概述

　　結(jié)節(jié)病（Sarcoidosis）又稱肉樣瘤病，還有Boeck肉樣瘤Schaumann良性淋巴肉芽腫病和Besnier凍瘡樣狼瘡等名稱。為一種慢性肉芽腫病。堅(jiān)實(shí)無破潰又無自覺癥狀的皮膚損害外，還可侵入粘膜、淋巴結(jié)、骨骼及身體內(nèi)部器官而稱全身性類肉瘤病。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　目前病因不明。過去認(rèn)為本病是結(jié)核病之一，但證據(jù)不足。還有提出其他不典型分支桿菌是病因。其他如病毒感染及遺傳因素的影響，但未能得到證實(shí)。近年來認(rèn)為本病與免疫反應(yīng)有關(guān)。特別是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)起著重要的作用。在某些致病抗原的刺激下，激活了病變部位的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。被激活的T細(xì)胞釋放大量的單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞游走抑制因子，使單核細(xì)胞發(fā)生聚集；激活的巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1，使T細(xì)胞分裂增生，因則早期病變以T細(xì)胞單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主要細(xì)胞。隨著疾病的發(fā)展，上皮樣細(xì)胞大量產(chǎn)生，形成典型的結(jié)節(jié)性肉芽腫。疾病后期，纖維母細(xì)胞增生，最后出現(xiàn)廣泛的纖維化。

　　病理改變

　　結(jié)節(jié)一般發(fā)生在真皮內(nèi)或皮下組織。主要變化是上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)。上皮樣細(xì)胞聚集成群，內(nèi)含少數(shù)的巨細(xì)胞或沒有巨細(xì)胞，周圍有少數(shù)淋巴細(xì)胞，但不發(fā)生干酪樣壞死。細(xì)胞群中央偶然發(fā)生纖維素樣壞死。上皮樣細(xì)胞群的四周結(jié)締組織增生，嗜銀染色則可見網(wǎng)狀纖維圍繞并穿過上皮樣細(xì)胞群。細(xì)胞群內(nèi)可見小血管。在這些損害中可見巨細(xì)胞，偶見紹曼小體或星狀小體。紹曼小體為卵圓形或圓形，并有鈣化。由于含鈣，因此染色深藍(lán)色。星狀小體用磷鎢酸蘇木素染色，中心為褐紅色，星芒為藍(lán)色，此二小體，在其他肉芽腫如結(jié)核、麻風(fēng)中也可見到，并非結(jié)節(jié)病所特有。當(dāng)結(jié)節(jié)病肉芽腫消退時(shí)，上皮樣細(xì)胞逐漸消失，而導(dǎo)致纖維化形成。

　　臨床表現(xiàn)

　　結(jié)節(jié)病是一種全身性肉芽腫病，累及皮膚和許多內(nèi)部器官。受累的部位除皮膚外，有肺、縱膈及周圍淋巴結(jié)、指趾骨、心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、腎、眼及腮腺。結(jié)節(jié)病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時(shí)受到侵犯。病情經(jīng)過緩慢，緩解和復(fù)發(fā)相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。

　　一、皮膚表現(xiàn)結(jié)節(jié)病的皮膚表現(xiàn)為多種形態(tài)，常為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發(fā)損害。皮損不對(duì)稱地分布于面部及四肢等處。皮疹堅(jiān)硬觸之有彈性，逐漸擴(kuò)展至皮下，累及整個(gè)真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細(xì)血管擴(kuò)張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無自覺癥狀。

　　1、丘疹性肉樣瘤 損害為針頭至豌豆大小的小結(jié)節(jié)，又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分布于面部、頸部及肩部。玻片按壓時(shí)，顯出類似狼瘡結(jié)節(jié)的淡黃色小點(diǎn)，消退后不留痕跡，有時(shí)遺留色素斑、萎縮及瘢痕。

　　2、斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報(bào)告了這獨(dú)特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結(jié)節(jié)性斑塊，常見于頰、鼻及臂部。

　　3、銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀干及四肢發(fā)生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。

　　4、凍瘡樣狼瘡型 在容易發(fā)生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對(duì)稱出現(xiàn)的浸潤(rùn)較淺的青紅或紫紅色的斑塊。

　　5、皮下肉樣瘤 也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié)，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見于軀干，面部少見，無自覺癥狀。

　　6、瘢痕肉樣瘤 損害發(fā)生于疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴(kuò)大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。

　　7、紅皮病型肉樣瘤 彌漫性分布的浸潤(rùn)性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。

　　8、結(jié)節(jié)性紅斑型肉樣瘤 某些結(jié)節(jié)病患者以多發(fā)性關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、血沉增快，X線檢查肺門淋巴結(jié)腫大。面部、背部及四肢伸側(cè)發(fā)生散在疼痛性皮下結(jié)節(jié)。表面皮膚發(fā)紅，最常見于年輕女性。

　　9、粘膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結(jié)膜及淚腺發(fā)生小結(jié)節(jié)。

　　10、其他皮膚損害 結(jié)節(jié)病可合并有皮下鈣質(zhì)沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現(xiàn)。皮膚萎縮、角化過度、色素增加或減退也可由本病引起。

　　二、其他器官損害 結(jié)節(jié)病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。

　　1、淋巴結(jié)病變 全身淋巴結(jié)腫大占50%.結(jié)節(jié)病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結(jié)腫大，后來全身淋巴結(jié)腫大，特別是縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大。

　　2、眼部損害 結(jié)節(jié)病眼受累約占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結(jié)節(jié)。淚腺受累及，為不痛的結(jié)節(jié)性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及（Mikulicz綜合癥）。也可有結(jié)膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎及視神經(jīng)損害，引起失明。

　　3、肺部損害 肺臟受累較常見。X線檢查為點(diǎn)狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結(jié)腫大。早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現(xiàn)特別明顯；后期肺部纖維化明顯。

　　4、骨關(guān)節(jié) 指趾骨關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細(xì)胞群構(gòu)成，與皮膚所見的損害相似。

　　5、肝臟 約20%病人肝受累。主要表現(xiàn)肝結(jié)節(jié)，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門靜脈高壓等。

　　6、心臟 常有心動(dòng)過速、心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈高壓和心力衰竭。

　　7、腎臟 由于血鈣、尿鈣增加引起腎臟結(jié)石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導(dǎo)致腎功能衰竭。

　　8、神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)都可受到損害。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)節(jié)病為全身性疾病，大多數(shù)病人貧血，血液中白細(xì)胞、血小板減少，嗜伊紅細(xì)胞增多。急性期血沉增快，慢性期血清球蛋白增高。α-2，β和γ球蛋白增高明顯。肝或骨骼損害時(shí)，血清堿性磷酸酶往往增加。腦磷脂凝集試驗(yàn)通常陽性。高血鈣發(fā)生占1/3.

　　二、結(jié)核菌素試驗(yàn)大多數(shù)為陰性或弱陽性。

　　三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（angiotensin conkerting enzyme；ACE）測(cè)定Lieberman指出活動(dòng)期結(jié)節(jié)病病人血清ACE水平顯著增高。ACE是一種存在于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜結(jié)合糖蛋白，能使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為有升壓作用的血管緊張素Ⅱ，使血壓增加。

　　四、X線檢查肺門淋巴結(jié)常常腫大以顯示肺部特征性的改變。肺紋理增粗，點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀陰影。遠(yuǎn)端指趾骨可見海綿狀空洞損害。

　　五、Kvein試驗(yàn)是一種特異性細(xì)胞免疫異常反應(yīng)。方法如下：在無菌操作下，將結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度后，用紗布過濾，濾液在60℃下消毒兩小時(shí)，經(jīng)過需氧和厭氧培養(yǎng)及豚鼠接種而確定無菌后，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗(yàn)時(shí)，0.1～0.2ml抗原于前臂內(nèi)側(cè)注射皮內(nèi)，6周后，在注射部位作皮膚活檢，如有典型的結(jié)節(jié)病，病理學(xué)改變則為陽性。結(jié)節(jié)病患者對(duì)Kvein試驗(yàn)陽性率達(dá)90%以上。健康人及其他病患者的假陽性率很低，只占6.5%，因此本試驗(yàn)診斷價(jià)值很高。隨著疾病緩解，此試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。

　　診斷

　　1981年Battesti提出一個(gè)綜合性診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可以正確提高診斷。但這一標(biāo)準(zhǔn)較繁瑣。1985年我國(guó)結(jié)節(jié)病科研組提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)和Battesti診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相同的重點(diǎn)突出，臨床工作中容易掌握。內(nèi)容如下：

　　一、結(jié)節(jié)病臨床診斷
    1、結(jié)節(jié)病是一種多種器官及組織受損害的疾病。其臨床表現(xiàn)多種多樣。但應(yīng)排除結(jié)核病及淋巴系統(tǒng)腫瘤或其他肉芽腫性疾病。

　　2、X線檢查 可見肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，并稱對(duì)稱性，伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、片狀或結(jié)節(jié)狀陰影。

　　3、Kvein實(shí)驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。

　　4、組織活檢病理證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。

　　5、高血鈣、高尿鈣、堿性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白增高。

　　6、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高。

　　上述標(biāo)準(zhǔn)中的2、3、4條為診斷的主要依據(jù)，而1、5、6條為重要的參考依據(jù)。

　　二、病理診斷依據(jù)
    1、主要為上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫。結(jié)節(jié)均勻分布，形態(tài)、大小相一致。

　　2、結(jié)節(jié)內(nèi)不發(fā)生干酪樣壞死，偶見小灶性纖維素性壞死。

　　3、結(jié)節(jié)內(nèi)常見多核巨細(xì)胞（朗罕氏細(xì)胞和異物巨細(xì)胞常同時(shí)存在），結(jié)節(jié)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞散在。

　　4、巨細(xì)胞內(nèi)偶見舒曼小體或星狀小體。

　　5、抗酸染色陰性。

　　6、嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)及四周有較多的網(wǎng)狀纖維，而結(jié)節(jié)灶中網(wǎng)狀纖維多被破壞。

　　7、結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見薄壁小血管。

　　鑒別診斷

　　一、紅斑狼瘡紅斑呈蝶形分布于面部，有光敏現(xiàn)象，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、黏著性鱗屑及萎縮。伴有狼瘡發(fā)。組織病理學(xué)有明顯的區(qū)別。

　　二、顏面粟粒性結(jié)核顏面部對(duì)稱性分布的紅褐色或紫紅色結(jié)節(jié)，散在孤立，表面光滑呈半透明狀，用玻片壓診可呈蘋果醬色，無主觀癥狀。Kvein試驗(yàn)陰性。組織病理有真皮下層結(jié)核性浸潤(rùn)，有明顯的干酪樣壞死及纖維變性或消失。

　　三、結(jié)核樣型麻風(fēng)患處有感覺障礙，周圍神經(jīng)粗硬，肢體麻木，病理上可見神經(jīng)組織有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

　　四、淋巴細(xì)胞瘤與斑狀型、皮下結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)病在臨床形態(tài)上很相似，但組織學(xué)上有明顯的不同。前者以單一形態(tài)的淋巴細(xì)胞和組織彌漫性浸潤(rùn)為主，而無上皮樣細(xì)胞肉芽腫。

　　五、其他還需要與凍瘡、黃色瘤、顏面肉芽腫、環(huán)狀肉芽腫等區(qū)別。

　　治療

　　一、盡量尋找病因并治療，如感染或接觸花粉及其他過敏物質(zhì)等。疾病的病程不定對(duì)治療常難以估價(jià)。單純的皮膚及淋巴結(jié)病變常能自然緩解，不需治療。

　　二、皮質(zhì)類固醇激素外用和全身使用可抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)病變吸收，防止病變的播散和慢性化。皮質(zhì)類固醇激素治療的適應(yīng)癥是急性全身性病變有發(fā)熱、活動(dòng)性眼病、肺病、心臟病、高血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。僅皮膚病變或少數(shù)結(jié)節(jié)病變，皮損內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素混懸液能迅速見效。

　　三、異煙肼、鏈霉素、卡介苗及維生素D2曾被人應(yīng)用，但效果不明顯。氯喹對(duì)慢性肺纖維化及皮膚病變有效，用藥期間，要注意眼睛和心臟方面的副作用。免疫抑制劑如氨甲喋呤、硫唑嘌呤效果是不明確的。在治療毀損性皮膚肉樣瘤病及肉樣瘤眼色素層炎，Vein等學(xué)者指出皮質(zhì)類固醇激素和氨甲喋呤聯(lián)合應(yīng)用是有效的。