概述

　　急性肝衰竭 （acute hepatic failure，AHF）可在急性或慢性肝病、肝腫瘤、外傷、肝臟手術后、中毒癥、其他系統(tǒng)器官衰竭等疾病的過程中發(fā)生。急性肝衰竭如不及早診斷和救治，則治療困難、預后較差。

　　發(fā)病基礎

　　1. 病毒性肝炎是AHF最常見的病因，甲、乙、丙型肝炎均可發(fā)生，在我國尤其以乙型肝炎最常見。急性發(fā)病時，肝細胞可大量壞死，肝功能不能維持；慢性病變與病毒引起人體免疫反應有關，難以完全治愈。

　　2. 化學物中毒藥物引起的肝毒性損害較常見，如對乙酰氨基酚、甲基多巴、硫異煙肼、吡嗪酰胺，麻醉劑氟烷，非類固醇類抗炎藥等。肝毒性物質(zhì)如四氯化碳、黃磷等；誤食毒菌也可造成 AHF . 3. 外科疾病肝巨大或彌漫性惡性腫瘤，尤其合并肝硬變時，易并發(fā) AHF .嚴重肝外傷，大范圍肝被手術切除或者有肝血供的損害如血管損傷、肝血流阻斷時間過長等，治療門靜脈高壓癥的門體靜脈分流，膽道長時間阻塞，肝膽管結石反復炎癥導致肝損害， Budd-Chiari 綜合征，都可能發(fā)生 AHF . 4. 其他膿毒癥、肝豆狀核變性、妊娠期急性脂肪肝等也可引起AHF.

　　臨床表現(xiàn)

　　1. 早期癥狀初期為非特異性表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹痛、缺水及黃疸。

　　2. 意識障礙主要是肝性腦病，原因為肝不能代謝和排出毒性物質(zhì)，包括硫醇、游離脂肪酸、芳香族氨基酸、酚等，導致血氨升高。缺氧、低血糖、酸堿平衡失調(diào)等可使腦損害加重；血腦屏障復雜的改變也可能加重意識障礙。肝性腦病根據(jù)程度分為四度：

　　I 度 （ 前驅(qū)期 ） 為反應遲鈍；

　　Ⅱ度 （ 昏迷前期 ） 為行為不能自控，可激動、侵人、瞌睡；

　?、蠖?（ 昏睡期或淺昏迷期 ） 為嗜睡，仍可喚醒；

　?、舳?（ 昏迷期 ） 為昏迷不醒，對刺激無反應，反射逐漸消失。

　　3. 肝臭呼氣有特殊的氣味 （ 似爛水果昧 ） ，可能為肝的代謝功能紊亂，血中硫醇增多引起。

　　4. 出血纖維蛋白原和肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病，引起皮膚出血斑點、注射部位出血或胃腸道出血等。

　　5. 其他器官系統(tǒng)功能障礙①體循環(huán)：血管張力下降，低血壓，心輸出量減少，組織缺氧，無氧代謝增強，乳酸堆積；

　?、谀X水腫及顱內(nèi)壓增高：多發(fā)生在 IV 度肝性腦病病人，可表現(xiàn)為血壓高、心率緩慢、瞳孔異常、去大腦姿勢、癲病發(fā)作等；

　?、鄯嗡[：主要是肺毛細血管通透性增加，呼吸加快加深，可引起呼吸性堿中毒，后期可發(fā)生 ARDS ；

　?、苣I衰竭：尿減少和氮質(zhì)血癥；

　?、莶l(fā)和加重感染：大多數(shù)病人合并感染，如肺炎、菌血癥、尿道感染等，真菌感染的發(fā)生率也有增加趨勢。

　　實驗室檢查

　　1、轉(zhuǎn)氨酶可增高，但肝細胞大量壞死時可不增高；

　　2、血膽紅素增高；白細胞常增多；血肌酐和尿素氮可能增高；

　　3、電介質(zhì)異常如低鈉、高鉀或低鉀、低鎂；

　　4、多為代謝性酸中毒；

　　5、凝血酶原時間延長，纖維蛋白原、血小板減少。

　　治療

　　一、一般治療①腸外營養(yǎng)支持不能使用一般氨基酸，必須要用富含支鏈氨基酸的制劑和葡萄糖，使用脂肪乳時應選用中 / 長鏈脂肪乳。盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼含有酷氨酸、?；撬岷挺?-3 脂肪酸的營養(yǎng)劑；

　　②補充血清白蛋白；

　　③口服乳果糖，以排軟便 2~3 次 / 天為度；也可灌腸?？诜c道抗菌藥物，以減少腸道菌群；

　?、莒o脈滴注醋谷膠 （ 乙酰谷酰胺 ） 、谷氨酸 （ 鉀或鈉 ） 、精氨酸或酪氨酸，以降低血氨；

　?、蒽o滴左旋多巴，可能有利于恢復大腦功能；

　　⑥全身使用廣譜抗生素，包括抗真菌感染藥物；

　?、叻乐纹渌K器功能衰竭等。

　　二、肝性腦病的治療①應用硫噴妥鈉，可抗氧化劑和抗驚厥、抑制腦血管痙攣、減輕腦水腫和大腦氧代謝率；

　?、谶^度換氣，減少二氧化碳張力和顱內(nèi)壓力，并使用甘露醇；

　?、劢刁w溫至 32~ 33 ℃，以降低顱內(nèi)壓、增加腦血流量和腦灌注壓。

　　三、肝移植是治療AHF、特別是肝病變引起的AHF唯一有效的方法。臨床上對藥物和非藥物引起的 AHF 的肝移植各有適應證和禁忌證。但是 MODS 病人存在肝衰竭，則大都因全身情況差及合并存在其他器官功能衰竭而難以耐受肝移植術，或病因即為難以控制的服毒癥等不宜行肝移植。

　　四、肝功能的直接支持尤其在肝移植病人等待供肝期間，可用人工肝暫時支持肝的功能，為肝移植起“橋梁”作用。主要方法有：非生物人工肝，如血液透析、血漿置換等；復合型人工肝，如生物人工肝及體外輔助肝裝置；肝細胞移植，如經(jīng)門靜脈注射植入肝細胞等。

　　預防

　　AHF 病人的死亡率較高，應盡量避免發(fā)生。預防措施包括：

　?、僮⒁馑幬飳Ω蔚膿p害，如麻醉藥、治療結核藥物、安眠藥等，用藥時間較長時需檢測肝功能；②肝手術前應評估病人的即儲備功能，如肝硬變病人的 Child 分級、糖耐量試驗、ICG、潴留率等，做好充分準備；

　?、鄯e極治療肝原發(fā)病如肝炎、肝癌以及引起膽道梗阻的疾??；

　　④當出現(xiàn)休克、缺氧、膿毒癥、 ARDS 等嚴重病癥時，注意監(jiān)測肝功能；

　?、萑缪懠t素持續(xù)升高且伴隨已升高的轉(zhuǎn)氨酶下降，說明已經(jīng)發(fā)生 AHF ，應及時積極治療。