概述
    大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，為消化道常見的惡性腫瘤之一，在我國發(fā)病率次于胃癌和食管癌，發(fā)病率有上升趨勢。近年來，雖然診斷技術(shù)有較大進(jìn)展，但由于早期癥狀多被忽視，多數(shù)患者確診時(shí)已是晚期，影響預(yù)后。

　　流行病學(xué)
    大腸癌的發(fā)病率在世界不同地區(qū)差異很大，以北美、大洋州最高、歐洲居中，亞非地區(qū)較低。近20年來，世界上多數(shù)國家大腸癌（主要是結(jié)腸癌）發(fā)病率明顯上升。我國在世界上屬于大腸癌低發(fā)地區(qū)，年病死率在5/10萬以下，以浙江省和上海市發(fā)病率較高，年病死率在10/10萬以上。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    大腸癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：

　　一、環(huán)境因素流行病學(xué)特點(diǎn)提示大腸癌的發(fā)病與環(huán)境因素，特別是飲食因素的密切關(guān)系。飲食因素如高脂肪飲食、低纖維飲食、動物蛋白、食物中亞硝胺及其衍生物含量高；攝人酒精、維生素A及微量元素缺乏等。

　　二、遺傳因素約10%的大腸癌與遺傳有關(guān)，均為常染色體顯性遺傳，典型病例如家族性結(jié)腸息肉綜合征和家族遺傳性非息肉病大腸癌。

　　三、其他高危因素
    1、大腸息肉（腺瘤性息肉）大部分大腸癌起源于腺瘤，因此腺瘤性息肉被看作是癌前病變。一般腺瘤越大、形態(tài)越不規(guī)則、絨毛含量越高、上皮異型增生越重，癌變機(jī)會越大。大癌的發(fā)生是正常腸上皮—增生改變/微小腺瘤—早期腺瘤—中期腺瘤—后期腺瘤—癌—癌轉(zhuǎn)移的演變過程。

　　2、炎癥性腸病  潰瘍性結(jié)腸炎可發(fā)生癌變，多見于幼年起病、病程范圍廣而病程長者。

　　3、有報(bào)道膽囊切除術(shù)后大腸癌發(fā)病率增高，認(rèn)為與次級膽酸進(jìn)入大腸增加有關(guān)。

　　病理改變
    大腸癌的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸。

　　一、病理形態(tài)
    1．早期結(jié)直腸癌：

　　系指癌組織限于結(jié)直腸粘膜層粘膜下層者，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期癌可分4型。①扁平型：多為粘膜內(nèi)癌，②息肉隆起型（Ⅰ型）：根據(jù)腫瘤蒂的形態(tài)，也可進(jìn)一步分為有蒂型（IP），廣基型，兩個(gè)亞型。息肉隆起型在組織學(xué)上多為粘膜內(nèi)癌。③扁平隆起型（Ⅱa），腫瘤如分幣狀隆起于粘膜表面，此型多為粘膜下層癌。④扁平隆起伴潰瘍型（Ⅲ型）：腫瘤如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷，此型均為粘膜下層癌。

　　2．進(jìn)展期結(jié)直腸癌：

　?。?）隆起型：腫瘤向腸腔突出呈結(jié)節(jié)狀，息肉狀或菜花狀隆起，邊界清楚，有蒂或廣基。若腫瘤表面壞死，形成淺表潰瘍，形如盤狀者，則另立一亞型，稱盤狀型。其特點(diǎn)為：腫瘤向腸腔作盤狀隆起，邊界清楚，廣基，表面有淺表潰瘍其底部一般高于腸粘膜。此型癌腫一般發(fā)展較慢治療效果較好。

　?。?）潰瘍型：腫瘤表面形成較深的潰瘍（一般深達(dá)基層或超過之），邊緣隆起。此型預(yù)后較差。根據(jù)潰瘍之外形及生長情況又可分為二類亞型。①局限潰瘍型：腫瘤外觀似火山口狀，潰瘍邊緣腫瘤組織呈圍堤狀明顯隆起于粘膜面，潰瘍中心壞死，形成不規(guī)則形深潰瘍。切面可見腫瘤底向腸壁深層浸潤，但邊界尚清楚。②浸潤潰瘍型：腫瘤主要向腸壁深層浸潤生長，中央形成潰瘍。潰瘍口邊緣多無圍堤狀隆起之腫物組織，而系正常腸粘膜覆蓋之腫瘤組織。切面腫瘤浸潤至腸壁深層，邊界不清楚。

　?。?）浸潤型：癌組織向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面無明顯潰瘍和隆起，腫瘤常累及腸管全周伴纖維組織增生，有時(shí)致腸管周徑明顯縮小，形成環(huán)狀狹窄。

　　二、組織學(xué)分類常見的組織學(xué)類型有腺癌、粘液癌和未分化癌，以腺癌最多見。

　　三、臨床病理分期Dukes大腸癌臨床病理分期：
    A期（癌局限于腸壁），B期（癌穿透漿膜），C期（有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），D期（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。

　　四、轉(zhuǎn)移途徑（1）直接蔓延；（2）淋巴轉(zhuǎn)移；（3）血行播散。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀大腸癌起病隱匿，因癌瘤部位不同略有差異，但最早期的大腸癌癥狀不明顯，只有糞便隱血陽性。

　　1．右半結(jié)腸癌的癥狀：①在早期多數(shù)常在飯后發(fā)生右側(cè)腹部隱痛、脹痛、 類似慢性闌尾炎、膽囊炎等癥狀，有時(shí)腹脹。常在活動后陣發(fā)性發(fā)作。②右側(cè)腹部出現(xiàn)包塊，也可有持續(xù)性腹痛和壓痛。③發(fā)燒、貧血、消瘦、乏力、食欲減退等。

　　2．左半結(jié)腸癌的癥狀：①便血。②惡心、嘔吐、陣發(fā)性腹脹。③大便次數(shù) 增多④腹痛、腸鳴音高、無排便排氣，或出現(xiàn)左腹包塊，發(fā)生急性腸梗阻而就醫(yī)。⑤或有貧血等癥狀。

　　3．直腸癌的癥狀：①排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變，如大便次數(shù)增多、有粘 液便、血便和腹瀉。②肛門墜痛、里急后重、便秘、腹痛。③便后有排不凈感覺、肛門失禁、排粘液和惡臭膿血。④局部疼痛、不能睡眠。⑤可有貧血、腸梗阻癥狀、也可發(fā)生大出血。

　　大腸癌晚期表現(xiàn)：大腸癌發(fā)展到后期，局部浸潤可引起骶部疼痛；穿孔可引起急性腹膜炎、腹部膿腫；肝轉(zhuǎn)移可引起肝大、黃疸、腹水；肺轉(zhuǎn)移可引起咳嗽、氣促、血痰；腦轉(zhuǎn)移可引起昏迷；骨轉(zhuǎn)移可引起骨痛、跛行等，最后會引起惡液質(zhì)、全身衰竭。

　?。ǘw征
    1．貧血與消瘦 隨病程進(jìn)展，病人可出現(xiàn)慢性消耗性癥狀，如貧血、消瘦、乏力及發(fā)熱，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)。與便血、攝入不足以及消耗過多有關(guān)。

　　2．腹部包塊 腹部包塊是大腸腫瘤的主要表現(xiàn)之一。其發(fā)生率為47％一80％。是右半結(jié)腸癌的最常見癥狀，約占就診病人的80％左右；左半結(jié)腸癌約占20％-40％。多數(shù)直腸癌患者經(jīng)指檢發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，腸腔狹窄，指套上有血性粘液。

　　3．直腸腫瘤可在直腸腔內(nèi)們及表面不光滑、質(zhì)脆易出血的腫塊或潰瘍，指套有暗褐色血染

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、實(shí)驗(yàn)室檢查   糞便隱血試驗(yàn)、血紅蛋白、癌胚抗原（CEA）。

　　2、纖維結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)癥（1）原因不明的便血和大便浴血持續(xù)陽性，疑有結(jié)腸腫瘤者。（2）疑有結(jié)腸息肉或經(jīng)x線檢查發(fā)現(xiàn)有息肉需鑒別良、惡性者。（3）術(shù)前需確定結(jié)腸癌病變范圍者。（4）檢查結(jié)腸癌術(shù)后有無復(fù)發(fā)者。

　　纖維結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥（1）任何嚴(yán)重的急性結(jié)腸炎者。（2）疑有腸穿孔或急性腹膜炎者。（3）嚴(yán)重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手術(shù)后發(fā)現(xiàn)顯著腸粘連者。

　　通過纖維結(jié)腸鏡檢查，不僅可以看到癌腫的存在，并可以觀察其大小、位置、局部浸潤的范圍以及腸壁和周圍組織是否已有粘著等情況，從而判定病程的早晚及病變的程度，通過結(jié)腸鏡采取活組織做病理切片檢查，還可以確定腫瘤的性質(zhì)和分化程度。結(jié)腸鏡良好的深達(dá)度，對鋇劑灌腸不易發(fā)現(xiàn)的微小病變，有非常重要的價(jià)值。

　　3、X線氣鋇雙重對比造影該檢查在診斷早期大腸癌和小腺瘤較傳統(tǒng)的鋇劑灌腸X檢查術(shù)有大大的提高，但對小于0.8cm的扁平腺瘤和早期大腸癌仍有假陰性，所以還需用內(nèi)鏡作補(bǔ)充。

　　4、CT診斷由于糞便的存在和大腸的不完全性擴(kuò)張，CT難以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸粘膜異常和小于1.0cm的病灶，故不能作為早期診斷的方法，但對結(jié)腸癌的分期有重要意義，可了解腫瘤與鄰近臟器的相互關(guān)系。

　　5、超聲顯象檢查超聲的優(yōu)點(diǎn)在于可以顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)、腫瘤對肛腸前壁各層的侵犯程度與周圍臟器的關(guān)系及有無遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，腸內(nèi)超聲在對直腸癌術(shù)前分期方面優(yōu)于CT. 6、直腸指診 距肛門7-8厘米的直腸癌腫可為手指觸及。

　　診斷大腸癌早期無特殊癥狀，稍晚，如出現(xiàn)如下癥狀則應(yīng)想到大腸癌，應(yīng)及時(shí)檢查，以免延誤。①大便規(guī)律改變，如便頻、便秘、便血或粘液血便等。②腹脹、腹痛或觸及腹塊。③有腸梗阻的表現(xiàn)。④貧血、惡病質(zhì)。

　　結(jié)腸癌的檢查以鋇劑或氣鋇雙重灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查為主，直腸癌則以肛門指診最為簡單實(shí)用，或用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查。CT、MRI等檢查，對了解腫瘤外侵、發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶很有幫助。血清癌胚抗原（CEA）測定為非特異性，但對大腸癌的陽性表達(dá)可高達(dá)70％，故更宜于用于術(shù)后監(jiān)測有否復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

　　鑒別診斷
    （1）痔：直腸癌常被誤為痔，一般內(nèi)痔多為無痛性出血，色鮮不與大便相混，而腸癌患者的便血常伴有粘液和直腸刺激癥狀，直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡檢可資鑒別。

　?。?）阿米巴腸炎：當(dāng)病變演變成慢性期，潰瘍基底部肉芽組織增生及周圍纖維增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易被誤診為癌腫，此時(shí)須作活檢。

　　（3）腸結(jié)核：發(fā)病年齡較輕，既往多有其他器官結(jié)核史，好發(fā)于回盲部。但增生性腸結(jié)核，由于大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生，使腸壁變厚、變硬，易與盲腸癌混淆，須作病理活檢才能明確診斷，x線鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)病灶處的激惹現(xiàn)象或跳躍現(xiàn)象，對診斷有幫助。

　?。?）局限性腸炎：好發(fā)于青年，常見有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲減退、惡心、嘔吐、腹塊及瘺管形成等癥狀和體征，經(jīng)x線鋇餐和纖維結(jié)腸鏡可以鑒別。

　?。?）慢性菌?。夯颊呖杀憩F(xiàn)腹痛、腹瀉、少有膿血便，輕度里急后重，經(jīng)大便培養(yǎng)，鋇灌腸及內(nèi)窺鏡檢查，不難作出診斷。

　?。?）潰瘍性結(jié)腸炎：癥狀頗似慢性菌痢，但有反復(fù)發(fā)作史，大便培養(yǎng)陰性，乙狀結(jié)腸鏡檢可見粘膜呈細(xì)顆粒狀改變，血管紋理消失，伴紅斑狀充血以及橢圓形小潰瘍，其表面常覆以黃白色滲出物，嚴(yán)重者有大的不規(guī)則潰瘍。

　　（7）其他：如花柳性淋巴肉芽腫，直腸子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)腸憩室炎等，可借助癥狀、體征、x線檢查和纖維腸鏡檢查以資鑒別。