概述
    大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，為消化道常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率次于胃癌和食管癌，發(fā)病率有上升趨勢。近年來，雖然診斷技術有較大進展，但由于早期癥狀多被忽視，多數(shù)患者確診時已是晚期，影響預后。

　　流行病學
    大腸癌的發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，以北美、大洋州最高、歐洲居中，亞非地區(qū)較低。近20年來，世界上多數(shù)國家大腸癌（主要是結(jié)腸癌）發(fā)病率明顯上升。我國在世界上屬于大腸癌低發(fā)地區(qū)，年病死率在5/10萬以下，以浙江省和上海市發(fā)病率較高，年病死率在10/10萬以上。

　　病因和發(fā)病機制
    大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下列因素有關：

　　一、環(huán)境因素流行病學特點提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是飲食因素的密切關系。飲食因素如高脂肪飲食、低纖維飲食、動物蛋白、食物中亞硝胺及其衍生物含量高；攝人酒精、維生素A及微量元素缺乏等。

　　二、遺傳因素約10%的大腸癌與遺傳有關，均為常染色體顯性遺傳，典型病例如家族性結(jié)腸息肉綜合征和家族遺傳性非息肉病大腸癌。

　　三、其他高危因素
    1、大腸息肉（腺瘤性息肉）大部分大腸癌起源于腺瘤，因此腺瘤性息肉被看作是癌前病變。一般腺瘤越大、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛含量越高、上皮異型增生越重，癌變機會越大。大癌的發(fā)生是正常腸上皮—增生改變/微小腺瘤—早期腺瘤—中期腺瘤—后期腺瘤—癌—癌轉(zhuǎn)移的演變過程。

　　2、炎癥性腸病  潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，多見于幼年起病、病程范圍廣而病程長者。

　　3、有報道膽囊切除術后大腸癌發(fā)病率增高，認為與次級膽酸進入大腸增加有關。

　　病理改變
    大腸癌的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。

　　一、病理形態(tài)
    1．早期結(jié)直腸癌：

　　系指癌組織限于結(jié)直腸粘膜層粘膜下層者，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌可分4型。①扁平型：多為粘膜內(nèi)癌，②息肉隆起型（Ⅰ型）：根據(jù)腫瘤蒂的形態(tài)，也可進一步分為有蒂型（IP），廣基型，兩個亞型。息肉隆起型在組織學上多為粘膜內(nèi)癌。③扁平隆起型（Ⅱa），腫瘤如分幣狀隆起于粘膜表面，此型多為粘膜下層癌。④扁平隆起伴潰瘍型（Ⅲ型）：腫瘤如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷，此型均為粘膜下層癌。

　　2．進展期結(jié)直腸癌：

　?。?）隆起型：腫瘤向腸腔突出呈結(jié)節(jié)狀，息肉狀或菜花狀隆起，邊界清楚，有蒂或廣基。若腫瘤表面壞死，形成淺表潰瘍，形如盤狀者，則另立一亞型，稱盤狀型。其特點為：腫瘤向腸腔作盤狀隆起，邊界清楚，廣基，表面有淺表潰瘍其底部一般高于腸粘膜。此型癌腫一般發(fā)展較慢治療效果較好。

　?。?）潰瘍型：腫瘤表面形成較深的潰瘍（一般深達基層或超過之），邊緣隆起。此型預后較差。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況又可分為二類亞型。①局限潰瘍型：腫瘤外觀似火山口狀，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面，潰瘍中心壞死，形成不規(guī)則形深潰瘍。切面可見腫瘤底向腸壁深層浸潤，但邊界尚清楚。②浸潤潰瘍型：腫瘤主要向腸壁深層浸潤生長，中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無圍堤狀隆起之腫物組織，而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面腫瘤浸潤至腸壁深層，邊界不清楚。

　?。?）浸潤型：癌組織向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面無明顯潰瘍和隆起，腫瘤常累及腸管全周伴纖維組織增生，有時致腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄。

　　二、組織學分類常見的組織學類型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多見。

　　三、臨床病理分期Dukes大腸癌臨床病理分期：
    A期（癌局限于腸壁），B期（癌穿透漿膜），C期（有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），D期（有遠處轉(zhuǎn)移）。

　　四、轉(zhuǎn)移途徑（1）直接蔓延；（2）淋巴轉(zhuǎn)移；（3）血行播散。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀大腸癌起病隱匿，因癌瘤部位不同略有差異，但最早期的大腸癌癥狀不明顯，只有糞便隱血陽性。

　　1．右半結(jié)腸癌的癥狀：①在早期多數(shù)常在飯后發(fā)生右側(cè)腹部隱痛、脹痛、 類似慢性闌尾炎、膽囊炎等癥狀，有時腹脹。常在活動后陣發(fā)性發(fā)作。②右側(cè)腹部出現(xiàn)包塊，也可有持續(xù)性腹痛和壓痛。③發(fā)燒、貧血、消瘦、乏力、食欲減退等。

　　2．左半結(jié)腸癌的癥狀：①便血。②惡心、嘔吐、陣發(fā)性腹脹。③大便次數(shù) 增多④腹痛、腸鳴音高、無排便排氣，或出現(xiàn)左腹包塊，發(fā)生急性腸梗阻而就醫(yī)。⑤或有貧血等癥狀。

　　3．直腸癌的癥狀：①排便習慣和糞便性質(zhì)的改變，如大便次數(shù)增多、有粘 液便、血便和腹瀉。②肛門墜痛、里急后重、便秘、腹痛。③便后有排不凈感覺、肛門失禁、排粘液和惡臭膿血。④局部疼痛、不能睡眠。⑤可有貧血、腸梗阻癥狀、也可發(fā)生大出血。

　　大腸癌晚期表現(xiàn)：大腸癌發(fā)展到后期，局部浸潤可引起骶部疼痛；穿孔可引起急性腹膜炎、腹部膿腫；肝轉(zhuǎn)移可引起肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移可引起咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移可引起昏迷；骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、跛行等，最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭。

　?。ǘw征
    1．貧血與消瘦 隨病程進展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。與便血、攝入不足以及消耗過多有關。

　　2．腹部包塊 腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現(xiàn)之一。其發(fā)生率為47％一80％。是右半結(jié)腸癌的最常見癥狀，約占就診病人的80％左右；左半結(jié)腸癌約占20％-40％。多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，腸腔狹窄，指套上有血性粘液。

　　3．直腸腫瘤可在直腸腔內(nèi)們及表面不光滑、質(zhì)脆易出血的腫塊或潰瘍，指套有暗褐色血染

　　實驗室及其他檢查

　　1、實驗室檢查   糞便隱血試驗、血紅蛋白、癌胚抗原（CEA）。

　　2、纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查的適應癥（1）原因不明的便血和大便浴血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者。（2）疑有結(jié)腸息肉或經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。（3）術前需確定結(jié)腸癌病變范圍者。（4）檢查結(jié)腸癌術后有無復發(fā)者。

　　纖維結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥（1）任何嚴重的急性結(jié)腸炎者。（2）疑有腸穿孔或急性腹膜炎者。（3）嚴重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者。

　　通過纖維結(jié)腸鏡檢查，不僅可以看到癌腫的存在，并可以觀察其大小、位置、局部浸潤的范圍以及腸壁和周圍組織是否已有粘著等情況，從而判定病程的早晚及病變的程度，通過結(jié)腸鏡采取活組織做病理切片檢查，還可以確定腫瘤的性質(zhì)和分化程度。結(jié)腸鏡良好的深達度，對鋇劑灌腸不易發(fā)現(xiàn)的微小病變，有非常重要的價值。

　　3、X線氣鋇雙重對比造影該檢查在診斷早期大腸癌和小腺瘤較傳統(tǒng)的鋇劑灌腸X檢查術有大大的提高，但對小于0.8cm的扁平腺瘤和早期大腸癌仍有假陰性，所以還需用內(nèi)鏡作補充。

　　4、CT診斷由于糞便的存在和大腸的不完全性擴張，CT難以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜異常和小于1.0cm的病灶，故不能作為早期診斷的方法，但對結(jié)腸癌的分期有重要意義，可了解腫瘤與鄰近臟器的相互關系。

　　5、超聲顯象檢查超聲的優(yōu)點在于可以顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)、腫瘤對肛腸前壁各層的侵犯程度與周圍臟器的關系及有無遠處器官的轉(zhuǎn)移，腸內(nèi)超聲在對直腸癌術前分期方面優(yōu)于CT. 6、直腸指診 距肛門7-8厘米的直腸癌腫可為手指觸及。

　　診斷大腸癌早期無特殊癥狀，稍晚，如出現(xiàn)如下癥狀則應想到大腸癌，應及時檢查，以免延誤。①大便規(guī)律改變，如便頻、便秘、便血或粘液血便等。②腹脹、腹痛或觸及腹塊。③有腸梗阻的表現(xiàn)。④貧血、惡病質(zhì)。

　　結(jié)腸癌的檢查以鋇劑或氣鋇雙重灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查為主，直腸癌則以肛門指診最為簡單實用，或用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查。CT、MRI等檢查，對了解腫瘤外侵、發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶很有幫助。血清癌胚抗原（CEA）測定為非特異性，但對大腸癌的陽性表達可高達70％，故更宜于用于術后監(jiān)測有否復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

　　鑒別診斷
    （1）痔：直腸癌常被誤為痔，一般內(nèi)痔多為無痛性出血，色鮮不與大便相混，而腸癌患者的便血常伴有粘液和直腸刺激癥狀，直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡檢可資鑒別。

　?。?）阿米巴腸炎：當病變演變成慢性期，潰瘍基底部肉芽組織增生及周圍纖維增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易被誤診為癌腫，此時須作活檢。

　?。?）腸結(jié)核：發(fā)病年齡較輕，既往多有其他器官結(jié)核史，好發(fā)于回盲部。但增生性腸結(jié)核，由于大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁變厚、變硬，易與盲腸癌混淆，須作病理活檢才能明確診斷，x線鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)病灶處的激惹現(xiàn)象或跳躍現(xiàn)象，對診斷有幫助。

　?。?）局限性腸炎：好發(fā)于青年，常見有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲減退、惡心、嘔吐、腹塊及瘺管形成等癥狀和體征，經(jīng)x線鋇餐和纖維結(jié)腸鏡可以鑒別。

　　（5）慢性菌?。夯颊呖杀憩F(xiàn)腹痛、腹瀉、少有膿血便，輕度里急后重，經(jīng)大便培養(yǎng)，鋇灌腸及內(nèi)窺鏡檢查，不難作出診斷。

　?。?）潰瘍性結(jié)腸炎：癥狀頗似慢性菌痢，但有反復發(fā)作史，大便培養(yǎng)陰性，乙狀結(jié)腸鏡檢可見粘膜呈細顆粒狀改變，血管紋理消失，伴紅斑狀充血以及橢圓形小潰瘍，其表面常覆以黃白色滲出物，嚴重者有大的不規(guī)則潰瘍。

　?。?）其他：如花柳性淋巴肉芽腫，直腸子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)腸憩室炎等，可借助癥狀、體征、x線檢查和纖維腸鏡檢查以資鑒別。