概述

　　低血糖癥（hypoglycemia）是由多種原因引起的血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度低于3.0mmol/L（54mg/dl） 而導(dǎo)致反應(yīng)性腎上腺素分泌過多及腦細(xì)胞缺糖的臨床綜合征，嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致昏迷，稱為低血糖昏迷。兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L.

　　分類

　　低血糖癥的分類方法很多。按病因可分為器質(zhì)性和功能性也可分為外源性、內(nèi)源性和功能性；按發(fā)病機(jī)制可分為血糖利用過度和血糖生成不足；根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為空腹 （10~14 小時 ） 和餐后 （3 小時內(nèi) ） 或吸收后 （ 餐后 5~6 小時內(nèi) ） 低血糖；根據(jù)外表狀態(tài)可分為健康、病態(tài)表現(xiàn)、住院患者；臨床上可根據(jù)低血糖癥發(fā)生時間、促發(fā)因素、發(fā)生原因和發(fā)病機(jī)制，通過病史、體檢和實驗室有關(guān)資料進(jìn)行綜合分析，從而進(jìn)行分類。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　病因主要有：

　?。ㄒ唬┛崭沟脱牵阂娪?BR>    1. 葡萄糖利用過度；

　?。?）高胰島素血癥：胰島素瘤；肥胖型糖尿病人的新生兒（母親有高胰島素血癥）；藥物（如過量應(yīng)用胰島素、磺脲類降糖藥、水楊酸鹽、心得安、雙異丙芐胺、 單胺氧化酶抑制劑），這些藥物或促進(jìn)胰島素釋放，抑制高血糖素的分泌和釋放，或延長加強(qiáng)降糖藥的作用，減少糖原異生和分解而引起低血糖；胰島素自身免疫性低血糖。

　　（2）腫瘤：如巨大間質(zhì)瘤最常見，包括纖維瘤、肉瘤，其他為原發(fā)性肝癌、胃腸道腫瘤及淋巴肉瘤等。其誘發(fā)低血糖的機(jī)制可能與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生高濃度的類胰島素樣生長因子和過多的葡萄糖攝取有關(guān)。

　　2. 葡萄糖生成不足：

　?。?）內(nèi)分泌疾病：垂體前葉功能減退癥；腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；甲減；高血糖素缺乏等。

　　（2）肝糖原累積病、糖原合成酶缺乏等造成肝細(xì)胞酶系功能異常或不足。

　?。?）嚴(yán)重肝病及肝淤血：肝臟組織彌漫性嚴(yán)重破壞，引起肝糖原儲備嚴(yán)重不足，糖異生能力減弱。

　　（4）晚期腎病。

　　（5）半乳糖血癥（因半乳糖1磷酸尿嘧啶核苷轉(zhuǎn)化酶缺陷，使半乳糖不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖）。

　?。?）其他：長期酗酒（抑制糖原異生）；膿毒血癥；饑餓；惡液質(zhì)；劇烈運(yùn)動等。

　　（二）餐后（反應(yīng)性）低血糖：見于
    1.功能性低血糖（情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì)，中年女性多見）。

　　2.滋養(yǎng)性胰島素功能亢進(jìn) ：如胃切除手術(shù)的一傾倒綜合癥；幽門成形術(shù)及胃空腸吻合術(shù)后。

　　3.兒童特發(fā)性自發(fā)性低血糖。

　　4.輕型早期糖尿病（胰島素峰值延遲）。

　　發(fā)病機(jī)制

　　正常人血糖濃度變動受多種因素所影響，但在神經(jīng)、內(nèi)分泌和肝等調(diào)節(jié)下，空腹血糖保持 3.9~5.6mmol/L 而餐后一般不超過 7.8~8.3mmol/L ，為機(jī)體提供足夠的能量來源。腦細(xì)胞幾乎沒有貯存能量的功能，全靠血中葡萄糖源源不斷的供應(yīng)，低血糖無疑會導(dǎo)致大腦識別功能異常。血糖動態(tài)平衡有賴于調(diào)節(jié)血糖的胰島素 （ 促進(jìn)肌細(xì)胞利用糖和府細(xì)胞合成糖原。抑制肝糖原分解和肝腎糖異生，降低肝糖產(chǎn)生和釋放，故有降血糖作用 ） 和對抗胰島素的反調(diào)節(jié)激素 （counter-regulatory hormones） 如胰升糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素等 （ 通過與胰島素相反的作用而升高血糖濃度 ） 的相互作用，相互制約。若上達(dá)兩方面失去動態(tài)平衡，胰島素分泌和作用過強(qiáng)，或?qū)挂葝u素的反調(diào)節(jié)激素分泌和作用過弱，無論相對的或絕對的，均可導(dǎo)致低血糖癥的產(chǎn)生。饑餓、營養(yǎng)缺乏、吸收不良、肝腎損害和肝糖產(chǎn)生減少等均可助長低血糖癥的發(fā)生。血糖降低到一定水平，勢必使神經(jīng) - 內(nèi)分泌 - 體液中葡糖糖底物發(fā)生防御和適應(yīng)性改變，如胰島素分泌減少，胰升糖素分泌增加，肝糖自身調(diào)節(jié)增強(qiáng)，肝糖產(chǎn)生增加，血糖隨之升高。其中，有交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)興奮乃至生長激素、皮質(zhì)醇部分路增加，保證腦細(xì)胞對葡萄糖的利用。

　　糖尿病患者在低血糖時自身的防御機(jī)制明顯減弱， 1 型患者胰島素絕對缺乏，發(fā)病 5 年內(nèi)即有胰升糖素反應(yīng)減低，故低血糖引起的主要表現(xiàn)為腎上腺素分泌增加，甚至因沒有腎上腺素分泌而呈現(xiàn)低血糖無預(yù)感，而有嚴(yán)重反復(fù)的低血糖發(fā)作。 2 型患者尚有胰島素和胰升糖素分泌反應(yīng)，可有低血糖后高血糖應(yīng)答，嚴(yán)重低血糖相對少見。

　　臨床表現(xiàn)

　　低血糖的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀的發(fā)生不但與血糖下降程度有關(guān)，而且與下降速度、時間及患者機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。主要為兩大癥候群：

　　1、過多腎上腺素分泌所致癥候群血糖下降較快時，患者表現(xiàn)以交感神經(jīng)過度興奮癥狀為特點，患者可出現(xiàn)饑餓感、出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等。當(dāng)睡眠中低血糖發(fā)生時，患者可突然覺醒，皮膚濕潤，進(jìn)食后即可緩解。

　　2、中樞神經(jīng)功能失調(diào)癥候群如血糖下降緩慢，且歷時長，則出現(xiàn)腦部癥狀。

　　（1）精神癥狀：意識混濁、癡呆不語、精神緊張焦慮、定向障礙、幻聽、幻視、妄想、行為異常，狂躁或攻擊行為。

　　（2）神經(jīng)癥狀：肌痙攣、震顫、癲癇發(fā)作，一過性腦?。ㄈ缙c、失語、復(fù)視、眩暈等）。嚴(yán)重的低血糖可發(fā)生昏迷，如未能及時診斷處理，昏迷時間超過6小時以上，則腦細(xì)胞發(fā)生不可逆損害，呈現(xiàn)出大腦皮質(zhì)的某些癥狀，即使經(jīng)過治療也會遺留嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　實驗室及其他檢查

　　（ 一 ） 血漿胰島素測定低血糖發(fā)作時 ， 應(yīng)同時測定血漿葡萄糖、胰島素和 C- 膚水平，以證實有無胰島素和 C- 膚不適當(dāng)分泌過多。若低血糖明確而血漿胰島素值≥ 36pmol/L（6mU/L）[ 免疫熒光技術(shù)≥ 18pmol/L（3mU/L）] ，則可疑及有胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。若沒有藥物應(yīng)用史，沒有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，沒有特殊激素缺乏，也無非 B 細(xì)胞腫瘤依據(jù)者，應(yīng)考慮其為內(nèi)源性高胰島素血癥。低血糖時胰島素分泌不降低，血漿胰島素、 C- 肽和胰島素原水平仍然偏高，見于胰島素瘤?？蓞⒖糓arks和Teale診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖<3.0mmol/L（<54mg/dl）胰島素 >30pmol/L（>5mU/L） ，C–肽>300pmol/L（>900pg/ml） ，胰島素原>20pmol/L .胰島素 prmol/L 比C-肽pmol/L的比值約為0.2.非胰島素介導(dǎo)低血糖癥時，血漿胰島素水平應(yīng)≤ 30pmol/L .胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應(yīng)大于 20% ，可達(dá)自 30%~90% ，說明腫瘤可分泌較多胰島素原，但一般不作為常規(guī)使用。

　?。?二 ） 48~72 小時饑餓測試應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，開始及每6小時測血糖、胰島素、C-肽，若血糖≤ 3.3mmol/L，應(yīng)將取血標(biāo)本改為1~ 2小時一次。若有低血糖癥狀或血糖≤ 3.0mmol/L 即可終止試驗，但應(yīng)先取血標(biāo)本，測定血糖、胰島素、 C 肽和β - 羥丁酸濃度 （ 必要時測皮質(zhì)醇和生長激素 ） .然后靜脈推注胰升糖素 1mg ，每 10 分鐘測血糖，共 3 次。胰島素介導(dǎo)低血糖癥的血漿β - 羥丁酸濃度應(yīng) <2.7 mmol/L ；若不是由胰島素介導(dǎo)的低血糖癥，則見酮體形成增加而β - 短丁酸濃度升高。饑餓試驗期應(yīng)鼓勵患者活動，可飲不含糖和熱卡的飲料，以便促發(fā)低血糖癥。

　　（ 三 ） 胰升糖素興奮試驗靜脈推注1mg后，每5分鐘測血漿胰島素水平，共3次。若血漿胰島素水平>810pmol/L ，提示胰島素瘤。僅半數(shù)患者可呈陽性反應(yīng)，但也有非胰島素瘤 患者呈現(xiàn)高胰島素血癥 （ 假陽性結(jié)果 ） .

　　（四）影象學(xué)檢查B超、CT可發(fā)現(xiàn)腹腔、胰腺部位的腫瘤病變，胰腺放射性核素掃描、ECT掃描可發(fā)現(xiàn)占位病變。

　　診斷

　　可依據(jù) Whipple（ 低血糖 ） 三聯(lián)征確定：①低血糖癥狀；②發(fā)作時血糖低于 3.0mmol/L ；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。少數(shù)未察覺的低血糖或處于非發(fā)作期的患者，應(yīng)多次檢測有無空腹或吸收后低血糖，甚至采用48~72小時禁食（可飲水）觀察有無低血糖發(fā)生，主要判斷有無胰島素瘤。

　　鑒別診斷

　　應(yīng)確定為器質(zhì)性或功能性低血糖及其病因，臨床上最常見的低血糖順序為功能性、胰島素瘤、 早期輕癥糖尿病。器質(zhì)性者多為空腹低血糖，發(fā)作時間較長（大多>30min），且多呈頑固性、進(jìn)行性、 罕見自愈。功能性者多有植物神經(jīng)不穩(wěn)定的癥狀，餐后1－4h發(fā)作，每次發(fā)作＜30min，呈間歇性、非進(jìn)行性，可自愈。

　　治療

　　一、病因治療確診為低血糖癥，尤其空腹低血糖發(fā)作者，大多為器質(zhì)性疾病所致，應(yīng)積極尋找致病原因，進(jìn)行對因治療。如胰島β細(xì)胞瘤，需行手術(shù)切除腫瘤；肝源性低血糖應(yīng)給患者高糖飲食；醫(yī)源性低血糖以預(yù)防為主，調(diào)整降糖藥的劑量；功能性低血糖的治療應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行精神安慰、體力鍛煉、用小劑量安定藥。胃大部分切除后低血糖病人應(yīng)少吃多餐，有時抗膽堿藥物（如溴丙安太林15mg，每日4次）可使迷走神經(jīng)興奮減低，以緩解腸道對食物吸收速率和減少胰島素的分泌。

　　二、低血糖發(fā)作的處理輕癥神志清醒者可經(jīng)口給予糖水、含糖飲料，或餅干、面包、饅頭等即可緩解。疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時測定毛細(xì)血管血糖值，甚至不等血糖結(jié)果，及時給予 50% 葡萄糖液 60~100ml 靜脈注射。神志不清者，切忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡。神志轉(zhuǎn)清后又陷入昏迷者，應(yīng)靜脈持續(xù)滴注 5%~10% 葡萄糖液，直至病情穩(wěn)定，神智清醒后改為口服進(jìn)食。胰升糖素 1rng 皮下或肌注適用于有足夠肝糖原而無肝病者。靜脈滴注氫化可的松或地塞米松可促進(jìn)肝糖異生和輸出，使血糖濃度增加，對抗低血糖癥起輔助作用。若血糖恢復(fù)正常，而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫，可給予 20% 甘露醇 200ml 靜滴脫水治療。