概述

　　石棉肺（asbestosis）是長期吸入大量石棉粉塵引起的胸膜和肺部疾病，其主要病變是肺部廣泛的間質(zhì)纖維化及胸膜增厚，肺功能受到明顯影響。長期吸入石棉粉塵還可引起胸膜間皮瘤、腹膜間皮瘤以及肺、喉和胃暢道癌腫，但一般不將其歸入石棉肺的范疇。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    石棉是一類特殊的具有纖維結(jié)構(gòu)、且能分解為細(xì)纖維的礦物。從化學(xué)成分來看，石棉是二氧化硅、氧化鎂、氧化鈣（鐵或鋁）和結(jié)晶水等組成的硅酸鹽，主要有兩大類：蛇紋石類（溫石棉）和角閃石類（青石棉、鐵石棉等）。溫石棉是全世界產(chǎn)量最高的一種，占93％。溫石棉纖維長、柔軟和有彈性，角閃石石棉纖維粗糙、挺直和堅(jiān)硬。石棉纖維一般長幾個μm至5mm，直徑10～60μm，最細(xì)的在0．3μm以下。這些特性，決定了它們的工業(yè)用途，也影響了它們的危害性。

　　石棉在工業(yè)上廣泛用于制造絕緣電器材料、壓力板、剎車板（片、帶）、密封墊、石棉瓦和隔熱保溫材料。在粉碎、篩選石棉和石棉加工（彈松、梳棉、紡織）時(shí)，可產(chǎn)生大量粉塵。石棉已是大氣污染物質(zhì)之一，應(yīng)引起重視。

　　石棉肺發(fā)病機(jī)制不甚清楚。除了機(jī)械刺激作用外，石棉對巨噬細(xì)胞生物膜的作用，可能是石棉纖維化的重要機(jī)制。此外，石棉可直接刺激成纖維細(xì)胞，加速膠原合成。

　　接觸石棉塵者，肺內(nèi)產(chǎn)生石棉小體（asbestosbody）可在痰中找到。它是一種金黃色節(jié)段狀小體，呈啞鈴狀或蝌蚪狀，長15～150μm，寬1～5μm.一般認(rèn)為石棉引起紅細(xì)胞破裂，鐵離子和蛋白質(zhì)以粘多糖為基質(zhì)，吸附到石棉纖維上形成石棉小體。它是機(jī)體對異物的反應(yīng)，只說明有石棉接觸史。

　　病理改變
    石棉纖維進(jìn)入細(xì)支氣管和肺泡后被巨噬細(xì)胞吞噬，短纖維（＜5μm＝不致纖維化，長（＞30μm）纖維使塵細(xì)胞行動不便，最終死亡。石棉纖維再被吞噬。這些過程反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)纖維化。由于機(jī)械刺激，石棉纖維引起細(xì)支氣管粘膜出血、阻塞性細(xì)支氣管炎和上皮脫落性肺泡炎、終末細(xì)支氣管和肺泡壁彌漫性結(jié)締組織增生、間質(zhì)和胸膜纖維化。在壁層胸膜可出現(xiàn)不含細(xì)胞的膠原性結(jié)締組織的胸膜斑。病變以兩側(cè)肺底部最為明顯，向上逐漸減輕，與矽肺發(fā)展不同。纖維化周圍可見代償性肺氣腫，肺氣腫往往在上肺野更為明顯。兩肺可以有不典型的小結(jié)節(jié)。肺門淋巴結(jié)病變不明顯。溫石棉柔軟，易在上呼吸道阻留，所致纖維化較輕。

　　病理生理
    肺組織廣泛纖維增生和胸膜增厚，限制肺臟擴(kuò)張，引起限制性通氣功能障礙。肺活量明顯降低。殘氣正常或略升高。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1％）可不受影響。肺泡和毛細(xì)血管壁增厚，導(dǎo)致肺彈性減退，氣體分布不勻，呼出氣肺泡氮濃度差增加，導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)和彌散功能障礙。這種換氣功能障礙在本病最為突出，往往在X線胸片能顯示病變前，即已存在。肺順應(yīng)性降低。早期在運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)低氧血癥，逐漸于靜息時(shí)亦發(fā)生。并發(fā)肺氣腫時(shí)，殘氣和殘氣占肺總量百分比增高，一秒鐘用力呼氣容量降低，故可有混合性通氣功能障礙。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀
    石棉肺較矽肺發(fā)展更慢，往往在接觸10年后發(fā)病。主要癥狀有氣急、咳嗽、咯痰、胸痛等，可較早出現(xiàn)活動時(shí)氣急、干咳。胸痛多為鈍痛，在繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)偶有咳膿痰、咯血等。氣急往往較X線片上纖維化改變出現(xiàn)早。

　　石棉肺患者易并發(fā)呼吸道感染、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病等。合并肺結(jié)核的發(fā)病率較矽肺為低，且病情進(jìn)展緩慢。

　　石棉工人的肺癌發(fā)病率較一般人群高2～10倍。發(fā)病率與接觸石棉的量有明顯關(guān)系。吸煙的石棉工人肺癌發(fā)病率更高。間皮瘤是極少見的腫瘤，但在石棉工人中，發(fā)生率很高，主要發(fā)生在胸膜和腹膜。一般在接觸石棉塵35～40年后發(fā)病，發(fā)病與劑量關(guān)系不如肺癌明確。以青石棉和鐵石棉引起間皮瘤較多，可能與其堅(jiān)硬挺直而易穿透到肺的深部有關(guān)。

　　二、體征
    吸氣時(shí)可聽到兩肺基底部捻發(fā)音或干、濕羅音。嚴(yán)重病例呼吸明顯困難，有紫紺、杵狀指，并出現(xiàn)肺源性心臟病等表現(xiàn)。也可有胸膜增厚和滲液的體征。

　　石棉可引起皮膚疣狀贅生物——石棉疣。常發(fā)生于手指屈面、手掌和足底。是石棉纖維進(jìn)入皮膚引起的局部慢性增生性改變。疣狀物自針頭至綠豆大，表面粗糙，有輕度壓痛。病程緩慢，可經(jīng)久不愈。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　X線片上以間質(zhì)纖維改變的類圓形陰影為主。在兩肺中下部的肺底、肺門附近較多，同時(shí)可見1mm大小的顆粒陰影。隨病情進(jìn)展，可呈蜂窩狀，兩肺滿布不規(guī)則類圓形影。病變后期，肺門周圍的廣泛類圓形陰影與肺門和心臟影連接一起，加上胸膜和心包膜的粘連，其狀似所謂的“蓬發(fā)狀心影”。此外，石棉肺時(shí)，肺的中下部透亮度較低，而上部增高。

　　石棉接觸者可有胸膜增厚、胸膜斑。當(dāng)胸膜斑發(fā)生鈣化，才出現(xiàn)放射學(xué)特征的改變，胸膜斑系指厚度大于3mm的局限性胸膜增厚。在肋骨彎曲處更為多見，因而用45°斜位攝片時(shí)更易見到。通常在胸膜腔下半部的后壁，呈卵圓形，平行于肋骨上下緣。

　　當(dāng)肺部改變?yōu)椤?+”時(shí)，如有兩側(cè)胸壁局限性胸膜斑，可定為“Ⅰ”。如肺部改變?yōu)镮+，而胸膜改變涉及部分心緣和膈面，使之變得模糊，可定為“Ⅱ”。肺部改變已定為Ⅱ+，雖無“Ⅲ”所要求的大陰影出現(xiàn)，但胸膜斑范圍廣泛，累及心緣，相當(dāng)部分顯示蓬亂，可定為“Ⅲ”。接觸石棉20年以上胸膜斑發(fā)生率僅1％，接觸40年可達(dá)50％。

　　診斷

　　石棉肺的診斷依據(jù)和矽肺相似，包括職業(yè)史，粉塵接觸史和臨床表現(xiàn)等。對有較長石棉接觸史（一般專業(yè)工齡在十年以上）的工人，如有典型下胸部雙側(cè)捻發(fā)音（多在吸氣末出現(xiàn)），根據(jù)肺功能動態(tài)觀察（至少有限制性改變的某些證據(jù)），結(jié)合X線片改變，可考慮石棉肺診斷。

　　治療

　　綜合性對癥處理與矽肺相同。石棉不僅可引起塵肺，且可致癌，因此防塵措施應(yīng)更嚴(yán)格。不能在缺乏防護(hù)設(shè)備條件下，將石棉加工下放給農(nóng)村或集體企業(yè)。勸阻工人吸煙很重要。