概述

　　食管由后縱隔通過膈肌后部的孔進(jìn)入腹腔，此孔稱為食管裂孔。胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)此裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝（hiatal hernias）。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    食管裂孔疝是由于膈肌食管裂孔處肌肉松弛及擴(kuò)大致賁門及胃經(jīng)食管裂孔向上疝入胸內(nèi)。好發(fā)于中老年及女性肥胖病人，少數(shù)屬于先天性。肥胖、繁重工作、慢性咳嗽和便秘等引起腹壓增加是主要的誘發(fā)因素。

　　食管胃接合部的生理作用仍不太清楚，食管胃接合部功能健全時(shí)具有活瓣作用，液體或固體物咽下入胃，但不返流，只當(dāng)打嗝或嘔吐時(shí)，才能少量返流。保證此正常功能的因素有：①膈肌對(duì)食管的夾擠作用；②食管胃接合部粘膜皺襞的作用；③食管與胃底在解剖上呈銳角狀相接；④腹內(nèi)食管段參與了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高壓區(qū)的內(nèi)括約肌作用。

　　多數(shù)人認(rèn)為上述因素第5項(xiàng)是防止返流的主要因素，附近的正常解剖關(guān)系對(duì)此有支持作用。防止胃液返流的作用受迷走神經(jīng)的支配，切除迷走神經(jīng)后此作用即消失。胃內(nèi)壓力增加時(shí)，胃液易返流入食管。

　　食管粘膜的鱗狀上皮細(xì)胞對(duì)胃酸無抵抗力，長期受返流的胃酸侵蝕可引起返流性食管炎，輕者粘膜水腫和充血重者形成表淺潰瘍，呈斑點(diǎn)分布或融合成片，粘膜下組織水腫，粘膜受損而為假膜覆蓋，較易出血。炎癥可浸透至肌層及纖維外膜，甚至累及縱隔，使組織增厚，變脆，附近淋巴結(jié)增大。在后期食管壁纖維化，瘢痕性狹窄，食管變短。在某些病例，可發(fā)現(xiàn)膈食管膜被牽拉至主動(dòng)脈弓下，可達(dá)第9胸椎水平。

　　返流性食管炎的嚴(yán)重程度可因下列因素而異：胃液的返流量，返流液的酸度，存在時(shí)間長短和個(gè)體抵抗力的差異。返流性食管炎的病理改變多數(shù)是可以恢復(fù)的，矯正食管裂孔疝后，粘膜病變有可能修復(fù)。

　　病理改變
    主要病理改變?yōu)槭彻?胃連結(jié)合的上移，常合并有胃食管反流。

　　按臨床、X線及病理可分為三型：

　　1、滑疝：占90%左右，疝可上下滑動(dòng)，因?yàn)楦采w裂孔插入食管的膈食管膜無缺損，故多為組真性疝囊。

　　2、食管旁疝：食管及賁門仍處于正常位置，而胃底或胃大彎經(jīng)食管前方疝入胸腔，由于存在膈食管膜缺損，多具有完整的疝囊。

　　3、混合型疝：食管-胃結(jié)合部高于膈肌，同時(shí)伴有胃底和胃大彎在食管旁疝入胸內(nèi)。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、滑動(dòng)型裂孔（Ⅰ型）很少引起癥狀，只當(dāng)合并病理性返流時(shí)才出現(xiàn)特殊癥狀；食管旁疝可以引起癥狀而無返流，癥狀是由并發(fā)癥引起。食管旁疝病人的臨床表現(xiàn)因疝內(nèi)容不同而異，其共同的臨床特點(diǎn)是進(jìn)食時(shí)過早感染飽脹，大量進(jìn)食后嘔吐、上腹不適、吞咽困難、胸仙咯咯作響。吞咽困難是疝出的內(nèi)臟從外側(cè)壓迫食管所致。疝入胸腔的內(nèi)臟擠壓肺臟并占據(jù)胸腔的一部分，可引起飯后咳嗽和呼吸困難。如并發(fā)疝內(nèi)容物梗阻、紋窄、壞死或穿孔，則病人有休克和胃腸梗阻癥狀，嚴(yán)重者?？芍滤?。

　　2、胃液返流表現(xiàn)為胸骨后不適和反酸，不適的部位自劍突下至咽喉部，重時(shí)有灼心感。癥狀可因玩耍、舉重、用力大便而加重，進(jìn)食或服用抗酸劑而緩解。

　　上腹痛的感覺常不典型，可能是急性食管攣引起。痛的性質(zhì)與消化性胃和十二指腸潰瘍、膽絞痛、心絞痛相似，要注意區(qū)別。裂孔疝的痛向下背部放射，甚至向上肢和下頜放射，可因吞咽活動(dòng)而誘發(fā)，因熱飲或飲酒而加重，如不能排除心絞痛時(shí)，應(yīng)將病人先收入監(jiān)測室進(jìn)一步檢查。胃液返流還可以引起咽痛，口腔灼繞感，甚至刺激聲帶而致聲音嘶啞。

　　吞咽困難是胃液返流的一個(gè)常見癥狀。在某些病人可無食管炎，吞咽困難可能由于不同程度的食管痙攣或食管收縮欠佳造成。有食管炎的病人，當(dāng)發(fā)展到明顯縮窄時(shí)，吞咽困難只在進(jìn)硬食時(shí)發(fā)現(xiàn)，吃熱食、飲冷飲料或喝酒均可加重灼心感。隨著食管縮窄的加重，返流至食管的胃液愈來愈少，灼心感也逐漸減輕。由彌漫性食管痙攣引起的吞咽困難與縮窄引起的不同，前者為陣發(fā)性，無論吃固體或液體食物運(yùn)動(dòng)功能障礙的病例，胃液返流始吞咽時(shí)有困難或感到頸部有腫塊，常被誤診為癔球癥。少數(shù)病人的吞咽困難因食管內(nèi)有食物阻塞而滴水不入。

　　由胃液返流引起的誤吸，常見于夜間仰臥位返流模式的病人，通常因咳嗽誤吸而迫使病人蘇醒。嚴(yán)重的誤吸可引起肺膿腫、反復(fù)肺炎和支氣管擴(kuò)張癥。早晨聲啞是夜間誤吸的另一個(gè)癥狀。胃液返流偶爾引起哮喘，引問題尚有爭論。但是，一位哮喘病人可因胃液返流而更頻繁地發(fā)作。

　　3、返流性食管炎引起出血不多見，潰瘍型食管炎的出血可以是慢性小時(shí)，大便潛血陽性，可導(dǎo)致貧血；也可以是急性大量出血、嘔血或黑便，導(dǎo)致出血性休克。大便出敵國的原因多由于食管彌漫性潰瘍出血或由于在遠(yuǎn)端食管排列的胃粘膜區(qū)穿透性潰瘍引起，這些病人急需手術(shù)治療。返流性食管炎病人常有脹氣和喛氣，系因患者為了抵抗返流不斷咽吞氣引起。

　　4、在兒童返流癥狀不明顯，也可能由于他們不熟悉又不能正確敘說癥狀。但是，食管裂孔疝合并返流性食管炎常引起兒童發(fā)育不良，慢性貧血反復(fù)肺部感染并發(fā)癥。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、X線檢查：

　　內(nèi)腔鏡檢查為診斷食管裂孔疝的主要方法。鋇餐檢查最為常用，但需用手法幫助才能顯示出疝。令患者左側(cè)臥位，頭低，當(dāng)胃內(nèi)充滿鋇劑后，以手壓迫腹部，令患者用力摒氣，此時(shí)可出現(xiàn)裂孔疝指征：膈下食管段（腹段）變短增寬或消失，賁門部呈現(xiàn)幕狀向上牽引，膈上可見胃囊，膈上出現(xiàn)食管胃狹窄環(huán)（Schatzki環(huán)形狹窄），此環(huán)相當(dāng)于鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。有食管狹窄時(shí)，粘膜變形，管腔縮窄。短食管時(shí)則膈上有粗大的胃粘膜，食管胃交界點(diǎn)因瘢痕收縮可上升至第9胸椎水平。作鋇餐檢查時(shí)，用以刺激返流的手法中，以Muller手法比較有效（呼氣后關(guān)閉聲門，再用力吸氣以增加胸內(nèi)負(fù)壓，促使胃內(nèi)鋇劑反入食管）；有人用“飲水”方法；讓病人喝水入胃，與鋇劑相混合，然后擠壓腹部。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)將上胃造影做成錄像帶，以便反復(fù)檢查。多數(shù)人認(rèn)為有裂孔疝時(shí)不一定有X線上的返流征象；而有返流征象時(shí)不一定有裂孔疝。有幕狀牽引者是否診斷為裂孔疝，意見尚不一致。正常食管壺腹不應(yīng)誤認(rèn)為裂孔疝，彌漫性食管痙攣可以發(fā)生裂孔疝和胃液返流征象。硬皮病和賁門失弛緩癥時(shí)食管缺乏蠕動(dòng)功能，也要和裂孔疝相區(qū)別。如發(fā)現(xiàn)食管有機(jī)械性縮窄，應(yīng)作多方面觀察。以區(qū)別新生物、潰瘍性良性縮窄或食管動(dòng)力性疾病，一般認(rèn)為，放射科醫(yī)生關(guān)于縮窄原因的報(bào)告只能作為診斷時(shí)的參考，對(duì)每位病人必須有組織學(xué)診斷。

　　二、內(nèi)腔鏡是診斷食管裂孔疝僅次于放射學(xué)檢查的方法。纖維胃鏡較金屬硬管鏡檢查時(shí)安全、痛苦小，并可同時(shí)檢查胃和十二指腸，以排除引起胃壓升高的因素，且可多次使用，檢查方便。如有裂孔疝時(shí)可見食管下括約肌松弛，呼氣和吸氣時(shí)均呈開放狀態(tài)。正常情況下吸氣時(shí)食管胃交界點(diǎn)下降，如有疝則不變位，食管鏡內(nèi)出現(xiàn)胃液的水平較正常時(shí)高。如為返流性食管炎時(shí)，通過胃鏡可觀察到紅斑、潰瘍的數(shù)目、嘗試及其排列情況，潰瘍出血，粘膜糜料及縮穿等。如果經(jīng)過呼吸周期而賁門呈開放狀，這是返流的另一指征。如病人主訴主要是吞咽困難，應(yīng)用于“丁”字手法，從下面觀察賁門，也許可以排除早期癌在此區(qū)的存在，將胃鏡后退到食管。細(xì)心地逐步檢查十分重要。如發(fā)現(xiàn)食管縮窄及嚴(yán)重食管炎，或懷疑有Barrett柱狀上皮，應(yīng)作多處活檢，食管潰瘍也可以發(fā)生惡性變。當(dāng)不能排除癌，則使用金屬硬鏡作深部活檢以明確診斷。

　　三、食管功能檢查包括食管測壓、標(biāo)準(zhǔn)酸返流檢查、利用pH電極放在食管內(nèi)作酸清除試驗(yàn)和酸灌注試驗(yàn)。對(duì)較復(fù)雜的病例，可住院作長時(shí)24hpH監(jiān)測和連續(xù)測壓，以提供更多的資料。

　　1、食管測壓：

　　食管腔內(nèi)壓在不同平面同時(shí)測量時(shí)，可提供食管運(yùn)動(dòng)參數(shù)。近年來，國內(nèi)研制出多導(dǎo)微氣囊式測壓法，更為簡便、安全，可重復(fù)使用，食管炎時(shí)下段食管蠕動(dòng)幅度低、無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)不正常，正常時(shí)2.67kPa（20mmHg）為高太帶，低于1.33kPa（10mmHg）時(shí)易發(fā)生胃液返流。壓力測量可以鑒別心肌梗死、膽道疾病引起的不典型疼痛。

　　2、標(biāo)準(zhǔn)酸返流試驗(yàn)：

　　向胃內(nèi)注入0.1mol/LHCL150～300ml，緩慢拉電極。電極置于下食管高壓區(qū)上5cm處。測量5、10和15cm不同點(diǎn)的pH值。同時(shí)配合Valsala手法（聲門關(guān)閉強(qiáng)行呼氣，以增加胸內(nèi)壓力）和 Muller手法9呼氣后關(guān)閉聲用力吸氣，增加胸內(nèi)負(fù)壓及改變體位，誘發(fā)胃食管返流），pH＜4持續(xù)5min以上為陽性。此檢查對(duì)臨床其他方法診斷不確切時(shí)很有幫助。正確時(shí)胃內(nèi)pH值為1～4，高壓區(qū)食管內(nèi)pH值為5～7.如用pH電極測量自胃至食管下括約肌2cm以內(nèi)，pH值自2～2.4變?yōu)?.5～7.0時(shí)，說明賁門功能正常。

　　3、酸清除試驗(yàn)：

　　pH電極仍放在高壓區(qū)以上5cm處，將15cmml0.1mol/L HCL經(jīng)導(dǎo)管近端注入食管中段，要求病人每隔30s吞咽一次，以排除食管內(nèi)的酸液，記錄pH會(huì)晤上升到5以上所需的吞咽次數(shù)。正常人在10次以下。此方法不能證實(shí)有無胃液返流，而只說明食管炎的嚴(yán)重程度。

　　4、酸液灌注試驗(yàn)：

　　如返流癥狀不明顯，可使用此法檢查。導(dǎo)管仍放在食管中段，其近端放在病人后面，以Y形管連接兩個(gè)靜脈液瓶。一瓶裝0.1mol/LHCL液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約10min，病人對(duì)灌注的反應(yīng)由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發(fā)性返流癥狀，而生理鹽水無反應(yīng)。陽性酸液灌注試驗(yàn)說明病人的癥狀是由酸性返流引起，而非食管運(yùn)動(dòng)障礙所致。

　　5、長時(shí)pH監(jiān)測法：

　　以前作過食管手術(shù)的病人，合并其他疾病者，懷疑有返流引起吸入性肺炎或患“心絞痛”的病人，為其使用24hpH連續(xù)監(jiān)測可提供寶貴的診斷資料。作系列標(biāo)準(zhǔn)的食管功能試驗(yàn)測定后，pH電極留在遠(yuǎn)段食管高壓區(qū)上面5cm處，連接電極于條幅式圖表儀，經(jīng)pH計(jì)量器作記錄。24h內(nèi)記錄病人的活動(dòng)和癥狀。在這段時(shí)間內(nèi)病人正常進(jìn)食，但限制水分和食物品種，使其pH值＞5.返流發(fā)作的次數(shù)可以在仰臥和直立兩個(gè)體位，根據(jù)發(fā)作頻率和時(shí)間長短作數(shù)量測定。當(dāng)pH值高于7，可定為堿性返流。目前認(rèn)為24hpH監(jiān)測是診斷胃食管返流最可靠和最敏感的方法?？梢赃B續(xù)記錄10、12、24h食管pH值的變化。檢測指標(biāo)有：①24hpH＜4的次數(shù)；②pH＜4占總時(shí)間的百分率；③pH＜4超過5min的次數(shù)；④最長酸暴露時(shí)間。這些測出的數(shù)值可與正常人作對(duì)照，即可作出胃食管返流的診斷。

　　診斷中老年及女性肥胖病人，主訴有典型的癥狀，如灼心及反酸，或有不典型癥狀如喉頭異物感、聲嘶啞、癔球癥、吐酸水、胸痛、陣發(fā)性咳嗽。哮喘和吸入性肺炎及其他非潰瘍性消化不良癥狀，應(yīng)考慮返流性食管炎的診斷。如給予抗酸治療能緩解癥狀，則大致可以確診。為證實(shí)診斷，應(yīng)作食管鏡檢查及24hpH監(jiān)測。

　　鑒別診斷本病應(yīng)與胃炎、消化性潰瘍、膽道疾病、上消化道腫瘤、心絞痛、心肌梗死及胃腸或咽喉神經(jīng)官能癥等鑒別。出現(xiàn)咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管癌作出鑒別。兩者的區(qū)別為：1、本病癥狀可突然出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天，也可突然消失或逐漸緩解。2、咽下困難發(fā)生在吞咽之末，而不是開始時(shí)。3、可長期間歇發(fā)作。X線食管胃吞鋇檢查及內(nèi)鏡可鑒別。