概述
    胃癌（gastric carcinoma）是人類常見的惡性腫瘤，居全球腫瘤發(fā)病和癌癥死亡率的第二位。胃癌是指發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤。臨床早期70%以上毫無癥狀，中晚期出現(xiàn)上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽門梗阻、消瘦、乏力、代謝障礙以及癌腫擴散轉(zhuǎn)移而引起的相應(yīng)癥狀，任何年齡均可發(fā)生，以中老年居多，35歲以下較低，55－70歲為高發(fā)年齡段，男女發(fā)病率之比為3.2－3.6：1.

　　流行病學(xué)據(jù)資料顯示，有色人種比白種人易罹患胃癌。在美國，非洲裔、土著居民和西班牙人發(fā)病率是白種人的2倍。北美、西歐、澳大利亞、新西蘭及以色列的發(fā)病率較低；而日本、中國、智利、愛爾蘭及俄羅斯發(fā)病率較高。

　　我國胃癌的發(fā)病率在不同地區(qū)之間有很大差異。北方地區(qū)的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發(fā)，湖南、廣西、廣東以及云南、貴州、四川發(fā)病率較低。全國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）。

　　病因及發(fā)病機制
    病因尚未完全闡明，根據(jù)流行病學(xué)及病因?qū)W的調(diào)查研究認為與下列因素有關(guān)。

　　一、外因　胃癌發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)，其中包括食物、土壤、水源等。

　?。ㄒ唬┦澄?a href="http://bhshhw.cn/jibing/weiai/" target="_blank" title="胃癌" class="hotLink">胃癌發(fā)生與食物的配制、食用方式及其組成成份有關(guān)。如某些食物加工儲藏、烹飪不當時可產(chǎn)生致癌物質(zhì)，其中較為肯定的是亞硝胺類化合物。在自然界和食物中該類化合物的前身一二級胺及硝酸鹽分布很廣，在高酸（pH1－3）時可形成大量亞硝胺或低酸時胃內(nèi)硝酸鹽還原菌大量繁殖，使食物中硝酸鹽形成亞硝胺，可誘發(fā)胃癌。高鹽及腌食品可破壞胃粘膜屏障，利于致癌物質(zhì)直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物質(zhì)，如維生素C可抑制亞硝酸鹽形成亞硝胺；大蒜可抑制胃內(nèi)硝酸鹽還原菌進而減少亞硝胺的產(chǎn)生等。

　?。ǘ┩寥?、水源土壤、水源中的有機物或微量元素缺乏或過多與癌腫發(fā)生可能有一定關(guān)系，如泥炭土壤、煤礦或石棉礦區(qū)居民胃癌發(fā)生率高于沙地或粘土地帶居民。少數(shù)報導(dǎo)胃癌患者血清鋅含量降低，銅含量增高，表明某些微量元素可能參與胃癌的發(fā)生。

　?。ㄈ┪鼰熡匈Y料表明，吸煙胃癌發(fā)生率明顯高于不吸煙者，吸煙者胃液內(nèi)SCN－是N－亞硝基反應(yīng)的強催化劑。

　　二、幽門螺桿菌感染是引發(fā)胃癌的主要因素之一我國胃癌高發(fā)區(qū)成人HP感染率在60%以上，比低發(fā)區(qū)13%-30%的HP感染率明顯高出很多幽門螺桿菌誘發(fā)胃癌的可能機制有：

　　1、幽門螺桿菌導(dǎo)致的慢性炎癥并通過加速粘膜上皮細胞的過度增殖，有可能成為一種內(nèi)源性致突變原；

　　2、幽門螺桿菌的毒性代謝產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌患者中抗CagA抗體檢出率較一般人明顯高。

　　3、幽門螺桿菌可以還原亞硝酸鹽，N-亞硝基化合物是公認的致癌物質(zhì)。

　　三、癌前疾病　指能演變?yōu)?a href="http://bhshhw.cn/jibing/weiai/" target="_blank" title="胃癌" class="hotLink">胃癌之良性胃部疾病。

　?。ㄒ唬?a href="http://bhshhw.cn/jibing/weikuiyang/" target="_blank" title="胃潰瘍" class="hotLink">胃潰瘍胃潰瘍癌變問題意見不一，目前多認為可能發(fā)生癌變，但其癌變率不高約在1％以下。

　?。ǘ┞?a href="http://bhshhw.cn/jibing/weiyan/" target="_blank" title="胃炎" class="hotLink">胃炎慢性萎縮性胃炎可發(fā)展為胃癌，其癌變率為0－10％，我國為2％左右。萎縮性胃炎與癌變有關(guān)的因素：①病變部位胃竇胃炎比胃體胃炎癌變率高，前者可高達10％；②腸上皮化生慢性胃炎伴有腸腺化生者其癌變率較無腸化者高4倍；③異型增生。重度異型增生可演變?yōu)?a href="http://bhshhw.cn/jibing/weiai/" target="_blank" title="胃癌" class="hotLink">胃癌。

　?。ㄈ┪赶⑷馕赶⑷鈴慕M織學(xué)上分為二類：①增生性息肉；②腺瘤性息肉，后者可發(fā)展成腺癌。有學(xué)者檢查339例切除的胃息肉，發(fā)現(xiàn)20.8%有向胃癌移行的癥據(jù)。

　?。ㄋ模埼赣捎谖覆糠智谐g(shù)廣泛施行，殘胃癌的發(fā)生率也隨之增加，尤其是經(jīng)Bi－IIrlthⅡ式手術(shù)方式者。胃切除后的殘胃可發(fā)生癌變，但一般需10年以上，其發(fā)生的原因可能為：膽汁及胰液返流，殘胃發(fā)生萎縮性胃炎，胃酸降低，胃內(nèi)細菌異常繁殖，使二級胺或亞硝酸轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯醢范T發(fā)癌。

　　四、遺傳和基因據(jù)統(tǒng)計胃癌患者家族中的發(fā)病率比對照組高四倍。日本高發(fā)區(qū)的土人移居美國后，其發(fā)病率仍高于當?shù)氐陌追N人，表明胃癌的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，許多證據(jù)表明胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53、APC、DCC雜合性丟失和突變有關(guān)，胃癌組織中P53雜合性缺失達63%，而癌旁異型增生的粘膜中未見P53雜合性缺失。分子生物學(xué)研究顯示胃癌組織中癌基因c-met、K-ras有明顯擴增和過度表達；而胃癌的侵襲性和轉(zhuǎn)移則與CD44ひ基因的異常表達密切相關(guān)。目前資料表明胃癌的癌變是一個多因素、所步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因突變的形式也是多樣的。

　　病理改變
    （一）胃癌的發(fā)生部位    胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃體區(qū)相對較少。

　?。ǘ┚唧w形態(tài)分型
    1.早期胃癌不論范圍大小，早期病變僅限于粘膜及粘膜下層?？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑停?、淺表型（胃炎型）和凹陷型（潰瘍型）三型。Ⅱ型中又分Ⅱa（隆起表淺型），Ⅱb（平坦表淺型）及Ⅱc（凹陷表淺型）三個亞型。以上各型可有不同的組合。如Ⅱc+Ⅱa，Ⅱc+Ⅲ等。早期胃癌中直徑在5～10mm者稱小胃癌，直徑＜5mm稱微小胃癌。

　　2.中晚期胃癌也稱進展型胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。有以下幾種類型：

　　（1）蕈傘型（或息肉樣型）：

　　約占晚期胃癌的1/4，癌腫局限，主要向腔內(nèi)生長，呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀，表面粗糙如菜花，中央有糜爛、潰瘍，亦稱結(jié)節(jié)蕈傘型。癌腫呈盤狀，邊緣高起，中央有潰瘍者稱盤狀蕈傘型。

　　胃竇小彎后壁有一腫物突出胃腔，略呈分葉狀，表面不平呈顆粒狀，并見有糜爛。腫物基部稍狹小，呈亞蒂型，周圍粘膜未見明顯浸潤（2）潰瘍型：

　　約占晚期胃癌的1/4.又分為局限潰瘍型和浸潤潰瘍型，前者的特征為癌腫局限，呈盤狀，中央壞死。常有較大而深的潰瘍；潰瘍底一般不平，邊緣隆起呈堤狀或火山口狀，癌腫向深層浸潤，常伴出血、穿孔。浸潤潰瘍型的特征為癌腫呈浸潤性生長，常形成明顯向周圍及深部浸潤的腫塊，中央壞死形成潰瘍，常較早侵及漿膜或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　（3）浸潤型：

　　此型也分為兩種，一種為局限浸潤型，癌組織浸潤胃壁各層，多限于胃竇部，浸潤的胃壁增厚變硬，皺壁消失，多無明顯潰瘍和結(jié)節(jié)。浸潤局限于胃的一部分者，稱“局限浸潤型”。另一種是彌漫浸潤型，又稱皮革胃，癌組織在粘膜下擴展，侵及各層，范圍廣，使胃腔變小，胃壁厚而僵硬，粘膜仍可存在，可有充血水腫而無潰瘍。

　　（4）混合型：

　　同時并存上述類型的兩種或兩種以上病變者。

　?。?）多發(fā)癌：

　　癌組織呈多灶性，互不相連。如在萎縮性胃炎基礎(chǔ)上發(fā)生的胃癌即可能屬于此型，且多在胃體上部。

　　（三）組織分型根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可分為4型。

　?、傧侔喊ㄈ轭^狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種；

　?、谖捶只?/P>

　?、壅骋喊从〗浼毎?；

　?、芴厥忸愋桶喊ㄏ禀[癌、鱗狀細胞癌、類癌等。

　　根據(jù)組織發(fā)生方面可分為兩型。

　　①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型；

　?、谖感停喊┢鹪从谖腹逃姓衬ぃㄎ捶只┡c粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤型。

　?。ㄋ模┺D(zhuǎn)移途徑1.直接播散  浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內(nèi)、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結(jié)腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。

　　2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移  占胃癌轉(zhuǎn)移的70%，胃下部癌腫常轉(zhuǎn)移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結(jié)，而上部癌腫常轉(zhuǎn)移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結(jié)。晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動脈周圍及膈上淋巴結(jié)。由于腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管直接交通，故可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)。

　　3.血行轉(zhuǎn)移  部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，可通過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。

　　4.種植轉(zhuǎn)移  癌細胞侵出漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊。

　?。ㄎ澹┡R床分期我國胃癌TNM分期全國胃癌協(xié)作組參照國際抗癌聯(lián)盟（UICC）倡導(dǎo)的TNM分期法。根據(jù)原發(fā)病灶的大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及有無遠處轉(zhuǎn)移等條件，于1978年初步制訂了我國的胃癌TNM分期法。

　　原發(fā)腫瘤（T）分期：

　　T1：不管腫瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜下層的早期胃癌。

　　T2：癌灶侵及肌層，病灶不超過一個分區(qū)的1/2. T3：腫瘤侵及漿膜，或雖未侵及漿膜，然病灶已超過一個分區(qū)的1/2，但未超過1個分區(qū)。

　　T4：腫瘤已穿透漿膜，或大小已超過1個分區(qū)。

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期：

　　N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1：為離癌灶最近，貼近于胃壁的第1站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括賁門右、賁門左、胃小彎、胃大彎、幽門上、幽門下以及脾門淋巴結(jié)。

　　N2：遠離癌灶部位的第1站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移（如胃竇癌有賁門旁或脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或賁門癌有幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），或有胃左動脈旁、肝總動脈干、脾動脈干及十二指腸后第2站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。

　　N3：有腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部及結(jié)腸中動脈周圍的第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　遠處轉(zhuǎn)移（M）分期：

　　M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

　　M1：發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

　　臨床分期：

　?、衿冢簾o淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，即T1 N0~1M0.Ⅱ期：癌腫侵及肌層或漿膜層，病變范圍未超過1個分區(qū)，沒有或僅有第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T2~3 N0~1M0.Ⅲ期：不論腫瘤大小，凡有遠隔部位的第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或鄰近第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或雖僅有鄰近第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但癌腫已經(jīng)超過1個分區(qū)且浸潤已超越粘膜下層者，即T1~4 N2M0和T4 N0~1M0.Ⅳ期：不論腫瘤大小，凡有遠處轉(zhuǎn)移或有肝十二指腸韌帶、腹主動脈旁、腸系膜根部、結(jié)腸中動脈周圍等第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即T1~4N3M0.

　　臨床表現(xiàn)

　　早期胃癌可無任何癥狀，有的可有輕度的消化不良，經(jīng)常被忽視，由于無癥狀，很難歸咎到胃癌中。早期胃癌主要由胃鏡發(fā)現(xiàn)。早期胃癌進一步發(fā)展，成為進展期，此時經(jīng)常有胃納差，食無味，飽腹感 、貧血，腹痛以隱痛不適為主，體重減輕，以及全身無力。賁門癌時可出現(xiàn)吞咽困難，胃竇癌可引起幽門梗阻而出現(xiàn) 惡心、嘔吐。潰瘍型癌有出血時，可引起黑便或嘔血。息肉型胃癌時，腫瘤向胃腔內(nèi)生長，但并不多見，潰瘍型胃癌時， 可呈單個或多個、邊緣隆起，比較常見。如胃癌轉(zhuǎn)移到肺或胸膜積液時，可有咳嗽和呼吸困難。轉(zhuǎn)移至肝臟和腹膜時，可 產(chǎn)生腹水。當劇烈而持續(xù)性上腹痛并放射到肩背部時，常表示腫瘤已穿入胰腺。

　　胃癌的主要體征有腹部腫塊，時有壓痛，賁門癌時不易摸到，遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在左鎖 骨上內(nèi)側(cè)摸到質(zhì)硬的結(jié)節(jié)、不能移動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。

　　有些胃癌患者，常有伴癌綜合癥，如反復(fù)發(fā)作性血栓性靜脈炎，黑棘皮病、皮膚皺褶有色素沉著，皮肌炎等。但有些則是癌前先有伴癌綜合癥，應(yīng)提高警惕和提高自查能力。

　　實驗室及其他檢查

　　1. 實驗室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細 胞下降，大便潛血（+）。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗異常。

　　2.X線診斷：

　?。?）早期胃癌的X線診斷：早期胃癌系指腫瘤局限于粘膜或粘膜下層，而不論其范圍大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃低張力雙重對比造影的調(diào)線檢查結(jié)合纖維胃鏡檢查對發(fā)現(xiàn)早期胃癌具有很大的價值。

　?。?）進展期胃癌的X線診斷：進展期胃癌的調(diào)線表現(xiàn)與大體病理分型有密切關(guān)系。不同部位胃癌與胃潰瘍癌變的特殊X線表現(xiàn)。

　　3.胃鏡診斷：是診斷各期胃癌的最準確和可信的辦法，由于可以直接取活檢作病理檢查，所以現(xiàn)已是診斷胃癌的金標準。在早期胃癌的診斷方面具有不可比擬的價值。

　　4.胃雙重對比造影：1923年Renduch首先應(yīng)用胃雙重對比造影調(diào)線檢查，但由于當時鋇劑顆粒粗，涂布不滿意，未能得到推廣。1937年Hampton應(yīng)用稀鋇（40％～80％，w／V），不加低張的胃雙重對比法，使影象質(zhì)量明顯改善。至今還在應(yīng)用。 1950年白壁彥夫進一步完善和推廣雙重對比造影，并檢出了Ⅱc型早期胃癌。 1975年Laufer出版了胃雙重對比造影專著，系統(tǒng)論述了其成象原理。

　　5.CT檢查： CT檢查可顯示胃癌累及胃壁向腔內(nèi)和腔外生長的范圍盧下近的解剖關(guān)系以及有天轉(zhuǎn)移等。胃癌通過血道轉(zhuǎn)移均可在CT上清楚地顯示。

　　6.內(nèi)鏡超聲： 內(nèi)鏡超聲是一種比較新的技術(shù)，檢查者可以直接地看到胃壁的各層，了解腫瘤的全貌，有助于胃癌的診斷和TNM分期。內(nèi)鏡超聲在美國的許多中心應(yīng)用較廣，現(xiàn)在已經(jīng)能夠經(jīng)普通內(nèi)鏡活檢通道插入超聲探頭，用于臨床檢查。

　　7. 免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。

　　8. 脫落細胞學(xué)檢查 有的學(xué)者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時行此檢查。