概述
    癌性胸腔積液又稱惡性胸腔積液，指惡性腫瘤波及胸膜或向胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)的胸腔積液。惡性胸腔積液約占內(nèi)科全部胸腔積液的20％，是60歲以上滲出性胸腔積液患者中最常見的原因，其中胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤占95％以上，而原發(fā)于胸腔的腫瘤較少見。

　　【病因】
    引起癌性胸腔積液最主要的是胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，其中以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最為常見。原發(fā)性胸膜腫瘤即胸膜間皮瘤也可導(dǎo)致胸腔積液。偶見于卵巢、子宮或胃腫瘤者。

　　【病理】
    腫瘤引起胸腔積液可能有下列幾種原因：

　　1．腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加。

　　2．腫瘤壓迫淋巴管或胸導(dǎo)管，使淋巴液回流受阻。

　　3．腫瘤壓迫或阻塞支氣管，產(chǎn)生肺膨脹不良，使胸膜腔內(nèi)壓降低。

　　4．其他如并發(fā)低白蛋白血癥、阻塞性肺炎、肺梗死或心包填塞等均可加重或誘發(fā)胸腔積液。

　　臨床表現(xiàn)
    1．癥狀癌性胸腔積液患者除原發(fā)疾病表現(xiàn)外，主要有下列表現(xiàn)：

　?。?）呼吸困難：與胸腔積液形成速度與積液量有關(guān)。嚴(yán)重者休息時(shí)即可出現(xiàn)氣促，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。

　?。?）胸痛：與胸膜轉(zhuǎn)移與胸膜炎癥有關(guān)。腫瘤壁層胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)的胸痛往往是持續(xù)性，不因胸腔積液增多而緩解。

　?。?）咳嗽：一般為刺激性干咳，與胸腔積液或氣管壁受壓有關(guān)。

　　2．體征  除原發(fā)腫瘤外主要表現(xiàn)為胸腔積液體征。部分患者有鎖骨上淋巴結(jié)腫大、杵狀指等。

　　檢查檢驗(yàn)
    1．胸腔B超檢查主要用于確定有無胸腔積液和定位，對胸腔積液的性質(zhì)和胸膜腫塊也有協(xié)助診斷作用。

　　2．胸部X線檢查  常規(guī)胸透和胸片是診斷胸腔積液的基本方法，為進(jìn)一步明確癌性胸腔積液的病因多有賴于胸部CT檢查，后者對腫瘤的分期和治療方案的制定有重要作用。

　　3．MRI檢查  在惡性胸腔積液的診斷上可補(bǔ)充CT掃描的不足，尤其在判斷腫瘤是否侵犯胸壁、血管、心包或心臟有較高的價(jià)值。

　　4．胸腔穿刺抽液檢查  當(dāng)胸腔積液檢查有下列特點(diǎn)時(shí)要考慮惡性胸腔積液可能：①外觀呈血性或漿液血性；②胸腔積液LDH>8．35umoI．s-1／L（500U／L），同時(shí)LDH同工酶表現(xiàn)為LDH2升高，LDH4和LDH5降低；③胸腔積液CEA>20ug／L.胸腔積液細(xì)檢查如能找到腫瘤細(xì)胞更有助于診斷。

　　5．胸膜針刺活檢  陽性率約40％～70％，有條件時(shí)可考慮使用。

　　6．胸腔鏡檢查或開胸探查  部分病人經(jīng)上述檢查仍不能確診者，有條件的可行胸腔鏡直視下取活組織進(jìn)行檢查。如高度懷疑為惡性胸腔積液的患者，為不失手術(shù)時(shí)機(jī)，必要時(shí)還可考慮開胸探查。

　　7．纖維支氣管鏡檢查  對伴咯血或胸片異常的原因不明的胸腔積液患者應(yīng)做纖維支氣管鏡檢查，以協(xié)助診斷。

　　診斷鑒別
   對于年齡在40歲以上的男性患者，如出現(xiàn)原因不明的胸腔積液，尤其為血性胸腔積液、胸腔積液增長快者，或采用正規(guī)抗結(jié)核治療無效，應(yīng)考慮惡性胸腔積液可能。應(yīng)多次行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行胸膜活檢或其他相關(guān)檢查，以明確診斷。主要與結(jié)核性和風(fēng)濕性疾病胸腔積液進(jìn)行。

　　治療
    1．手術(shù)治療過去認(rèn)為，腫瘤患者出現(xiàn)胸腔積液是手術(shù)治療的禁忌證，但在臨床上對于非腫瘤直接侵犯而由阻塞性肺炎、肺不張或縱隔淋巴管受阻所致的胸腔積液患者不應(yīng)輕易放棄根治性手術(shù)。

　　2．全身性化療和局部化療主要用于小細(xì)胞肺癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌等對化療敏感者，當(dāng)機(jī)體一般狀況較好時(shí)可考慮全身性化療。局部化療多在胸腔穿刺抽液時(shí)進(jìn)行，常用的藥物有氮芥、順鉑等，對緩解癥狀、延長生存期和改善生活質(zhì)量有一定效果。此外，生物制劑也有一定療效（如高聚金葡素）。

　　3．局部治療胸膜腔閉鎖術(shù)又稱胸膜粘連術(shù)、胸膜固定術(shù)，即采用物理、化學(xué)或生理的粘連劑使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥，促使胸膜牢固粘連，減緩胸腔積液的產(chǎn)生。近年來，胸膜腔注人生物調(diào)節(jié)劑如LAK細(xì)胞／IL-2，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）／IL一2等可抑制癌細(xì)胞，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的局部浸潤和活性，并使胸膜粘連。

　　預(yù)后
   平均生存期取決于原發(fā)腫瘤組織類型、轉(zhuǎn)移方式、治療情況和患者平均年齡等因素。預(yù)后差，肺癌并胸腔積液的生存期平均為6個(gè)月，乳腺癌約1年左右。