。試用期一般持續(xù)5～7天。禁用一切含蛋白質(zhì)和脂肪的食物。

　　2、適應期：

　　在接受試用期飲食一周后，如無明顯的胃腸道不適，則可進入適應期飲食治療階段。一般按照以下順序添加食物：先添加以淀粉為主的食物，如米粥等；而后逐步增加易消化的含蛋白質(zhì)較高的食物，如脫脂酸奶等；如患者能夠耐受，無明顯胃腸道不良反應，可謹慎地添加少量含脂肪的食物，如蛋黃等。此期一般持續(xù)8～10周。

　　3、穩(wěn)定期：

　　約在手術后11周左右進入穩(wěn)定期。這個階段飲食可采用適宜熱量（30～35Kcal/kg）、少渣半流或軟飯，并逐步增加蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的攝入，仍應堅持少量多餐的原則。

　　四、手術治療術后持續(xù)吸收不良而嚴格非手術治療效果不佳時，可考慮手術。應當指出，不應在廣泛小腸切除的同時做短腸的補救性手術，因?qū)埓嫘∧c的代償功能難于足夠估計，且在腸切除同時做這類手術將會抑制小腸的適應性改變。一般宜在前次手術6-12個月后再考慮。

　　手術方式分延緩小腸排空、增加吸收面積和小腸移植3類。小腸延長術、腸粘膜替補術等增加吸收面積的術式還處于研究階段，小腸移植也遠非確切的治療手段。目前，臨床應用較多的且效果較好的為多種延緩小腸排空手術。

　　1、逆蠕動小腸段間置術：取帶蒂殘腸末段10厘米，反轉(zhuǎn)后吻合。

　　2、小腸人工瓣膜成形術：利用腸管自身套疊或制作殘端乳頭形成一抵擋腸內(nèi)容物通過的瓣膜樣結(jié)構(gòu)。

　　3、再循環(huán)腸袢。

　　4、順蠕動結(jié)腸段間置術：切取帶蒂結(jié)腸段15-20厘米，按順蠕動方向間置于小腸中。