概述

　　藥疹（drug eruption〕又名藥物性皮炎（dermatitis medicamentose），是藥物通過內(nèi)服、注射、使用栓劑或吸入等途徑進入人體，引起皮膚粘膜的炎癥反應，嚴重者尚可累及機體的其它系統(tǒng)，甚至危及生命。藥物既有治病的效用，又可能引起副作用和不良反應。由藥物引起的非治療性反應，統(tǒng)稱為藥物反應，藥疹僅是其中的一種表現(xiàn)形式。

　　病因和發(fā)病機制

　　一、病因（一）藥物進入人體途徑包括口服、注射、灌注、點眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧、吸入、外用、藥熏、陰道及膀胱沖洗等。

　　（二）引起藥疹常見的藥物1、砷劑　幾次注射以后，可以出現(xiàn)。由于過敏的急性中毒癥狀，有的長期應用以后，才出現(xiàn)皮疹。皮損往往為廣泛的大皰、丘疹、膿皰，嚴重時可引起剝脫性皮炎，少數(shù)人可引起副銀屑病、扁平苔蘚、玫瑰糠疹或點斑狀色沉著斑等損害。

　　2、解熱止痛藥類　常引起猩紅熱樣或麻疹樣紅斑，固定性紅斑、剝脫性皮炎等損害。

　　3、安眠鎮(zhèn)靜藥類　麻疹樣紅斑、血管性水腫、多形紅斑、扁平苔蘚樣皮炎、固定型藥疹及剝脫性皮炎。

　　4、抗生素類　尤其是青霉素的注射可引起過敏休克反應，遲緩反應表現(xiàn)瘙癢癥，麻疹樣紅斑，蕁麻疹及血管性水腫，甚至剝脫性皮炎。

　　5、類固醇皮質激素類　猩紅熱樣或麻疹樣紅斑、藥斑狼瘡樣皮疹、固定性紅斑，嚴重的是剝脫性皮炎、惡性大皰性紅斑或中毒性表皮松解的表現(xiàn)。有的粒細胞減少癥或固有障礙性貧血而死亡。

　　6、免疫抑制劑和抗腫瘤制劑　常引起脫發(fā)，剝脫性皮炎、黃疸及嗜中性粒細胞減少或粒性細胞減少。

　　7、中藥　中藥引起過敏反應逐漸增多。最常見，蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定性藥疹及口腔粘膜糜爛。

　　二、發(fā)病機制發(fā)病機理非常復雜，可以是免疫性或非免疫性機理，但大部分藥疹是變態(tài)反應，由于變態(tài)反應的藥疹只限于少數(shù)服藥的人，服用各種藥品的人很多。而發(fā)生藥疹的畢竟是少數(shù)，又由于變應性藥疹不是藥理作用或毒性反應，藥疹和用藥的劑量無關，極微量的藥物能使高度敏感的人發(fā)生嚴重的藥疹。

　　1、四型變態(tài)反應：

　　血清、疫苗等藥物是蛋白質構成的完全抗原，而若干非蛋白質性化學藥品是半抗原和身體組織的蛋白質相結合，才成為完全抗原。機體接觸抗原后，經(jīng)過一定潛伏期，免疫細胞致敏或產(chǎn)生足量抗體，再遇抗原性藥物，則發(fā)生各種變態(tài)反應。Ⅰ型變態(tài)反應包括蕁麻疹、血管性水腫。某些濕疹性皮疹及過敏性休克等。Ⅱ型包括因小板減少性紫癜等。Ⅲ型包括血管炎、血清病及血清病樣反應等。Ⅳ型可有紅斑及濕疹樣皮疹、剝脫性皮炎、固定性藥疹、結節(jié)性紅斑、狼瘡樣綜合征。

　　屬于某幾型的藥疹可以同時存在。有些藥物經(jīng)光線作用可起變態(tài)反應而發(fā)生藥疹，表現(xiàn)為紅斑塊、風團、扁平苔蘚，可發(fā)生于經(jīng)常暴光的部位，也可出現(xiàn)于非暴露的皮膚上?；前匪帯⒙缺?、避孕藥、四環(huán)素等藥物常引起光變態(tài)反應。對某一些藥物過敏者可對化學結構相似的另一種藥物發(fā)生藥疹。

　　2、少數(shù)藥疹和變態(tài)反應無關由于光中毒作用而發(fā)生的皮疹也和變態(tài)反應無關。但和藥物濃度、特定波長和暴光量有關。有些人的紅細胞內(nèi)葡萄糖6-磷酸鹽脫氫酶的活性有先天性缺陷、系由于隱性遺傳，在服用肼苯噠嗪、砜類藥物、磺胺藥后，可引起溶血性貧血。有些藥物可以直接作用于肥大細胞釋放介質而表現(xiàn)蕁麻疹、血管笥水腫，也有的藥物改變花生的烯酸的代謝途徑，即抑制了環(huán)氧化酶，使花生的烯酸產(chǎn)生前列腺素減少。如服用非激素抗炎藥物可發(fā)生藥疹。總之藥疹的發(fā)病機理十分復雜。目前有許多學說尚未得到足夠的證明，還待進一步深入研究。

　　病理改變

　　藥物引起的蕁麻疹、多形紅斑、結節(jié)性紅斑、濕疹、紅皮癥、毛囊炎、血管炎與其他特發(fā)性的疾病組織象是一樣的，在這就不一一述明。下面將敘述一下有特點的藥疹。

　　一、固定型藥疹表皮內(nèi)見到多數(shù)壞死的角朊細胞，棘層細胞氣球變性，可發(fā)展成表皮內(nèi)水皰。由于破裂細胞的胞膜仍留在皰內(nèi)，使皰呈蜂窩狀。真皮乳頭高度水腫，可出現(xiàn)表皮下水皰，真皮上部可見到大量的噬色素細胞。真皮淺、深層可見到淋巴細胞的浸潤及少許嗜酸、嗜中性白細胞，還可見到組織細胞及肥大細胞。

　　二、藥物性大皰性表皮松解癥表皮角朊細胞大片融合性壞死，細胞結構消失，可見核溶、核縮及核碎。角質層仍呈網(wǎng)籃狀，界面空泡改變，表皮下水皰、真皮淺層水腫，浸潤細胞以淋巴細胞為主，少許組織細胞及嗜酸性細胞浸潤。

　　三、扁平苔蘚樣藥疹角質層出現(xiàn)灶性角化不全，顆粒層薄或消失，界面空泡變性，乳頭真皮呈帶狀致密炎癥浸潤。主要為淋巴細胞、組織細胞，有時還見到漿細胞及嗜酸性細胞，炎癥浸潤不只在淺層，還可達深層。

　　臨床表現(xiàn)

　　藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一藥物在不同的個體可發(fā)生不同類型的臨床表現(xiàn)，面臨同一臨床表現(xiàn)又可由完全不同的藥物引起，常見藥物歸納如下：

　　一、發(fā)疹性藥疹臨床表現(xiàn)為麻疹或猩紅熱樣紅斑，發(fā)病突然，常伴有畏寒、高熱（39～40℃±）頭痛，全身不適等，皮疹始于面部軀干，以后泛發(fā)全身，有瘙癢，輕重程度不一。輕的僅出現(xiàn)散在的少量紅斑，有輕度瘙癢，停藥而自愈。重的可密集全身，常伴有全身淺部淋巴結腫大，則應密切注意其可能發(fā)展成剝脫性皮炎，因后者預后不良。

　　二、皮炎類藥疹這類藥疹臨床主要表現(xiàn)為紅斑、丘疹、小水皰、滲出、糜爛、結痂性皮疹。其可分為局限性與泛發(fā)性兩型；局限型多是由藥物引起的光線過敏性皮疹，因此主要發(fā)生在日光暴曬部位，發(fā)生苔蘚化皮疹。全身泛發(fā)型可有低熱、瘙癢，嚴重的還可有粟粒至米粒大小的膿皰性皮疹摻雜其中。消退后往往有一層糠狀鱗屑脫落。

　　三、固定型紅斑多數(shù)由橫胺藥物、巴比妥類藥物，解熱止痛藥物所引起。但約三分之一的病人無服藥史，過敏原不易找到。皮疹特點是限局性圓形或橢圓形紅斑，紅斑鮮紅色或紫紅色呈假性水腫、損害境界清楚，愈后留有色素斑，每次應用致敏的藥物后，在同一部位重復發(fā)作，也有的同時增加新的損害，皮疹數(shù)目可單個或多個，亦有分布全身者，皮疹大小一般0.2cm至數(shù)厘米不等，皮疹可發(fā)生于全身任何部位，尤以口唇及口周、龜頭、肛門等皮膚粘膜交界處，趾指間皮膚、手背、足背躻干等處多見。發(fā)生于皮膚粘膜交界處者約占80%，口腔粘膜亦可發(fā)疹。固定性藥疹消退時間一般為1～10天不等，但粘膜糜爛或潰瘍者常病程較長，可遷延數(shù)十日始愈。發(fā)生在包皮龜頭部位時，常因為水皰破潰或感染而形成潰瘍，給患者造成很大的痛苦。如治療不當，可使病人數(shù)周至數(shù)月不能痊愈。

　　四、蕁麻疹樣藥疹是常見藥疹之一，尤其是近年來莉特靈的大量應用，該藥疹更為常見，其他如青霉素、鏈霉素、磺胺類藥物與血清蛋白等均是引起該型藥疹的重要原因，由于血清異性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特點為發(fā)生大小不等的風團，這種風團性皮疹較一般蕁麻疹色澤紅、持續(xù)時間長，自覺瘙癢，可伴有刺痛、觸痛。蕁麻疹可作為唯一的癥狀出現(xiàn)。也可以伴隨著其他的癥狀。如發(fā)熱、低血壓等，一般致敏病人表現(xiàn)為用藥后數(shù)小時，皮膚才開始發(fā)生風團性皮疹并有瘙癢，但少數(shù)病人在注射青霉素、血清蛋白等藥物后數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)頭暈、心煩、全身泛發(fā)大片紅色風團、瘙癢與血壓降低，由痢特靈引起的藥疹可以在停藥后一周才發(fā)生，風團往往較嚴重，有大片紅腫性皮疹，治療上比較困難。血清病是注射血清蛋白后1～2周，開始發(fā)燒38～39℃，全身風團、瘙癢、有腹痛、惡心、淺淋巴結腫大、關節(jié)痛，病程10～14天而自愈。

　　五、多形性紅斑可由藥物引起的多形紅斑，其皮疹特點為圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，似豌豆大至蠶豆大，中央常有水皰，邊緣帶紫色，對稱性發(fā)生于四肢，常伴有發(fā)燒、關節(jié)痛、腹痛等，嚴重者可引起粘膜水皰的糜爛、疼痛。由其他原因所致的多形紅斑，癥狀相似，往往春秋反復發(fā)生，病程一般為2～4周。

　　六、惡性大皰性多形紅斑又稱斯蒂勞斯——約翰遜（Stevens-Jonnson）綜合征。為一種嚴重的藥疹、紅斑性大皰廣泛散布，口腔、眼部及咽部等處粘膜糜爛，唇紅緣潰爛結痂。同時病人有高燒、頭痛、關節(jié)痛等全身癥狀。病程4周左右，在未用激素以前，其死亡率曾達30%.雖為藥疹中出現(xiàn)的皮損，但在許多的病例中沒有任何服藥史，說明本型中只有一部分與藥物反應有關。有的病人還可由“敗血癥”引起，值得注意。

　　七、藥物性大皰性表皮松解癥是藥疹中最嚴重的一型，其特點病人服藥后不久體溫迅速上升，可超過39～40℃。皮膚先有紅斑，迅速擴展增多，由紅色變褐紅色，經(jīng)一兩天后，廣泛的紅斑上發(fā)生松馳的大皰，大皰不規(guī)則，皰膜容易擦破撕剝，露出疼痛的大片糜爛面，很像燙傷。粘膜也成片糜爛及剝脫。病人有嚴重的全身中毒癥狀，伴有高燒和內(nèi)臟受損的表現(xiàn)?？砂l(fā)生黃疸、血尿、腎功能衰竭、肺炎、昏迷、抽搐以至死亡。否則，經(jīng)10～14天后，病情迅速好轉，體溫很快下降，皮疹干燥及脫落而自然痊愈。

　　八、剝脫性皮炎可由于不同的原因引起，而藥物是重要的原因之一。常常由于對一般的藥疹病人未及時停止致敏藥物和適當處理，致使病情發(fā)展，皮疹融合而成為剝脫性皮炎，或病情一開始就是突然發(fā)病，高燒40～41℃，持續(xù)不退，瘙癢性的麻疹樣紅斑融合成大片或彌漫性的潮紅，有明顯的腫脹，全身淺淋巴結腫大，肝臟亦可腫大，壓痛甚至出現(xiàn)黃疸，脾臟也可腫大，腦或腎等也受損可出現(xiàn)譫妄，昏迷或蛋白尿等，甚至死亡。應與銀屑病，皮炎類疾病，毛發(fā)紅糠疥，Hebra氏紅糠疥，蕈狀肉芽腫等引起的紅皮病相鑒別。

　　九、狼瘡樣綜合征可因藥物影響而發(fā)生該綜合征，臨床表現(xiàn)和組織變化與真正的系統(tǒng)性紅斑狼瘡相同，病人有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、胸膜炎、心包炎、粒細胞減少、紅斑狼瘡細胞陽性等各種紅斑狼瘡癥狀，因此，全身性紅斑狼瘡綜合征被認為藥物誘發(fā)的全身性紅斑狼瘡。病情輕的停藥后數(shù)月內(nèi)恢復，病情發(fā)展的可因狼瘡性腎炎或其他紅斑狼瘡損害而死亡。病程在2～3周至3個月內(nèi)自愈，肼苯噠嗪、灰黃霉素等藥物易引起該綜合征。

　　十、增殖性藥疹在用藥兩周至數(shù)月后，病人發(fā)燒，周身不適，關節(jié)疼痛，全身淺淋巴結及肝脾腫大、皮疹是彌漫性紅斑、水腫性、大皰性或蕈樣肉芽腫狀損害。觸之相當堅實，主要見于軀干疏散分布，不規(guī)則，邊緣清楚約3～4cm直徑大小，經(jīng)治療癥狀逐漸消失，全病程約3周。

　　十一、其他藥疹某些藥物或血清等異性蛋白質所引起超敏性血管炎藥疹，由于砷劑長期少量服用，可產(chǎn)生掌蹠點狀角化癥，或皮膚毛孔角化癥。汞劑中毒性肢端紅痛癥、皮疹、口炎等，長期服用碘及類固醇激素可產(chǎn)生痤瘡樣皮疹。服用抗瘧藥物產(chǎn)生扁平苔蘚樣皮疹。有些藥物還產(chǎn)生紫瘢、濕疹樣皮疹。

　　診斷和鑒別診斷

　　詳細詢問病史、熟悉各種藥疹類型，觀察臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程，進行綜合分析，才可作出藥疹的診斷，但仍不能確診。因為，直到今天對藥疹仍然缺乏可靠的實驗診斷方法。

　　1、皮膚試驗陽性的人在用藥后不發(fā)生藥疹，而陰性的人則可有藥疹。而且，皮內(nèi)試驗可使敏感性很強的人發(fā)生嚴重藥疹或其他藥物反應，甚至引起過敏的休克而死亡。再有服藥試驗也不安全可靠，只能慎用到固定型藥疹或不致發(fā)生嚴重反應的病人。在臨床上用藥后發(fā)生藥疹，停藥后消失及再用時復發(fā)的藥物史很有診斷意義。

　　2、現(xiàn)代的免疫試驗法如淋巴細胞轉化試驗，放射變應原吸附試驗（RAST），嗜堿性粒細胞脫粒試驗，巨噬細胞游走抑制試驗、白細胞組織胺試驗等，能協(xié)助我們了解藥物和機體之間的免疫關系，并無實用的診斷價值?？傊幷钍浅Ｒ姴?，診斷藥疹時要客觀分析、排除其疾病的可能性。

　　治療

　　一、預防1、在治療疾病時，首先追問藥物過敏史，或容易引起藥疹的藥物不要濫用。

　　2、引起過敏的藥物要明顯的寫在病歷上，以引起復依醫(yī)生的注意。并勸告病人避用該藥或含有該藥的一些成藥和化學結構式相關而可可易引起交叉反應的藥物。

　　3、青霉素、破傷風抗毒素、普魯卡因應用前必須做皮試，而且準備好一切急救所必備的藥品及措施。

　　二、治療原則1、停用一切可疑致敏藥物以及與其結構相似的藥物。

　　2、促進體內(nèi)藥物的排泄。

　　3、應用抗過敏藥或解毒藥。

　　4、預防和控制繼發(fā)感染。

　　5、支持療法等。

　　三、抗過敏藥或解毒藥的應用原理1、抗組織胺類藥物組織胺是變態(tài)反應中的一種重要的化學遞質，是通過激動H1受體。H2受體、H3受體產(chǎn)生效應。H1受體使支氣管及胃腸平滑肌收縮、血管平滑肌舒張、心房肌收縮加強、房室傳導減慢、胃壁細胞胃酸分泌增加。H2受體使胃壁細胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收縮、心室收縮力加強及竇性心率增憐惜。而抗組織胺藥物主要是在受體部位上競爭性地拮抗組織胺作用的藥物。有一點需要說明，肥大細胞釋放介質主要是組織胺（I級介質）但同時在釋放的過程中要重新合成介質而釋放（Ⅱ級介質），因此能夠穩(wěn)住肥大細胞，也是抗過敏的重要一環(huán)。常用藥物：腦益嗪、賽庚定、多慮平、息斯敏、特非那丁。

　　2、介質的阻滯劑穩(wěn)定肥大細胞膜的藥物，哌嗶嗪類，海群生能阻斷SPS的釋放，但不能阻斷組胺的釋放（和其他藥物合用）。色甘酸二鈉抑制組織胺的釋放，但對SPS釋放無影響，哃替酚可穩(wěn)定肥大細胞膜。

　　3、鈣劑的應用　增加毛細血管的密度，降低通透性，減少滲出。

　　1）阻斷嗜中性白細胞在血管壁上的粘附性，穩(wěn)定溶酶體膜、阻止溶酶的釋放。

　　2）抑制單核細胞殺菌力、降低單核細胞對T細胞釋放MIF反應，減少介質釋放（淋巴因子）而減少細胞向炎癥移動。

　　3）使循環(huán)中的T細胞重新分布而使T細胞減少。

　　4）對嗜中性白細胞和肥大細胞有穩(wěn)定作用。

　　藥物的選擇要結合病情而決定，尤其對于嚴重的藥疹要爭分奪秒的適量而應用皮質類固醇藥物，待體溫降至正常，皮疹的水皰及糜爛漸干燥可漸減量。在搶救中要注意水和電介質的紊亂情況，控制感染、注意心、肝、腎、造血系統(tǒng)的功能，注意血糖，防止腦溢血的出現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常反應及時給予處理。對于較輕型的藥疹，給予抗組織胺藥，皮質類固醇藥物、維生素C、鈣劑時要給予足量防止Ⅱ級介質的再次釋放，尤其對于在門診觀察室治療的患者，一定要待病情十分穩(wěn)定方可讓患者回家。

　　四、加強護理對合伴粘膜損壞者要積極保護粘膜，尤其是眼結合膜，防止角膜混濁及粘膜的粘連，小兒要注意龜頭及包皮的糜爛，造成包皮狹窄。每日可用3%硼酸水清洗或皮質類固醇類眼藥滴眼，口腔注意清潔，經(jīng)常漱口，可選用2％碳酸氫鈉溶液漱口。

　　五、局部治療對于輕型藥疹可局部止癢，吸附糜爛面，保持清潔，迅速愈合即可，對于重癥藥疹，最好采用干燥暴露療法（紅外線燈罩下進行）或局部雷夫奴爾濕敷或外涂PC霜，空氣消毒，使用無菌床單及被褥。

　　六、中藥治療一般發(fā)疹類藥疹、蕁麻疹、多形紅斑與剝脫性皮炎等。采用涼血消風湯，氣血兩燔方與清瘟敗毒飲等，清掃涼血解毒祛斑的方藥有顯效。