實驗室及其他檢查

　　一、x線檢查除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值≥1．07；肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm；右心室肥大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。個別患者心力衰竭控制后可見心臟外影有所縮小。

　　二、心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變，如電軸右偏，額面平均電軸≥+90o，重度順鐘向轉位，Rvl+Sr5≥1．05mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形，可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，應注意鑒別。

　　三、心電向量圖檢查主要表現(xiàn)為右心房、右心室肥大的圖形。隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蛴摇⒃傧蛳?、最后轉向右前，但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運行或“8”字形發(fā)展至重度時之順鐘向運行。P環(huán)多狹窄，左側與前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、左或右。一般說來，右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。

　　四、超聲心動圖檢查

　　通過測定右心室流出道內徑（≥30mm），右心室內徑（≥20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室內徑的比值（<2），右肺動脈內徑呈qR，V5R／S<1，Rv1+Sv5=1：5mV或肺動脈干及右心房肥大等指標，以診斷肺心病。

　　五、肺阻抗血流圖及其微分圖檢查國內的研究證明肺心病時肺阻抗血流圖的波幅及其微分波值多降低，Q—B（相當于右室射血前期）時間延長，B-Y（相當右室射血期）時間縮短，Q—B／B-Y比值增大，對診斷肺心病有參考意義，并對預測肺動脈壓及運動后預測隱性肺動脈高壓有明顯的相關性，有一定參考價值。

　　六、動脈血氣分析肺心病肺功能代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當 Paco2<60mmH、PaC02>50mmHg表示有呼吸衰竭。

　　七、血液檢查紅細胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿粘度可增加，紅細胞電泳時間常延長；合并感染時，白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增加。部分患者血清學檢查可有腎功能或肝功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外，其他多低于正常。

　　八、其他痰細菌培養(yǎng)以甲型鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草綠色鏈球菌等多見，近年來革蘭陰性桿菌增多，如綠膿桿菌、大腸桿菌等，對急性加重期肺心病可以指導抗菌藥物的選用。右心導管檢查經(jīng)靜脈送入漂浮導管至肺動脈，直接測定肺動脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷。

　　診斷
    根據(jù)患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。

　　鑒別診斷
    一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）

　　肺心病與冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史更有助鑒別。體檢、X線及心電圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。肺心病合并冠心病時鑒別有較多的困難，應詳細詢問病史，體格檢查和有關的心、肺功能檢查加以鑒別。

　　二、風濕性心臟病肺心病患者在三尖瓣區(qū)可聞及吹風樣收縮期雜音，有時可傳到心尖部；有時出現(xiàn)肺動脈瓣關閉不全的吹風樣舒張期雜音：加上右心肥大、肺動脈高壓等表現(xiàn)，易與風濕性心瓣膜病相混淆。一般通過詳細詢問有關慢性肺、胸疾患的病史、有肺氣腫和右心室肥大的體征，結合X線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等表現(xiàn)，動脈血氧飽和度顯著降低，二氧化碳分壓高于正常等，可資鑒別。

　　三、原發(fā)性擴張型心肌病、縮窄性心包炎前者心臟增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相對關閉不全所致雜音。后者有心悸、氣促、紫紺、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、浮腫及心電圖低電壓等，均需與肺心病相鑒別。一般通過病史、X線、心電圖等檢查不難鑒別。此外，紫紺明顯有胸廓畸形者，還需與各種紫紺型先天性心臟病相鑒別，后者多有特征性雜音，杵狀指較明顯而無肺水腫，鑒別一般無多大困難。

　　并發(fā)癥

　　一、肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。是肺心病死亡的首要原因，應積極防治。

　　二、酸堿失衡及電解質紊亂肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。當機體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化。對治療及預后皆有重要意義，應進行監(jiān)測，及時采取治療措施。

　　三、心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，以紊亂性房性心動過速為最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動以至心臟驟停。應注意與洋地黃中毒等引起的心律失常鑒別。

　　四、休克肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預后不良。發(fā)生原因有：①感染中毒性休克；②失血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，嚴重心力衰竭或心律失常所致。

　　五、消化道出血六、彌散性血管內凝血（DIC）

　　治療

　　一、緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關鍵?？刹捎芒倮渌辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復鍛煉。②鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療。③提高機體免疫力藥物如核酸酪素注射液（或過期麻疹減毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）霧化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月為一療程。氣管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盤脂多糖肌肉注射、人參、轉移因子、左旋咪唑口服等。④中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)認為本病主要證候為肺氣虛，其主要表現(xiàn)為肺功能不全。治療上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)情況?？蛇x用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對緩解期中患者進行康復治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期的發(fā)作。

　　二、急性期治療
    （一）控制呼吸道感染呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應用藥物予以控制。目前主張聯(lián)合用藥。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定結果選用，但不要受痰菌藥物試驗的約束。未能明確何種致病菌時，可選用青霉素160萬～600萬u/d，肌肉注射或慶大霉素12萬～24萬u/d，分次肌肉注射或靜脈滴注。一般需觀察2～3天，如療效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物，如氨芐青霉素2～6g/d，羧芐青霉素4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或靜脈滴注或羧胺芐青霉素2～4g/d，分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2～4g/d，分次肌內注射或頭孢環(huán)已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調換。金黃色葡萄球菌感染可用紅霉素加氯霉素；苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那霉素或慶大霉素等。綠膿桿菌感染，可用羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯(lián)合應用。除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內滴注藥物。長期應用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應調整或停用抗生素，給予抗真菌治療。

　　（二）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度（24%～35%）給氧，應用呼吸興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg、654-210mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注，共7～10天，以降低痰及血液粘滯性，解除支氣管痙攣，抗過敏，但同時需測凝血酶原時間以免導致出血。

　?。ㄈ┛刂菩牧λソ叻涡牟⌒牧λソ叩闹委熍c其他心臟病心力衰竭的治療有不同之處，因為肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對治療后無效或較重患者可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。

　　1．利尿劑  有減少血容量、減輕右心負荷、消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕、小劑量的利尿劑。如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）25mg，1—3次／日，一般不超過4天量多時，用10％氯化鉀10ml，3次／N或加用保鉀利尿劑，如氨苯蝶啶50—100mg，1-3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米（furosemide，速尿）20mg肌注或口服。利尿劑應用后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，使缺氧加重，痰液粘稠不易排痰和血液濃縮，應注意預防。

　　2．正性肌力藥  肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，這與處理一般心力衰竭有所不同。洋地黃類藥物的劑量宜小，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2／3量，同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒毛花甙K（毒毛旋花子甙K）0．125—0．25mg，或毛花甙丙（西地蘭）0.2-0.4mg加于10％葡萄糖液內靜脈緩慢推注。用藥前應注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應用和療效的考核指征。應用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復浮腫的心力衰竭患者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者。

　　3．血管擴張劑的應用  血管擴張劑作為減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。具體藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴張劑在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，血氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用。因而限制了一般血管擴張劑在肺心病的臨床應用。鈣通道阻滯劑、中藥川芎嗪、一氧化氮（NO）等有一定降低肺動脈壓效果而無副作用。

　　4.應用腎上腺皮質激素　在有效控制感染的情況下，短期大劑量應用腎上腺皮質激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉后2～3天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質激素的使用應十分慎重。

　　（四）控制心律失常一般心律失常經(jīng)過治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。

　?。ㄎ澹┘訌娮o理工作本病多急重、反復發(fā)作，多次住院，造成患者及家屬思想、精神上和經(jīng)濟上的極大負擔，加強心理護理，提高患者對治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。同時又因病情復雜多變，必須嚴密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)護。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通氣功能一項有效措施。肺心病患者的管理及衛(wèi)生知識教育已引起了重視。

　　預后
    慢性肺心病常反復急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數(shù)預后不良，病死率約在10％～15％左右。能早期發(fā)現(xiàn)、早期積極防治，肺功能的損害能得到較好的控制；如防治不當，發(fā)展成肺功能不全將影響患者生活質量。

　　預防
    主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。

　　1．積極采取各種措施（包括宣傳，有效的戒煙藥），提倡戒煙。

　　2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、各種變應原、有害氣體的吸人塵作業(yè)等的防護工作和個人衛(wèi)生的宣教。

　　3．開展多種形式的群眾性體育活動和衛(wèi)生宜教，提高人群的衛(wèi)生知識，增強抗病能力。