診斷

　　一、上消化道出血診斷的確立根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)可做出上消化道出血的診斷，但必須注意下列情況：

　　1、排除消化道以外的因素：排除來自呼吸道出血，咯血與嘔血的鑒別；排除口、鼻、咽喉部出血；排除進食或口服藥物引起的黑糞。

　　2、判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑糞提示上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為新鮮血便，如不伴嘔血，與下消化道難以鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后做胃鏡檢查。

　　二、失血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但潛血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞，胃內(nèi)儲積血量在250～300ml引起嘔血。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。

　　（一）一般狀況失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

　?。ǘ┟}搏脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。

　　有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

　?。ㄈ┭獕貉獕旱淖兓}搏一樣，是估計失血量的可靠指標。

　　當(dāng)急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。

　　有人主張用休克指數(shù)來估計失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*.正常值為0.58，表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。

　　有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

　?。ㄋ模┭笱t蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L.然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。

　?。ㄎ澹┠蛩氐舷来蟪鲅髷?shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。

　　三、出血是否停止的判斷臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認為有繼續(xù)出血。

　　1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便，腸鳴音活躍。

　　2．胃管抽出物有較多新鮮血。

　　3．在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

　　4．血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高。

　　5．補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或繼續(xù)升高。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。

　　如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認為出血已減少、減慢甚至停止。

　　四、出血的病因診斷對消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進一步的治療方針和判斷預(yù)后。根據(jù)病史、癥狀和體征可提供線索，但確診出血的病因與部位需靠器戒檢查。

　　上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料，最常見的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。

　　治療

　　一、一般急救措施患者臥位休息，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息，必要時吸氧，活動性出血期間禁食。監(jiān)測生命體征，觀察嘔血與黑糞的情況，定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓監(jiān)護。

　　二、迅速補充血容量大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補充血容量。在著手準備輸血時，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強調(diào)不要一開始單獨輸血而不輸液，因為病人急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫存血較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml.對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測定中心靜脈壓來監(jiān)測輸入量。血容量已補足的指征有下列幾點：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差>4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從>3℃轉(zhuǎn)為<1℃；尿量>30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O ）。

　　三、止血措施應(yīng)針對不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。

　?。ㄒ唬┓鞘彻莒o脈曲張出血的治療1．組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替?。≧anitidine）等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達高峰，抑酸分泌6h.一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍強6倍。每次口服150mg，早晚各一次。靜脈滴入每次50mg，每8h一次。抑酸作用最強的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克（Losec），口服20mg，每日一次。

　　2．灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α—腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時可重復(fù)3～4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。

　　3．內(nèi)鏡下止血法
    （1）內(nèi)鏡下直接對出血灶噴灑止血藥物：如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強烈收斂作用。動物實驗證明，其作用機理是通過促進血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次50～100ml.原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%.
    （2）高頻電凝止血：電凝止血必須確定出血的血管方能進行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%.
    （3）激光止血：近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭議。激光治療出血的合并癥不多，有報道個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。

　?。?）局部注射血管收縮藥或硬化劑：經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。

　?。?）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對小動脈出血效果更滿意。國外報道用J型水夾止血有效率70%以上。

　?。?）動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4u/min.止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。

　　（二）食管靜脈曲張出血的治療
    1．氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服門脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每1～2小時用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強監(jiān)護，床頭置一把剪刀，隨時在出現(xiàn)緊急情況時剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。

　　氣囊填塞對中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對大出血可作為臨時應(yīng)急措施。止血有效率在40%～90%不等。

　　2．垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達到止血的目的。對中、小量出血有效，大出血時需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時要慎重。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時可減慢速度。

　　3．內(nèi)鏡硬化治療 近年不少報道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%.有主張在急性出血時做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后進行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對手術(shù)不能耐受的患者。胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功。

　　4．抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴重肝病時常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對肝功能無明顯影響，較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。

　　四、手術(shù)治療在消化道大出血時做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無效，而出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。

　　預(yù)后臨床資料顯示，約80%~85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無須特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。只有15%~20%持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成為預(yù)防死亡的重點。提示預(yù)后不良的危險性增高的因素有：1.高齡患者大于60歲；2.有嚴重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外）；3.本次出血量大或反復(fù)出血；4.特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂）；5.消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。

　　護理一、病情觀察
    1、密切觀察血壓、脈搏變化，如有脈搏過速、煩躁不安、口渴、出冷汗、面色蒼白及神志變化、血壓下降等應(yīng)立即告訴醫(yī)生，緊急處理。

　　2、觀察嘔血、黑糞的量、性質(zhì)、次數(shù)、伴隨癥狀等，準確判斷出血量。糞便隱血試驗陽性提示每天出血量在5-10ml以上；出現(xiàn)黑糞提示出血量在50-70ml以上；胃內(nèi)積血量達250-300ml可以起嘔血。大嘔血時注意使患者頭偏向一側(cè)，防止窒息或吸入性肺炎，同時準備好三腔管、吸引器、靜脈切開包和止血藥物，做好記錄。

　　3、動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、尿素氮等。

　　4、上消化道大量出血時迅速建立靜脈通道，保證輸液通暢，做好配血及輸血護理，伴有休克時應(yīng)留置導(dǎo)尿管。準確記錄出入液量。

　　5、需行三腔管壓迫止血、急診胃鏡者，做好手術(shù)前后護理。

　　6、經(jīng)內(nèi)科治療無效，需行外科手術(shù)者，按醫(yī)囑做好術(shù)前準備。

　　二、休息與活動臥床休息，重癥者應(yīng)絕對臥床，頭偏向一側(cè)，保持安靜，必要時按醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜劑，并給與心理安慰，消除其緊張、恐懼心理。

　　三、飲食護理急性出血期禁食，病情穩(wěn)定后，按醫(yī)囑給與流質(zhì)飲食。消化性潰瘍引起的少量出血，可選用溫涼、清淡、無刺激性流質(zhì)，以中和胃酸，促進潰瘍愈合。肝功能異常、血氨高者限制脂肪和蛋白質(zhì)的攝入。

　　四、藥物護理應(yīng)用垂體后葉素止血的患者應(yīng)注意靜脈滴注速度以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)，加強巡視，防止藥物外滲。

　　五、心理護理病人見到嘔血、黑糞會緊張不安，產(chǎn)生恐懼心理，護士應(yīng)安慰和關(guān)心病人，幫助其消除不良情緒。保持環(huán)境安靜、衣被及床單的整潔舒適。

　　六、健康教育宣教有關(guān)疾病病因、預(yù)防、治療及護理知識，注意飲食衛(wèi)生及飲食規(guī)律，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。