概述

　　小兒單純性肥胖（obesity）指由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪積聚過多、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。一般認(rèn)為體重超過按身長計(jì)算的平均標(biāo)準(zhǔn)體重20％，或者超過按年齡計(jì)算的平均標(biāo)準(zhǔn)體重加上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以上時(shí)，即為肥胖病?？砂闯?cái)?shù)量分為輕、中、重三度肥胖。輕度者超過標(biāo)準(zhǔn)體重二個(gè)至四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，中度者超過三個(gè)至四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間，重度者超過四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、多食肥胖病的主要原因?yàn)檫^食，攝入人熱能超過了消耗量，因而剩余的熱能轉(zhuǎn)化為脂肪積聚于體內(nèi)。父母肥胖者子女常有同樣趨勢(shì)。一個(gè)家庭的成員往往習(xí)慣于取食豐腴趨勢(shì)。一個(gè)家庭的成員往往習(xí)慣于取食豐腴食品。小兒自幼年時(shí)期養(yǎng)成過食習(xí)慣，日久即出現(xiàn)肥胖現(xiàn)象。

　　二、休息過多，缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和體育鍛煉亦為肥胖病的重要因素，過胖的小孩的小孩不喜運(yùn)動(dòng)。在我們觀察的肥胖兒中，絕大多數(shù)屬于少動(dòng)而多食的單純性肥胖病。在肝炎或其他疾病的恢復(fù)期間，往往休息過多，運(yùn)動(dòng)太少，以致體重日增，越重越不好動(dòng)，形成惡性循環(huán)。

　　三、遺傳因素肥胖兒的父母往往體胖。如果父母都是明顯地超過正常體重，子代中約有2/3出現(xiàn)肥胖。如果雙關(guān)中有一人肥胖，子代顯示肥胖者約達(dá)40%.

　　四、神經(jīng)精神疾患腦炎之后偶見發(fā)生肥胖病。下丘腦疾患或額葉切除后也可出現(xiàn)肥胖。有情緒創(chuàng)傷（如親人病死，或?qū)W習(xí)成績低下）或心理異常的小兒有時(shí)也可能發(fā)生肥胖。

　　病理生理

　　引起肥胖主要是由于體內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)目增多或體積增大。人體脂肪細(xì)胞數(shù)目增多主要在出生前3個(gè)月、生后一年和11-13歲三個(gè)階段。若肥胖發(fā)生在這三個(gè)階段，即可引起脂肪數(shù)目增多性肥胖，治療較困難也易復(fù)發(fā)；而不在此階段發(fā)生的肥胖，脂肪細(xì)胞體積增大而數(shù)目正常，治療較容易。肥胖患兒可有下列改變：

　　1、體溫調(diào)節(jié)和能量代謝肥胖兒對(duì)外界體溫的變化反應(yīng)較不敏感，用于產(chǎn)熱的能量消耗比正常兒少，使肥胖兒有低體溫傾向。

　　2、脂類代謝肥胖兒常伴有血漿甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白及游離脂肪酸增加，但高密度脂蛋白減少。古以后易并發(fā)動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓、膽石癥等疾病。

　　3、蛋白質(zhì)代謝肥胖者嘌呤代謝異常，血尿酸水平增高，易發(fā)生痛風(fēng)癥。

　　4、內(nèi)分泌變化
    （1）甲狀腺功能的變化：總T4、游離T4、總T3、游離T3、反T3、蛋白結(jié)合碘、吸131碘率等均正常，下丘腦-垂體-甲狀腺軸也正常，但T3受體減少，使產(chǎn)熱減少的原因。

　　（2）甲狀旁腺激素及維生素D代謝：肥胖者血清PTH水平升高，25-（OH）D3及24，25-（OH）D3水平也增高，可能與肥胖的骨質(zhì)病變有關(guān)。

　?。?）生長激素水平的變化：肥胖兒血漿生長激素減少，睡眠時(shí)生長激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生長激素分泌反應(yīng)遲鈍。但肥胖兒IGF1分泌正常，胰島素分泌增加，對(duì)生長激素的減少起到了補(bǔ)償作用，故患兒無明顯生長發(fā)育障礙。

　　（4）性激素的變化：女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月經(jīng)不調(diào)和不孕；男性患者因體內(nèi)脂肪將雄激素芳香化轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，可有輕度性功能低下、陽萎，但不影響睪丸發(fā)育和精子形成。

　?。?）糖皮質(zhì)激素增加：肥胖患兒尿17羥類固醇、17酮類固醇及皮質(zhì)醇增加，但血漿皮質(zhì)醇正常，晝夜規(guī)律存在。

　?。?）胰島素與糖代謝的變化：肥胖者有高胰島素血癥的同時(shí)又有胰島素抵抗，引起糖代謝異常，出現(xiàn)糖耐量減低或糖尿病。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀肥胖可發(fā)生在任何年齡，但最常見于嬰兒期、5-6歲和青春期。重度肥胖多見于年長兒及青少年，嬰幼兒時(shí)期比較少見?；純菏秤貏e旺盛，食量超過一般小兒，都偏愛淀粉、油脂類食品，不喜歡蔬菜。有些病兒在就醫(yī)時(shí)食量較小，但于開始長胖之前必要進(jìn)食過多的階段。智力良好。性發(fā)育正?；蜉^早。活動(dòng)不便，極少運(yùn)動(dòng)。

　　偶見極度肥胖兒的體重高達(dá)標(biāo)準(zhǔn)體重的4～5倍，由于脂肪過多，限制胸廓和膈肌的動(dòng)作，引致呼吸淺快，肺泡換氣量減低，形成低氧血癥，并發(fā)紅細(xì)胞增多癥，出現(xiàn)紫紺、心臟增大及充血性心力衰竭，稱為肥胖-換氧不良綜合征或疋氏（Pickweckian）綜合征，可引致死亡。

　　二、體征患兒皮下脂肪豐滿，分布均勻，患兒脂肪積累，以乳、腹、髖、肩部為顯著，腹部往往出現(xiàn)粉紅色皮膚淺紋，四肢肥大，尤以上臂和股部特別明顯。男孩外生殖器放被恥骨部皮脂掩蓋，看起來似很小，實(shí)際上屬于正常范圍。骨齡正?；虺^同齡小兒。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血清甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、載脂蛋白B大多顯著升高，而高密度脂蛋白、載脂蛋白A1正常。

　　2.血清胰島素水平增高，患兒減肥后血胰島素濃度可恢復(fù)正常。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素的分泌率增加，但外周組織對(duì)皮質(zhì)激素的分解代謝也加快，故血漿總皮質(zhì)醇濃度大多正常，但尿中的代謝產(chǎn)物增多，尿17羥皮質(zhì)類固醇往往顯著升高。

　　4.地塞米松抑制篩查試驗(yàn)：患兒皮質(zhì)醇的分泌可被明顯抑制。

　　診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)
    1、小兒體重為同性別、同身高參照人群均值超過10%-19%為超重；凡體重超過按身高計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)體重的20%～30%者為輕度肥胖，超過30%～50%者為中度肥胖，超過50%者為重度肥胖。

　　2、體塊指數(shù)（BMI），是單位面積的體重，即BMI=體重（kg）/[身高（㎡）].BMI≥30或BMI≥同年齡、同性別的第95百分位數(shù)也可診斷為肥胖。

　　鑒別診斷

　　一、伴肥胖的遺傳性疾病1、Prader-Willi綜合征是一種先天代謝病，從嬰兒晚期開始肥胖，還有肌張力低下、體矮、小手足、智能低下及生殖腺發(fā)育不全、斜視等癥狀，往往到青年期并發(fā)糖尿病。本病可能與位于15q12的SNRPN基因缺陷有關(guān)。

　　2、Lauience-Moon-Biedl綜合征是一種多發(fā)性畸形，包括指趾畸形、周圍型肥胖、視網(wǎng)膜色素沉著及智力低下、性功能減低等。

　　3、Alstrom綜合征中央型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、失明、神經(jīng)性耳聾、糖尿病。

　　二、伴肥胖的內(nèi)分泌疾病1、肥胖性生殖無能癥垂體及下丘腦病變可引起肥胖，稱為肥胖性生殖無能癥，但其體脂有特殊分布，以頸、頦下、乳、髖及大腿上部最為明顯，手指部尖細(xì)，還有顱內(nèi)病變及生殖腺發(fā)育遲緩。由于顱腦外傷所致的間腦損害，也可出現(xiàn)一般肥胖，但有尿崩、性功能低下及其他植物神經(jīng)癥狀。

　　2、甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退時(shí)，體脂積聚主要在面、頸，常伴有粘液水腫，生長發(fā)育明顯低下，基礎(chǔ)代謝率與食欲都低下。

　　3、其他腎上腺皮質(zhì)腫瘤和長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素都可引起柯興氏綜合征，包括兩頰，頦下積脂較多，形成特異面容，胸、背體脂亦較厚，常伴有高血壓、皮膚紅紫、毛發(fā)加多和生殖器早熟現(xiàn)象。腹部有時(shí)可觸及腫塊，X張腹部平片可見鈣化陰影。有些糖尿病兒及卵巢功能異常如Stein-Leventhal綜合征也可見肥胖。

　　治療

　　一、飲食管理治療任何原因引起的脂肪病，皆以飲食管理為主。調(diào)節(jié)飲食的原則如下。

　　1、限制食量時(shí)必須照顧小兒的基本營養(yǎng)及生長發(fā)育所需，僅使體重逐步降低。最初，只要求制止體重速增。以后，可使體重漸降，至超過正常體重范圍10%左右時(shí)，即不需要再限制飲食。

　　2、設(shè)法滿足小兒食欲，避免饑餓感。故應(yīng)選熱能少而體積大的食物，如芹菜、筍、蘿卜等。必要時(shí)可在兩餐之間供給熱能少的點(diǎn)心如不加糖的果凍、魚干、話梅等。

　　3、蛋白質(zhì)食物能滿足食欲，又其特殊動(dòng)力作用較高，且為生長發(fā)育所必需，故供應(yīng)量不宜少于2g/kg/d. 4、碳水化合物體積較大，對(duì)體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)的代謝皆有幫助，可作為主要食品。但應(yīng)減少糖量。

　　5、脂肪供給熱能特別多，應(yīng)予限制。如油煎食物、厚味油汁及各種甜食脂肪食品，均在禁忌之列。

　　6、總熱能必須減少。對(duì)10～14歲肥胖兒一般可供熱量5020焦耳（1，200卡）左右，具體供應(yīng)可依個(gè)別小兒實(shí)際情況而決定辦法。

　　7、維生素及礦物質(zhì)應(yīng)當(dāng)保證供給。常曬太陽晚屬必要。

　　8、根據(jù)以上原則，食品應(yīng)以蔬菜、水果、麥?zhǔn)?，米飯為主，外加適量的蛋白質(zhì)食物如瘦肉、魚、雞蛋、豆及其制品。飲食管理必須取得家長和患兒的長期合作，經(jīng)常鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持治療，才能獲得滿意效果。

　　二、解除精神負(fù)擔(dān)有些家長為肥胖兒過分憂慮，到處求醫(yī)，有些對(duì)患兒進(jìn)食習(xí)慣多方指責(zé)，過分干預(yù)，都可引起患兒精神緊張或?qū)剐睦?，?yīng)注意避免。對(duì)情緒創(chuàng)傷或心理異常者應(yīng)多次勸導(dǎo)，積極援助，去掉他們的顧慮和憂郁。要使患兒加強(qiáng)信心，改變過食少動(dòng)的習(xí)慣。

　　三、增加體格鍛煉應(yīng)提高患兒對(duì)運(yùn)動(dòng)的興趣，成為上學(xué)愛好。運(yùn)動(dòng)要多樣化，包括慢跑步、柔軟操、太極拳、乒乓球及輕度游泳等。肥胖的家屬成員最好同時(shí)參加，易見療效。每日運(yùn)動(dòng)量約1小時(shí)左右，應(yīng)逐漸增加。劇烈運(yùn)動(dòng)可激增食欲，應(yīng)避免。

　　四、偶用藥物療法對(duì)青少年一般不鼓勵(lì)用藥。有時(shí)可用苯丙胺（Amphetamine）以減低食欲，一般用小劑量2.5～5mg于就餐前半小時(shí)口服，每日2次，僅給6～8周的短期療程。

　　五、對(duì)并發(fā)低氧血癥的治療并發(fā)氣促、低氧血癥及心力衰竭時(shí)，除給3347焦耳（800卡）左右的低熱量飲食外，給予強(qiáng)心劑、利尿劑和低濃度氣氛吸入，進(jìn)行搶救，不可用氧過多以免掏呼吸?？鼓委熕瓶煞乐寡ㄐ纬?。

　　預(yù)防

　　肥胖癥的預(yù)防應(yīng)從小加以注意，母親孕后期就應(yīng)避免增重過多，以防分娩出生體重過大的巨大新生兒，出生后應(yīng)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，4～5月前不喂半固體或固體淀粉類食物。嬰幼兒期應(yīng)定時(shí)到兒保門診作生長發(fā)育監(jiān)測(cè)，使這能早期發(fā)現(xiàn)過重肥胖傾向，及時(shí)加以糾正。自幼養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，執(zhí)行平衡膳食，對(duì)超重小兒要限制食物攝入量，使體重接近于標(biāo)準(zhǔn)范圍。兒童少年期，特別是青春期容易發(fā)胖，若有家庭成員肥胖史及體重增加過快時(shí)，宜及早加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。膳食要遵循少糖、少油，保證蛋白質(zhì)和多食水果蔬菜的原則，尤其要少吃甜飼料和甜點(diǎn)心。同時(shí)要增加運(yùn)動(dòng)量，多承擔(dān)家務(wù)勞動(dòng)和堅(jiān)持1～2項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng)，持之以恒方能見效。并應(yīng)定期監(jiān)測(cè)體重，防止發(fā)生肥胖癥。家長肥胖者宜參與飲食治療，與小兒共餐，能起積極作用。