概述

　　結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一種以中、小動(dòng)脈透壁性纖維蛋白樣壞死伴有血管周圍炎性浸潤的自身免疫性系統(tǒng)性血管炎，可累及全身各組織器官，但以皮膚、 關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、胃腸道和腎受累最為常見。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　本病的病因尚未闡明。認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：

　　1、病毒許多數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)病毒感染與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎關(guān)系密切，30%～50%患者伴乙型肝炎病毒感染，血清中檢出乙型肝炎表面抗體（HTLV-1），人類免疫缺陷病毒（HIV）等均可能與血管炎有關(guān)。病毒抗原與抗體形成免疫復(fù)合物在血管壁沉積，引起壞死性動(dòng)脈炎。

　　2、藥物如磺胺類，青霉素等以及注射血清后也可作為本病的病因，腫瘤抗的能誘發(fā)免疫復(fù)合物導(dǎo)致血管炎。毛細(xì)胞白血病患者少數(shù)在病后伴發(fā)本病，有報(bào)告皮膚結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎與節(jié)段性回腸炎有關(guān)。

　　本病的病因是多因素的，其發(fā)病與免疫失調(diào)有關(guān)。以上因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損作，釋出大量趨化因子和細(xì)胞因子，如白介素（IL-1）和腫瘤壞死因數(shù)（TNF）加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抗嗜中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）也可損傷血管內(nèi)皮，使失去調(diào)節(jié)血管能力，血管處于痙攣狀態(tài)，發(fā)生缺血性改變、血栓形成和血管阻塞。

　　病理改變

　　主要侵犯中、小動(dòng)脈，病變?yōu)槿珜訅乃佬匝苎祝冒l(fā)于血管分叉處，常呈節(jié)段性為特征，間或可累及鄰近靜脈，各臟器均可受累，最常受累的器官是腎（80%-90%）、心（＜70%）、胃腸道（50%-70%）、肝（50%-60%）、脾（45%）和胰腺（25%-35%），較少累及肺及腦、橫膈。病理演變過程可見：初期血管內(nèi)膜下水腫，纖維素滲出，內(nèi)壁細(xì)胞脫落、相繼中層可有纖維素樣壞死，肌纖維腫脹、變性、壞死。全層可有嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤引起內(nèi)彈力層斷裂，可有小動(dòng)脈瘤形成。由于內(nèi)膜增厚，血栓形成，管腔狹窄致供血的組織缺血，隨著炎癥逐漸吸收，纖維組織增生，血管壁增厚甚至閉塞，炎癥逐漸消退，肌層及內(nèi)彈力層斷裂部由纖維結(jié)締組織替代，形成機(jī)化。以上各種病理變化在同一患者常同時(shí)存在。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、全身癥狀本病為急性起病，可有較短的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕等。隨后出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)。

　　二、系統(tǒng)癥狀
    1、皮膚表現(xiàn)約見于 25%~52% 患者，皮損局限在皮膚，以結(jié)節(jié)為特征并常見，一般為0.5～1.0cm大小，堅(jiān)實(shí)，單個(gè)或多個(gè)，沿表淺動(dòng)脈排列或不規(guī)則地聚集在血管近旁，呈玫瑰紅，鮮紅或近正常皮色，可自由推動(dòng)或與其上皮膚粘連，具壓痛，結(jié)節(jié)中心可發(fā)生壞死形成潰瘍，邊緣不齊，常有有網(wǎng)狀青斑，風(fēng)團(tuán)，水皰和紫癜等。好發(fā)于小腿和前臂、軀干、面、頭皮和耳垂等部位，發(fā)生在兩側(cè)但不對稱，皮損呈良性過程，呈間隙性發(fā)作。少數(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端指 （ 趾 ） 缺血或壞死及雷諾現(xiàn)象等。

　　2、腎臟病變45%~83% 患者出現(xiàn)不同程度的腎損害，可有蛋白尿、血尿，少數(shù)呈腎病綜合征表現(xiàn)，腎內(nèi)小動(dòng)脈廣泛受累時(shí)可引起嚴(yán)重腎功能損害。腎內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或因梗塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈腎絞痛和大量血尿。高血壓較常見，有時(shí)為臨床唯一表現(xiàn)。高血壓加重了腎臟損害，尿毒癥為本病主要死亡原因之一。

　　3、消化系統(tǒng)是本病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，34%病例有腹痛，6%胃出血，5%腸穿孔，1.4%腸梗阻。如為小動(dòng)脈瘤破裂可致消化道或腹腔出血，表現(xiàn)為劇烈腹痛、腹膜炎體征、肝臟受累可有黃疸，上腹痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，部位病例合并乙型肝炎病毒感染呈慢性活動(dòng)性肝炎表現(xiàn)。當(dāng)膽囊、胰腺受累時(shí)可表現(xiàn)出急性膽囊炎、急性胰腺炎的癥狀。

　　4、心血管系統(tǒng)也較常累及，除腎上高血壓可影響心臟外，主要因冠狀動(dòng)脈炎引起心絞痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗塞，心力衰竭，各種心律失常均可出現(xiàn)，以室上性心動(dòng)過速常見，心力衰竭亦為本病主要死亡原因之一。

　　5、神經(jīng)系統(tǒng)36%~72% 患者有周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)均可受累，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?，出現(xiàn)分布區(qū)感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙等多發(fā)性單神經(jīng)炎，多神經(jīng)病等。累及中樞神經(jīng)時(shí)，可有頭暈，頭痛，腦動(dòng)脈發(fā)生血栓或動(dòng)脈瘤破裂時(shí)可引起偏癱，脊髓受累較少見。

　　6、關(guān)節(jié)肌肉表現(xiàn)46%~63%患者可有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性肌痛和間歇性跛行。

　　7、肺臟肺臟血管很少受累，眼部癥狀約占10%.其他如生殖系統(tǒng)，尸檢材料睪丸和副睪80%受累，但臨床表現(xiàn)睪丸疼痛和硬結(jié)腫脹者僅20%左右。

　　實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

　　一、血、尿檢查白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞常增高，因失血或腎功能不全可有不同程度貧血，血沉多增快，尿檢常見蛋白尿，血尿，管型尿，腎臟損害較重時(shí)出現(xiàn)血清肌酐增高，肌酐清除率下降。

　　二、免疫學(xué)檢查丙種球蛋白增高，總補(bǔ)體及C3補(bǔ)體水平下降常反映病情處于活動(dòng)期，類風(fēng)濕因子、抗核抗體呈陽性或低滴度陽性，ANCA偶可陽性，約有30%病例可測得HBsAg陽性。

　　三、病理活檢對診斷有重要意義。但本病病變呈節(jié)段性分布，選擇適當(dāng)器官，部位進(jìn)行活檢至關(guān)重要，可見中小動(dòng)脈壞死性血管炎。

　　四、血管造影常見有腎、肝、腸系膜及其他內(nèi)臟器官的中、小動(dòng)脈有微小動(dòng)脈瘤形成和節(jié)段性狹窄。

　　診斷

　　1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)可供參考：

　?、袤w重自發(fā)病以來減少≥4kg，無節(jié)食或其他因素。

　?、谄つw網(wǎng)狀青斑。

　?、勰艹庥捎诟腥荆鈧蚱渌蛩碌牟G丸疼痛或壓痛。

　　④肌痛、無力或下肢觸痛。

　　⑤單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病。

　　⑥舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）。

　?、哐◆?33umol/L，血尿素氮≥14.3mmol/L，并非因脫水或阻塞所致。

　　⑧HBsAg或HBsAb（+）。

　?、釀?dòng)脈造影顯示內(nèi)臟動(dòng)脈梗塞或動(dòng)脈瘤形成。（除外動(dòng)脈硬化，肌纖維發(fā)育不育或其他非炎癥性原因。）⑩中小動(dòng)脈活檢示動(dòng)脈壁中有粒細(xì)胞或伴單核細(xì)胞浸潤。

　　以上10條中至少具備3條陽性者，可認(rèn)為是結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。其中活檢及血管造影異常具重要診斷依據(jù)。

　　鑒別診斷

　　1、繼發(fā)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等其他結(jié)締組織病可合并多動(dòng)脈炎，其血管炎的病理改變和臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎相似，但上述疾病均有各自的臨床特點(diǎn)，容易鑒別。

　　2、變應(yīng)性肉芽腫病臨床上多有哮喘或過敏史，累及上下呼吸道，如肺內(nèi)浸潤性病變，而腎臟受累相對較少。主要侵犯小動(dòng)脈，細(xì)小動(dòng)脈和靜脈，可見壞死性肉芽腫，各種細(xì)胞浸潤，尤以嗜酸性粒細(xì)胞為主等。

　　3、韋格納肉芽腫本病主要累及上呼吸道、肺和腎臟，病理改變呈血管壞死及肉芽腫形成，嗜酸性粒細(xì)胞很少見。胞質(zhì)型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（c-ANCN）是本病的特異性抗體。

　　4、大動(dòng)脈炎多見于青年女性，主動(dòng)脈弓及其分支、腎動(dòng)脈及其他內(nèi)臟大動(dòng)脈常受累。病理可見肉芽腫形成及圓形細(xì)胞浸潤，后期引起不同部位的狹窄或閉塞。

　　治療

　　一、藥物治療
    1、糖皮質(zhì)激素為治療本病首選藥物。開始劑量要大，病情進(jìn)展快，有嚴(yán)重并發(fā)癥者多用甲潑尼龍沖擊3天，隨后改為潑尼松每日 1.0mg/kg口服，病情控制后（約1個(gè)月）逐漸減量，開始以5-10mg/1-2周，當(dāng)總劑量減至20mg/d時(shí)，應(yīng)放慢減量速度，維持量10-15mg/d，療程約9-12個(gè)月。

　　2、免疫抑制劑對糖皮質(zhì)激素抵抗者或?qū)僦匕Y病例可聯(lián)合選用細(xì)胞毒藥物，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。首推環(huán)磷酰胺最有效，常用劑量，2mg/（kg？d）口服，如因消化疲乏反應(yīng)不能耐受者，可予靜脈給藥或靜脈大劑量沖擊治療。對有HBV感染者不宜用環(huán)磷目酰胺，可用糖皮質(zhì)激素合并抗病毒藥阿糖腺昔與干擾素- α治療。

　　二、對癥治療
    1、祛除感染灶，避免應(yīng)用過敏性藥物。

　　2、抗凝藥物  阿司匹林50mg.1次/日；雙嘧達(dá)莫25mg.3次/日。

　　3、擴(kuò)血管藥物  硝苯地平10mg.3次/日。

　　三、特殊治療重癥或藥物療效不佳者可選用血漿置換療法。

　　預(yù)后

　　結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎預(yù)后取決于是否有內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累及病變嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療者預(yù)后差，其 5 年生存率 <15% ，單用糖皮質(zhì)激素治療者其5年生存率 48%~57% ，若能積極合理治療10年生存率可達(dá) 83% .多數(shù)患者死亡發(fā)生于疾病的第一年。引起死亡主要原因是延誤診斷與治療或免疫抑制劑引致重癥感染。一般認(rèn)為患者年齡大于 50 歲，尿蛋白每日大于 1g ，腎功能不全，有心肌病、胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者死亡率明顯升高。