概述

　　大動脈炎 （Takayasu arteritis）是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎癥，導致節(jié)段性動脈管腔狹窄以致閉塞，并可繼發(fā)血栓形成，肺動脈及冠狀動脈亦常受累。少數(shù)病例合并動脈瘤或動脈擴張。大動脈炎因受累動脈不同，臨床表現(xiàn)類型也各異：1908 年，日本眼科醫(yī)生高安 （Takayasu） 首先報告一例大動脈炎眼底表現(xiàn)，故又稱“高安 （Takayasu） 病”；有的患者因鎖骨下動脈閉塞而致?lián)蟿用}搏動消失，稱之為“無脈癥”；有的患者因主動脈弓幾個主要分支動脈病變引起頭部及上肢缺血，稱之為“主動脈弓綜合征”；有的患者主動脈弓降部與胸主動脈交接處狹窄，表現(xiàn)類似先天性心臟病主動脈縮窄，稱之為“異型主動脈縮窄”，有的因腹主動脈受累，腎動脈狹窄引起“腎血管性高血壓”。

　　流行病學

　　本病在亞洲、中東地區(qū)多見，西歐與北美少見。年輕女性發(fā)病率高，男女之比，日本為 1：9.4 ，中國則為 1：3.2 .發(fā)病年齡多為 5~45 歲，平均年齡為22歲，約90%患者在30歲以內(nèi)發(fā)病。

　　病因和發(fā)病機制

　　大動脈炎病因至今未完全明確，大部分學者認為本病是一種自身免疫性疾病，可能由結(jié)核桿菌或鏈球菌、立克次氏體等在體內(nèi)的感染，誘發(fā)主動脈壁和/或其主要分支動脈壁的抗原性，產(chǎn)生抗主動脈壁的自身抗體，發(fā)生抗原抗體反應引起主動脈和/或主要分支管壁的炎癥反應。其理論依據(jù)：

　　①動物實驗發(fā)現(xiàn)長期給兔補含高效價抗主動脈壁抗原的病人血清、可產(chǎn)生類似動物炎癥改變；

　?、谂R床發(fā)現(xiàn)多發(fā)性大動脈炎患者可有血沉、粘蛋白增高，α、γ球蛋白及IgG、IgM的不同程度增高，服用腎上腺皮質(zhì)激素有效；

　?、郾静』颊哐杏锌怪鲃用}壁抗體，同時發(fā)現(xiàn)主動脈壁抗原主要存在于動脈中層組織；

　?、茉诩毙云诨颊哐锌砂l(fā)現(xiàn)Coomb′s抗體合并類風濕因子陽性。鑒于Coomb′s抗體多見于自身免疫性疾病，這種自身抗體出現(xiàn)提示自身免疫機制紊亂在多發(fā)性大動脈炎的病因?qū)W研究中占有重要地位。

　　最近日本學者推測本病與HLA系統(tǒng)中BW40、BW52位點有密切關(guān)系，屬顯性遺傳，認為有一種先天性遺傳因子與本病有關(guān)。此外，大劑量雌激素可造成主動脈肌層萎縮、壞死和鈣化，主要發(fā)生于主動脈及其分支，即承受動脈血流和搏動最大的機械應力部位，從而推測在內(nèi)分泌不平衡最顯著時期，雌激素過多和任何營養(yǎng)不良因素（如結(jié)核病）相結(jié)合，導致主動脈平滑肌萎縮，抗張力下降，成為致病因素之一。總之，綜合致病因素在不同的環(huán)境下作用于主動脈和/或其主要分支，產(chǎn)生多發(fā)非特異性動脈炎。

　　病理改變

　　大動脈炎主要累及彈力動脈，如主動脈及其主要分支、肺動脈，冠狀動脈等。 84% 患者病變侵及 2~13 支動脈，以主動脈弓及其分支、腹主動脈伴腎動脈受累最為常見。

　　病理學研究提示大動脈炎為全層動脈炎，常呈節(jié)段性分布。早期受累的動脈壁全層均有炎癥反應，伴大量淋巴細胞、巨細胞浸潤，以外膜最重，中層次之。晚期動脈壁病變以纖維化為主，呈廣泛不規(guī)則性增厚和僵硬，纖維組織收縮造成不同程度的動脈狹窄，內(nèi)膜廣泛增厚，繼發(fā)動脈硬化和動脈壁鈣化伴血栓形成進一步引起管腔閉塞。偶有動脈壁因彈性纖維和平滑肌破壞，中層組織壞死，不足以承受血流沖擊，導致動脈壁膨脹形成動脈瘤。此外冠狀動脈也可受累。典型表現(xiàn)為局限在開口處及其他端的狹窄性病變。左、右冠狀動脈可同時受累，但呈彌漫性冠狀動脈炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　早期可有乏力、消瘦、低熱以及食欲不振、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、多汗等非特異性癥狀，臨床易誤診。后期發(fā)生動脈狹窄時，才出現(xiàn)特征性臨床表現(xiàn)。按受累血管部位不同分型如下：

　　1.頭臂型占33%，病變位于左鎖骨下動脈，左頸總動脈和/或無名動脈起始部，可累及一或多根動脈，以左鎖骨下動脈最為常見。此型病變可致腦、眼及上肢缺血，表現(xiàn)為耳鳴、視物模糊。少數(shù)患者訴眼有閃光點或自覺眼前有一層白幕，逐漸出現(xiàn)記憶力減退、嗜睡或失眠、多夢、頭昏、眩暈、一時性黑蒙等。當頸動脈狹窄使局部腦血流降至正常的60%時，可產(chǎn)生意識障礙，出現(xiàn)發(fā)生性錯厥，甚至偏癱、昏迷、突發(fā)性失明、的語、失寫等。體檢可發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸動脈行徑可聞及粗糙響亮的Ⅲ～Ⅳ級收縮的期血管雜音，眼部出現(xiàn)眼球震顫、角膜白斑、虹膜萎縮、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜萎縮。在無各動脈或鎖骨下動脈近端受累時，還可出現(xiàn)患側(cè)肢體發(fā)涼、麻木、無力、無脈、血壓測不到，鎖骨上區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級血管收縮期雜音。由于患側(cè)推動脈壓力下降，可致血液從椎動脈倒流，腦供返流入左鎖骨下動脈使腦遭受缺血損害，出現(xiàn)“鎖骨下動脈竊血癥”，表現(xiàn)為患肢運動后腦部缺血癥狀加重甚至產(chǎn)生昏厥。1978年Ishikava指出，在頸動脈阻塞的多發(fā)性大動脈炎病例，眼底檢查可顯示視網(wǎng)膜病變，共分四期。Ⅰ期：小動脈擴張；Ⅱ期：小血管瘤形成；Ⅲ期：動-靜脈吻合；Ⅳ期：眼部并發(fā)癥。Ⅰ、Ⅱ期屬于輕、中度，Ⅲ、Ⅳ期為重度。

　　2.胸腹主動脈型占19%.病變累及左鎖骨下動脈以下的降主動脈和/或腹主動脈。主要病理生理改變?yōu)槭芾壑鲃用}近側(cè)高血壓、遠側(cè)供血不足，因而加重心臟負擔和增高腦血管意外發(fā)開門見山率。表現(xiàn)為上半身高血壓并伴有頭痛、頭昏、心悸以及下肢供血不足癥狀，如酸麻、乏力、發(fā)涼，可有間歇性跛行，嚴重者可有心功能減退表現(xiàn)。體檢可見上肢脈搏宏大有力，血壓高達18.7～32/12～18.7kPa（140～240/90～140mmHg），而下肢股、腘、足背動脈搏動減弱甚至消失。于胸骨左緣、背部肩胛間區(qū)、劍突下或臍上等處可聞及Ⅱ～Ⅲ級血管收縮期雜音。

　　3.腎動脈型多為雙側(cè)腎動脈受累。單純腎動脈病變僅占16%，主要累及腎動脈起始部，合并腹主動脈狹窄者達80%.動脈炎性狹窄使腎臟缺血，激活腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)，引起頑固性高血壓。臨床表現(xiàn)以持續(xù)性高血壓為特征，腹部可聞及血管雜音。

　　4.混合型占32%.病變累及多個部位，涉及兩型以上。臨床大多有明顯高血壓和受累動脈缺血表現(xiàn)。

　　5.肺動脈型病變主要累及肺動脈。目前國外報道約45～50%的大動脈炎合并有肺動脈病變，可見于單側(cè)或雙側(cè)肺葉動脈或肺段動脈。前者多見，并呈多發(fā)性改變。單純肺動脈型臨床上一般無明顯癥狀，肺動脈缺血可由支氣管動脈側(cè)支循環(huán)代償，晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓，表現(xiàn)為心悸、氣短，肺動脈瓣區(qū)聽到收縮期雜音和第二心音亢進。

　　6.其他累及冠狀動脈開口處，可出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死。累及腸系膜動脈可有腹痛等腹部癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查可見血沉快，C反應蛋白增高，ASO增高，白細胞高，α l 、α 2 及γ球蛋白增高等，但特異性差。血清抗主動脈抗體陽性可達 91.5% ，對診斷有一定幫助。

　　二、胸部X線檢查可見輕度左心室擴大，升主動脈擴張、膨隆，降主動脈內(nèi)收、不光滑等。

　　三、眼底檢查眼組織對缺血反應敏感，因血管狹窄頭部供血減少，可出現(xiàn)各種眼癥狀，尤其眼底變化最多見，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，網(wǎng)膜、玻璃體出血，甚至可見典型高安病眼底改變 （ 視神經(jīng)乳頭周圍動靜脈花冠狀吻合 ） .

　　四、超聲彩色多普勒可探及主動脈及其主要分支狹窄、閉塞或瘤樣擴張及血流速度改變等。

　　五、節(jié)段性肢體血壓測定和脈波描記采用應變?nèi)莘e描記儀（SPG）、光電容積描記儀（PPG）測定動脈收縮壓并可以在指、趾描記動脈波形，了解肢體各個平面的動脈血供情況。多發(fā)性大動脈炎患者若同側(cè)肢體相鄰段血壓或兩側(cè)肢體對稱部位血壓差＞2.67kPa（20mmHg）提示壓力降低的近端動脈狹窄或阻塞。由于此法簡單、方便、無痛苦，樂于被病人接受，可作為本病客觀指標之一廣泛應用于臨床，并可和于隨訪病變進展。

　　六、動脈造影迄今仍公認為診斷大動脈炎的重要方法，也是手術(shù)治療的必要依據(jù)，它可參清晰而正確地顯示病變部位及其范圍。早期患者可見主動脈管壁有多發(fā)局限性不規(guī)則改變；晚期可見管腔狹窄或閉塞，少數(shù)呈動脈擴張，主動脈分支病變常見于開口處，呈節(jié)段性。胸降主動脈狹窄多始于中段，逐漸變細表現(xiàn)為特征性“鼠尾巴”形狀，側(cè)支循環(huán)豐富。鎖骨下動脈近端閉塞可見鎖骨下動脈竊血現(xiàn)象。在腸系膜動脈閉塞或腸系膜上、下動脈間的腹主動脈縮窄，可見腸系膜血管彎曲等特異性動脈造影像。在心絞痛患者冠狀動脈造影?？娠@示冠狀動脈缺如和多支病變。但應注意動脈造影是一種創(chuàng)傷性血管檢查，有一定并發(fā)癥，應嚴重掌握適應證。

　　診斷

　　凡年輕女性具有下列表現(xiàn)一種以上者應懷疑本?。孩賳蝹?cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，伴患側(cè)動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出；②腦動脈缺血癥狀，伴單側(cè)或雙側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，頸部聞及血管雜音；③近期發(fā)生高血壓或頑固性高血壓，伴有腹部血管雜音 （ 腎動脈周圍 ） ；④不明原因低熱，伴血管雜音及四肢脈搏異常；⑤典型高安病眼底改變 （ 見前 ） .凡具有上述一條或一條以上者應做系統(tǒng)體格檢查和相應的輔助檢查以明確診斷與除外診斷。

　　1990 年美國風濕病學會 （American college of rtlemmatology ， ACR） 關(guān)于大動脈炎分類標準如下：①發(fā)病年齡≤ 40 ；②肢體間歇性跛行；③一側(cè)或雙側(cè)朧動脈搏動減弱；④雙上肢收縮壓差 >l0mmHg ；⑤一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈或腹主動脈區(qū)聞及血管雜音；⑥動脈造影異常。符合上述 6 條中 3 條者可診斷本病。

　　鑒別診斷

　　一、結(jié)締組織性疾病大動脈炎早期有乏力、發(fā)熱、肌內(nèi)關(guān)節(jié)酸痛等非特異性癥狀，與結(jié)締組織疾病相似，需進一步測定血類風溫因子、抗核抗體、血中找狼瘡細胞等綜合性實驗性檢查以資鑒別。雖某些結(jié)締組織性疾病可能引起肢體小動脈閉塞，但不會發(fā)生大動脈病變。

　　二、先天性主動脈狹窄本病以男性多見，無炎癥活動表現(xiàn)，狹窄部位常位于動脈導管韌帶附近且呈環(huán)狀，雜音在胸骨左緣上方，不在下方，一般無其他動脈受累表現(xiàn)。

　　三、動脈硬化性閉塞性本病多見于40～50歲以上的男性患者，主要累及大中動脈，常伴有高血壓、高血脂、糖尿病等。

　　四、血栓閉塞性脈管炎本病好發(fā)于青年男性，有吸煙史，多見于寒冷潮濕地區(qū)，病變主要累及肢體遠端的中小動脈和靜脈，以下肢血管受累多見，表現(xiàn)為動脈供血不足或淺表性脈管炎癥狀，如患肢發(fā)涼、麻木、疼痛，間歇性跛行，脈搏減弱或消失等，重者可發(fā)生潰瘍和干性壞疽。

　　五、胸廓出口綜合征由于胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常壓迫鎖骨下動、靜脈及臂叢神經(jīng)引起患側(cè)上肢發(fā)涼無力，橈動脈搏動減弱同時有明顯臂叢神經(jīng)受壓表現(xiàn)，如臂及手部放射痛、感覺異常等。還可因鎖骨下靜脈受壓出現(xiàn)頸部和上肢靜脈怒張。體檢發(fā)現(xiàn)橈動脈搏動弱可隨頭頸和上肢的轉(zhuǎn)動改變。X線攝片有時可顯示頸肋畸形。

　　治療

　　一、治療期治療 以非手術(shù)治療為主。

　　1.皮質(zhì)激素類藥物可抑制炎癥、改善癥狀，使病情趨于穩(wěn)定。目前主張長期口服小劑量激素，副作用小，癥狀控制理想?？捎脻娔崴桑垼?5~60mg/d，病情好轉(zhuǎn)后遞減，直至病情穩(wěn)定，酌情維持 5~15mg/d.對糖皮質(zhì)激素療效不佳者可與免疫抑制劑合用，常用甲氨蝶呤，每周1次口服或靜注5~20mg .其次還可選用環(huán)磷酷胺、硫唑嘌呤、雷公藤總苷片等。

　　2.血管擴張藥物在控制炎癥發(fā)展基礎(chǔ)上，還可輔以血管擴張藥物如妥拉蘇林，每次25mg每日3次，地巴唑，每次100ml每日3次，以改善缺血癥狀。最近一些學者認為上述藥物只能提高正常血管的血流量，對已狹窄的血管擴張作用微弱，甚至反而加重遠端缺血，因素推出真正擴血管藥物pentoxifylline（trental，已酮可可減），此藥可提高紅細胞的可變性，從而增加組織灌流功效，常用劑量為400mg，分3～4次，其臨床療效有待進一步觀察。

　　3.降低血液粘滯度藥物近年的研究認為大動脈炎患者存在高凝狀態(tài)，為使用低分子右旋糖苷提供了理論依據(jù)，如加用活血化瘀的丹參，可使效果更為明顯。此法對腦缺血患療效顯著。常用劑用500ml低分子右旋糖苷加丹參8～10支。每日1次，14天為一療程。此外，腹蛇抗栓酶因有降低纖維蛋白原，減少血小反凝聚的作用也已應用于臨床。

　　4.抗血小板聚集藥物潘生丁每次25mg每日次、腸溶阿司匹林每次0.3，每日1次等藥物有抑制血小板聚集作用，可作為輔助藥物。前列環(huán)素的擴張血管及抗血小板聚集作用已逐漸為們認識，但用于本病尚不多見。

　　二、穩(wěn)定期非手術(shù)治療
    1、適應證：①病變較輕無明顯血液動力學變化；②血管病變嚴重、阻塞范圍廣泛，全身情況較差不能耐受手術(shù)；③單純上肢無脈癥。

　　2、治療的主要目的：盡量改善腦、腎等主要臟器缺血癥狀，控制頑固性高血壓。在我國多發(fā)性大動脈炎是腎血管性高血壓的高常見原因。此類腎血管性高血壓多屬腎素依賴性，采用血管緊張素抑制劑可使血壓明顯下降。Captopil（SQ14225甲巰丙脯酸）是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可阻斷血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅱ，降壓效果尚滿意，常用劑量為25～50mg，每日2～3次。

　　三、手術(shù)治療管腔狹窄甚至閉塞，產(chǎn)生嚴重腦、腎、上下肢等不同部位缺血影響功能的患者，以及有嚴重頑固性高血壓藥物治療無效者，應手術(shù)治療。一般應在病變穩(wěn)定后半年至一年、臟器功能尚未消失時手術(shù)。如介入治療、人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓清除術(shù)、腎切除術(shù)、血管搭橋術(shù)等。

　　預后

　　本病起病緩慢，受累動脈易形成側(cè)支循環(huán)，因此只要不累及重要臟器供血，多數(shù)患者預后良好。5年生存率為93.8%，10年生存率為90.9%，常見死亡原因為腦出血，其次為手術(shù)并發(fā)癥、腎衰竭及心力衰竭。