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“陽(yáng)微結(jié)”證的病機(jī)與臨床應(yīng)用

2008-10-17 16:02 來(lái)源:
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  “陽(yáng)微結(jié)”證,出自《傷寒論》第148條,其曰:”傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽(yáng)微結(jié)。“從文中的敘述可以看出,該證以大便秘結(jié)為主癥,既沒(méi)有明顯的熱象,又非單純的陰寒之癥,所以稱之為”陽(yáng)微“。”陽(yáng)微結(jié)“證在臨床上并不少見,由于容易被誤認(rèn)為它證,因而歷代醫(yī)籍中,論及該證病機(jī)及臨床證治的較少。有鑒于此,筆者將該證的病機(jī)及臨床癥狀分析、介紹如下。

  根據(jù)原文的“必有表,復(fù)有里也。脈沉,亦在里也。汗出為陽(yáng)微,假令純陰結(jié),不得復(fù)有外證,悉入在里,此為半在里半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。”可以判定,該條所列諸癥,應(yīng)屬少陽(yáng)病范疇。其所謂的內(nèi)癥是除“頭汗”一癥之外的其余諸癥,即“微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)”等,這些癥狀原本都具有少陰病的性質(zhì)。但是由于外癥“頭汗出”的存在,使整個(gè)病癥的性質(zhì)發(fā)生了質(zhì)的變化。在《傷寒論》中,除亡陰亡陽(yáng)的脫汗外,汗出一般都屬于陽(yáng)證,其中頭汗則多屬于陽(yáng)明。文中以“頭汗出”為半在外之癥,這就是說(shuō),半在外者就是半在陽(yáng)明。正因?yàn)槿绱?,原文明確提示:半在里的諸癥,雖具有少陰病的性質(zhì),但“不得為少陰病”。正如柯韻伯所說(shuō)的:“此條具是少陰脈,謂五六日,又是少陰發(fā)病之期……必究其病在半表,而微惡寒亦可屬少陰,但頭汗始可屬之少陽(yáng)而勿疑也”(《傷寒論翼》)。在這里,“頭汗出”是辨證的關(guān)鍵所在,無(wú)此癥則為陰證,有此癥則為陽(yáng)證。這正反映了,中醫(yī)辨證論治的確定性。

  結(jié)合《傷寒論》第7條“發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽(yáng)也;無(wú)熱惡寒者,發(fā)于陰也”的陰陽(yáng)總綱來(lái)看,作為少陽(yáng)病特征之一的“往來(lái)寒熱”,并不是成無(wú)己所說(shuō)的“邪在表則寒,邪在里則熱”(《注解傷寒論》)的病機(jī)表現(xiàn)。其發(fā)熱,則陽(yáng)氣來(lái)復(fù),有祛邪出于表、出于陽(yáng)之勢(shì);其惡寒,則陽(yáng)氣衰弱,邪有乘虛入于里、入于陰之勢(shì)。寒熱往來(lái)不止者,正是邪正交爭(zhēng)于半表半里、半陽(yáng)半陰之間的結(jié)果。再與《金匱要略·產(chǎn)后病篇》的“產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅(jiān),但頭汗出。”用小柴胡湯法的證治互看,則更可以加深對(duì)陽(yáng)微結(jié)證的理解。前者由外邪侵入,陽(yáng)氣微弱郁而不伸所致。后者則發(fā)于產(chǎn)后,由血虛下厥,孤陽(yáng)上出所致。病因雖不同,但陽(yáng)氣微弱,氣機(jī)郁結(jié),陰陽(yáng)失衡的病機(jī)則是一致的。都是少陽(yáng)病中,陽(yáng)氣最為微弱的重癥,其表現(xiàn)已近似于陰癥,所幸的是一息陽(yáng)氣尚存,邪氣雖盛仍難以入陰。所以,仍可以使用小柴胡湯,扶助少陽(yáng)陽(yáng)氣之轉(zhuǎn)樞,以祛邪外出于陽(yáng)。這也就是陳修園所說(shuō)的:“蓋陰陽(yáng)之樞,操自少陽(yáng),非小柴胡湯不能轉(zhuǎn)其樞而使之平”(《女科要旨》)。

  陽(yáng)微結(jié)證屬于少陽(yáng)病,由于在癥狀上,與少陰病有許多相似之處,常常容易使兩者混淆。雖然如此,臨證之際若能細(xì)心觀察,也并不難以鑒別。如果見到腹痛便秘、咳嗽、眩暈、納呆等癥,加之病程較長(zhǎng),且伴有不同程度的惡寒,時(shí)自汗出,或子時(shí)至寅時(shí)發(fā)作及加重者,都應(yīng)考慮是否屬于“陽(yáng)微結(jié)”證。此外,如果服用小柴胡湯后,癥狀雖然減輕,但不能完全緩解的時(shí)候,其治療當(dāng)如原文所說(shuō):“設(shè)不了了者,得屎而解”,可用小柴胡加芒硝湯,或大柴胡湯,大便暢行而諸癥隨之而解。

  陽(yáng)微結(jié)證的確認(rèn)不很容易,然而通過(guò)對(duì)該證病機(jī)與臨床的研究,不僅可以提高辨治疑難證的水平,而且可以加深對(duì)少陽(yáng)病病機(jī)的理解。

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