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大腸癌概述(1)

2008-10-07 11:51 來源:
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  概述
    大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌,為消化道常見的惡性腫瘤之一,在我國發(fā)病率次于胃癌食管癌,發(fā)病率有上升趨勢。近年來,雖然診斷技術(shù)有較大進展,但由于早期癥狀多被忽視,多數(shù)患者確診時已是晚期,影響預后。

  流行病學
    大腸癌的發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大,以北美、大洋州最高、歐洲居中,亞非地區(qū)較低。近20年來,世界上多數(shù)國家大腸癌(主要是結(jié)腸癌)發(fā)病率明顯上升。我國在世界上屬于大腸癌低發(fā)地區(qū),年病死率在5/10萬以下,以浙江省和上海市發(fā)病率較高,年病死率在10/10萬以上。

  病因和發(fā)病機制
    大腸癌的病因尚未完全清楚,目前認為與下列因素有關(guān):

  一、環(huán)境因素流行病學特點提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素,特別是飲食因素的密切關(guān)系。飲食因素如高脂肪飲食、低纖維飲食、動物蛋白、食物中亞硝胺及其衍生物含量高;攝人酒精、維生素A及微量元素缺乏等。

  二、遺傳因素約10%的大腸癌與遺傳有關(guān),均為常染色體顯性遺傳,典型病例如家族性結(jié)腸息肉綜合征和家族遺傳性非息肉病大腸癌。

  三、其他高危因素
    1、大腸息肉(腺瘤性息肉)大部分大腸癌起源于腺瘤,因此腺瘤性息肉被看作是癌前病變。一般腺瘤越大、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛含量越高、上皮異型增生越重,癌變機會越大。大癌的發(fā)生是正常腸上皮—增生改變/微小腺瘤—早期腺瘤—中期腺瘤—后期腺瘤—癌—癌轉(zhuǎn)移的演變過程。

  2、炎癥性腸病  潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變,多見于幼年起病、病程范圍廣而病程長者。

  3、有報道膽囊切除術(shù)后大腸癌發(fā)病率增高,認為與次級膽酸進入大腸增加有關(guān)。

  病理改變
    大腸癌的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。

  一、病理形態(tài)
    1.早期結(jié)直腸癌

  系指癌組織限于結(jié)直腸粘膜層粘膜下層者,一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌可分4型。①扁平型:多為粘膜內(nèi)癌,②息肉隆起型(Ⅰ型):根據(jù)腫瘤蒂的形態(tài),也可進一步分為有蒂型(IP),廣基型,兩個亞型。息肉隆起型在組織學上多為粘膜內(nèi)癌。③扁平隆起型(Ⅱa),腫瘤如分幣狀隆起于粘膜表面,此型多為粘膜下層癌。④扁平隆起伴潰瘍型(Ⅲ型):腫瘤如小盤狀,邊緣隆起,中心凹陷,此型均為粘膜下層癌。

  2.進展期結(jié)直腸癌

 ?。?)隆起型:腫瘤向腸腔突出呈結(jié)節(jié)狀,息肉狀或菜花狀隆起,邊界清楚,有蒂或廣基。若腫瘤表面壞死,形成淺表潰瘍,形如盤狀者,則另立一亞型,稱盤狀型。其特點為:腫瘤向腸腔作盤狀隆起,邊界清楚,廣基,表面有淺表潰瘍其底部一般高于腸粘膜。此型癌腫一般發(fā)展較慢治療效果較好。

 ?。?)潰瘍型:腫瘤表面形成較深的潰瘍(一般深達基層或超過之),邊緣隆起。此型預后較差。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況又可分為二類亞型。①局限潰瘍型:腫瘤外觀似火山口狀,潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面,潰瘍中心壞死,形成不規(guī)則形深潰瘍。切面可見腫瘤底向腸壁深層浸潤,但邊界尚清楚。②浸潤潰瘍型:腫瘤主要向腸壁深層浸潤生長,中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無圍堤狀隆起之腫物組織,而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面腫瘤浸潤至腸壁深層,邊界不清楚。

 ?。?)浸潤型:癌組織向腸壁各層彌漫浸潤,使局部腸壁增厚,但表面無明顯潰瘍和隆起,腫瘤常累及腸管全周伴纖維組織增生,有時致腸管周徑明顯縮小,形成環(huán)狀狹窄。

  二、組織學分類常見的組織學類型有腺癌、粘液癌和未分化癌,以腺癌最多見。

  三、臨床病理分期Dukes大腸癌臨床病理分期:
    A期(癌局限于腸壁),B期(癌穿透漿膜),C期(有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),D期(有遠處轉(zhuǎn)移)。

  四、轉(zhuǎn)移途徑(1)直接蔓延;(2)淋巴轉(zhuǎn)移;(3)血行播散。

  臨床表現(xiàn)

 ?。ㄒ唬┌Y狀大腸癌起病隱匿,因癌瘤部位不同略有差異,但最早期的大腸癌癥狀不明顯,只有糞便隱血陽性。

  1.右半結(jié)腸癌的癥狀:①在早期多數(shù)常在飯后發(fā)生右側(cè)腹部隱痛、脹痛、 類似慢性闌尾炎、膽囊炎等癥狀,有時腹脹。常在活動后陣發(fā)性發(fā)作。②右側(cè)腹部出現(xiàn)包塊,也可有持續(xù)性腹痛和壓痛。③發(fā)燒、貧血、消瘦、乏力、食欲減退等。

  2.左半結(jié)腸癌的癥狀:①便血。②惡心、嘔吐、陣發(fā)性腹脹。③大便次數(shù) 增多④腹痛、腸鳴音高、無排便排氣,或出現(xiàn)左腹包塊,發(fā)生急性腸梗阻而就醫(yī)。⑤或有貧血等癥狀。

  3.直腸癌的癥狀:①排便習慣和糞便性質(zhì)的改變,如大便次數(shù)增多、有粘 液便、血便和腹瀉。②肛門墜痛、里急后重、便秘、腹痛。③便后有排不凈感覺、肛門失禁、排粘液和惡臭膿血。④局部疼痛、不能睡眠。⑤可有貧血、腸梗阻癥狀、也可發(fā)生大出血。

  大腸癌晚期表現(xiàn):大腸癌發(fā)展到后期,局部浸潤可引起骶部疼痛;穿孔可引起急性腹膜炎、腹部膿腫;肝轉(zhuǎn)移可引起肝大、黃疸、腹水;肺轉(zhuǎn)移可引起咳嗽、氣促、血痰;腦轉(zhuǎn)移可引起昏迷;骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、跛行等,最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭。

  (二)體征
    1.貧血與消瘦 隨病程進展,病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀,如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱,甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。與便血、攝入不足以及消耗過多有關(guān)。

  2.腹部包塊 腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現(xiàn)之一。其發(fā)生率為47%一80%。是右半結(jié)腸癌的最常見癥狀,約占就診病人的80%左右;左半結(jié)腸癌約占20%-40%。多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢發(fā)現(xiàn)直腸腫塊,質(zhì)地堅硬,表面呈結(jié)節(jié)狀,腸腔狹窄,指套上有血性粘液。

  3.直腸腫瘤可在直腸腔內(nèi)們及表面不光滑、質(zhì)脆易出血的腫塊或潰瘍,指套有暗褐色血染

  實驗室及其他檢查

  1、實驗室檢查   糞便隱血試驗、血紅蛋白、癌胚抗原(CEA)。

  2、纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查的適應癥(1)原因不明的便血和大便浴血持續(xù)陽性,疑有結(jié)腸腫瘤者。(2)疑有結(jié)腸息肉或經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。(3)術(shù)前需確定結(jié)腸癌病變范圍者。(4)檢查結(jié)腸癌術(shù)后有無復發(fā)者。

  纖維結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥(1)任何嚴重的急性結(jié)腸炎者。(2)疑有腸穿孔或急性腹膜炎者。(3)嚴重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者。

  通過纖維結(jié)腸鏡檢查,不僅可以看到癌腫的存在,并可以觀察其大小、位置、局部浸潤的范圍以及腸壁和周圍組織是否已有粘著等情況,從而判定病程的早晚及病變的程度,通過結(jié)腸鏡采取活組織做病理切片檢查,還可以確定腫瘤的性質(zhì)和分化程度。結(jié)腸鏡良好的深達度,對鋇劑灌腸不易發(fā)現(xiàn)的微小病變,有非常重要的價值。

  3、X線氣鋇雙重對比造影該檢查在診斷早期大腸癌和小腺瘤較傳統(tǒng)的鋇劑灌腸X檢查術(shù)有大大的提高,但對小于0.8cm的扁平腺瘤和早期大腸癌仍有假陰性,所以還需用內(nèi)鏡作補充。

  4、CT診斷由于糞便的存在和大腸的不完全性擴張,CT難以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜異常和小于1.0cm的病灶,故不能作為早期診斷的方法,但對結(jié)腸癌的分期有重要意義,可了解腫瘤與鄰近臟器的相互關(guān)系。

  5、超聲顯象檢查超聲的優(yōu)點在于可以顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)、腫瘤對肛腸前壁各層的侵犯程度與周圍臟器的關(guān)系及有無遠處器官的轉(zhuǎn)移,腸內(nèi)超聲在對直腸癌術(shù)前分期方面優(yōu)于CT. 6、直腸指診 距肛門7-8厘米的直腸癌腫可為手指觸及。

  診斷大腸癌早期無特殊癥狀,稍晚,如出現(xiàn)如下癥狀則應想到大腸癌,應及時檢查,以免延誤。①大便規(guī)律改變,如便頻、便秘、便血或粘液血便等。②腹脹、腹痛或觸及腹塊。③有腸梗阻的表現(xiàn)。④貧血、惡病質(zhì)。

  結(jié)腸癌的檢查以鋇劑或氣鋇雙重灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查為主,直腸癌則以肛門指診最為簡單實用,或用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查。CT、MRI等檢查,對了解腫瘤外侵、發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶很有幫助。血清癌胚抗原(CEA)測定為非特異性,但對大腸癌的陽性表達可高達70%,故更宜于用于術(shù)后監(jiān)測有否復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

  鑒別診斷
    (1)痔:直腸癌常被誤為痔,一般內(nèi)痔多為無痛性出血,色鮮不與大便相混,而腸癌患者的便血常伴有粘液和直腸刺激癥狀,直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡檢可資鑒別。

 ?。?)阿米巴腸炎:當病變演變成慢性期,潰瘍基底部肉芽組織增生及周圍纖維增生,使腸壁增厚,腸腔狹窄,易被誤診為癌腫,此時須作活檢。

  (3)腸結(jié)核:發(fā)病年齡較輕,既往多有其他器官結(jié)核史,好發(fā)于回盲部。但增生性腸結(jié)核,由于大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生,使腸壁變厚、變硬,易與盲腸癌混淆,須作病理活檢才能明確診斷,x線鋇餐檢查,可發(fā)現(xiàn)病灶處的激惹現(xiàn)象或跳躍現(xiàn)象,對診斷有幫助。

  (4)局限性腸炎:好發(fā)于青年,常見有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲減退、惡心、嘔吐、腹塊及瘺管形成等癥狀和體征,經(jīng)x線鋇餐和纖維結(jié)腸鏡可以鑒別。

 ?。?)慢性菌痢:患者可表現(xiàn)腹痛、腹瀉、少有膿血便,輕度里急后重,經(jīng)大便培養(yǎng),鋇灌腸及內(nèi)窺鏡檢查,不難作出診斷。

 ?。?)潰瘍性結(jié)腸炎:癥狀頗似慢性菌痢,但有反復發(fā)作史,大便培養(yǎng)陰性,乙狀結(jié)腸鏡檢可見粘膜呈細顆粒狀改變,血管紋理消失,伴紅斑狀充血以及橢圓形小潰瘍,其表面常覆以黃白色滲出物,嚴重者有大的不規(guī)則潰瘍。

 ?。?)其他:如花柳性淋巴肉芽腫,直腸子宮內(nèi)膜異位癥,結(jié)腸憩室炎等,可借助癥狀、體征、x線檢查和纖維腸鏡檢查以資鑒別。

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