概述
    原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指來源于肝細(xì)胞的肝細(xì)胞癌和來源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的膽管細(xì)胞癌，以及來源于二者的混合型肝癌。其中肝細(xì)胞癌占85%.肝癌發(fā)病率在男性為第三位，僅次于胃癌及食管癌，女性則為第四位。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為3-5：1.

　　流行病學(xué)
    在國外，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在非洲撒哈拉以南和亞洲太平洋沿岸地區(qū)明顯高于其他地區(qū)，而歐、美、大洋州發(fā)病率較低。在我國，每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，江蘇啟東和廣州扶綏的發(fā)病率最高男女性別之比為3-5：1，發(fā)病年齡因地理位置不同而有差異。在高發(fā)地區(qū)，一般發(fā)病年齡較輕，多在30-40歲，在低發(fā)區(qū)，平均年齡為52-59歲。值得注意，世界各地的發(fā)病率均有上升趨勢(shì)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    原發(fā)性肝癌的病因至今尚未確定。多認(rèn)為與多種因素綜合作用有關(guān)：

　　一、病毒性肝炎臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一有慢性肝炎史。病毒性肝炎與肝癌有關(guān)系的已涉及乙型（HBV）、丙型（HCV）與丁型（HDV）3種。盡管HBV與肝癌的關(guān)系已研究多年，目前仍僅是一些線索提示其與肝癌關(guān)系密切。

　　二、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率很高。病理檢查顯示乙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化易發(fā)生癌變。在歐美國家，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。

　　三、黃曲霉毒素我國資料曾一再提示肝癌高發(fā)于潮濕地帶，尤其是食用玉米、花生多的地區(qū)，這是因?yàn)辄S曲霉菌產(chǎn)生的黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈的致癌作用。值得重視的是不少資料提示黃曲霉毒素與HBV有協(xié)同作用。

　　四、飲用水污染在肝癌高發(fā)區(qū)如江蘇省啟東縣和海門縣、上海的南匯縣、廣西的扶綏縣等均提示飲用宅溝水、塘水者其肝癌死亡率明顯高于飲用井水者，尤其飲用深井水者肝癌死亡率最低。至于水中的致癌物質(zhì)，目前尚未完全弄清。近年由于水質(zhì)分析技術(shù)的進(jìn)步，已發(fā)現(xiàn)水中有百余種有機(jī)物為致癌、促癌和致突變物。飲水中的有機(jī)致癌物有：六氯苯、苯并芘、多氯聯(lián)苯、氯仿、二溴乙烷、二溴乙烯等。

　　五、其它致病因素1.寄生蟲??；2.遺傳因素如血紅蛋白沉著??；3.性激素；4.化學(xué)物質(zhì)如亞硝酸類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等。

　　病理改變
    一、大體形態(tài)分型
    1.塊狀型  癌塊直徑在5cm以上，超過10cm者為巨塊型。此型又可區(qū)分為單塊、多塊和融合塊狀3個(gè)亞型。腫塊邊緣可有小或散在的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。此類易發(fā)生壞死，引起肝破裂。

　　2.結(jié)節(jié)型  癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過5cm.此型又可區(qū)分為單結(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)3個(gè)亞型。結(jié)節(jié)多數(shù)在肝右葉，有時(shí)結(jié)節(jié)旁有細(xì)小的癌結(jié)節(jié)。常伴有肝硬化。

　　3.彌漫型  癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個(gè)肝臟而與肝硬化不易區(qū)別。此型最少見。

　　4.小癌型  單結(jié)節(jié)腫瘤直徑＜3cm，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm.患者無臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后降至正常。

　　二、細(xì)胞分型
    1.肝細(xì)胞型  大多型肝硬化。癌細(xì)胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質(zhì)豐富。癌細(xì)胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇而無間質(zhì)成分。癌細(xì)胞有向血竇內(nèi)生長趨勢(shì)。

　　2.膽管細(xì)胞型  細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少。癌細(xì)胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管的。此型少見。

　　3.混合型   部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，部份似膽管細(xì)胞，有些癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)。

　　三、轉(zhuǎn)移途徑
    1.血行轉(zhuǎn)移  肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，最常見。可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。肝外轉(zhuǎn)移最多的是肺，還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移  局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。

　　3.種植轉(zhuǎn)移  偶爾發(fā)生，如種植于腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。

　　臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期癥狀不明顯。早期病例無任何臨床表現(xiàn)，經(jīng)甲胎蛋白普查而檢出者稱為亞臨床肝癌。自行就診患者多已到中晚期，其主要特征如下：

　?。ㄒ唬└螀^(qū)疼痛　右上腹疼痛最為常見，為本病的重要癥狀、疼痛為持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛，隨著病情發(fā)展疼痛加劇而難以忍受。肝區(qū)疼痛部位與病變部位密切相關(guān)，病變位于肝右葉表現(xiàn)為右季肋區(qū)疼痛，位于肝左葉則表現(xiàn)為劍突下區(qū)痛。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可引起右側(cè)腰部疼痛。疼痛原因?yàn)槟[瘤生長使肝包膜繃緊所致。突然發(fā)生的劇烈腹痛和腹膜刺激征則為肝包膜下癌結(jié)節(jié)破裂出血、或向腹腔內(nèi)破潰引起腹腔內(nèi)出血及腹膜刺激所致。

　?。ǘ└闻K腫大　肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)常有程度不等的壓痛，肝癌突出右肋弓下或劍突下時(shí)，相應(yīng)部位可見局部飽滿隆起，如癌腫位于肝的橫膈面，則主要表現(xiàn)橫膈局限性抬高而肝下緣可不腫大，位于肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者可自己發(fā)現(xiàn)而就診。

　?。ㄈ┭茈s音　由于肝癌血管豐富而迂曲，動(dòng)脈驟然變細(xì)或因癌塊壓迫肝動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，約有半數(shù)病人可以在相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣血管雜音，此體征頗具診斷價(jià)值，但對(duì)早期診斷意義不大。

　?。ㄋ模╅T靜脈高壓征象　肝癌多伴有肝硬化，故常有門脈高壓的表現(xiàn)，脾大尚可因門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓形成，或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈引起。腹水為晚期表現(xiàn)，門靜脈及肝靜脈的癌栓可加速腹水的生長，腹水一般為漏出液，血性腹水多為癌腫向腹腔破潰所致，亦可因腹膜轉(zhuǎn)移而引起。

　?。ㄎ澹S疸　常在晚期出現(xiàn)，多由于癌腫或腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管引起膽道梗阻所致。近來發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌可侵犯膽道而致梗阻性黃疸及膽道出血。黃疸亦可因肝細(xì)胞損害而引起。

　?。盒阅[瘤的全身表現(xiàn)　患者常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

　　發(fā)熱相當(dāng)常見、多為持續(xù)性低熱、一般在37.5-38℃左右，也可呈不規(guī)則或間歇性及持續(xù)性高熱。表現(xiàn)可似肝膿腫，但發(fā)熱前不伴有寒戰(zhàn)，應(yīng)用抗生素治療無效。發(fā)熱與腫瘤壞死物的吸收、癌腫壓迫或侵犯膽管而致膽管炎，因抵抗力減低并發(fā)其它感染有關(guān)。

　?。ㄆ撸┌榘┚C合癥　部分患者表現(xiàn)為①低血糖癥。發(fā)生低血糖的原因很多，肝癌細(xì)胞能異位分泌胰島素樣物質(zhì)，腫瘤貯存糖原過多、抑制胰島素酶生成、或分泌胰島β細(xì)胞刺激因子而使血糖降低。②紅細(xì)胞增多癥。其原因可能為紅細(xì)胞生成刺激素增多所致，約10％患者出現(xiàn)此征。③高鈣血癥，其發(fā)生可能與肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素有關(guān)，肝癌伴發(fā)高鈣血癥與腫瘤骨轉(zhuǎn)移時(shí)的高血鈣不同，后者伴有高血磷且臨床上常有骨轉(zhuǎn)移征象可助鑒別，肝癌伴發(fā)高血鈣癥時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象，如嗜睡、精神異常、昏迷等，常易誤診為肝性腦病或腦轉(zhuǎn)移，④其它：尚可出現(xiàn)肝卟啉癥；異常纖維蛋白原血癥；血小板增多癥；高脂血癥等。

　?。ò耍┺D(zhuǎn)移灶癥狀　如發(fā)生肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)
    （一）甲胎蛋白　是胚胎期肝細(xì)胞和卵巢黃囊產(chǎn)生的一種蛋白，出生后一周即消失，當(dāng)肝細(xì)胞癌變后又獲得合成此蛋白的能力（稱返祖現(xiàn)象）。雖在孕婦、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活動(dòng)性肝病患者中可檢出此種蛋白，但鑒別診斷不難。從病理類型看，膽管細(xì)胞癌，高分化和低分化肝細(xì)胞癌，或已壞死液化者均可呈陰性，因高分化的肝癌細(xì)胞很少產(chǎn)生或不產(chǎn)生AFP，分化很差的肝癌細(xì)胞也不產(chǎn)生AFP，而中度分化的肝癌細(xì)胞，能合成AFP.因此AFP對(duì)肝癌診斷的陽性率差別很大，一般約為60－70％，因此必須動(dòng)態(tài)觀察，尤有價(jià)值。

　　常用的檢查方法有三種①反向間接血球凝集法（血凝法）。②放射火箭電泳自顯影法（火箭法）。③放射免疫測(cè)定法（放免法）。血凝法和火箭法靈敏度高，但假陽性率也隨之增高。血凝法簡(jiǎn)便易行，可用于普查。放免法為精確微量定量法，可測(cè)出＜40ug/L（20ug/ml）以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L.動(dòng)態(tài)觀察AFP的含量，可在癥狀出現(xiàn)以前8個(gè)月或更早發(fā)現(xiàn)肝癌，并可與其它假陽性病例相鑒別。在排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量＞500（或400）ug/L持續(xù)4周，或定量＞200ug/L持續(xù)8周，或AFP由低濃度逐漸升高不降，則可診斷原發(fā)。

　　（二）r－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶二、超聲波檢查B型超聲檢查可呈光團(tuán)或?qū)嵭园祬^(qū)，當(dāng)肝癌壞死液化時(shí)則呈液性暗區(qū)。B型超聲可測(cè)出2－3厘米以上的肝癌，對(duì)早期定位診斷甚有價(jià)值。已成為診斷的主要手段之一。因其屬無創(chuàng)性檢查，且價(jià)格較廉，故易為患者接受。彩色多普勒血流成像（DCFI）有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。

　　三、電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像能較靈敏地分辯組織密度的差異，肝癌的CT圖象通常表現(xiàn)為邊緣模糊大小不等的密度減低陰影（低密度區(qū)）。但也有少數(shù)肝癌密度與正常肝組織相似，或出現(xiàn)與其它占位性病變相似的間接征象，如肝臟外形局部隆起，肝門移位，鄰近器官移位，門靜脈增粗及密度減低區(qū)（癌栓）等。目前的CT已可檢出2厘米左右的肝癌，陽性率在90%以上。

　　四、X線肝血管造影經(jīng)皮穿刺選擇性腹腔動(dòng)脈及超選擇性肝動(dòng)脈造影已廣泛應(yīng)用于臨床，診斷意義較大，可顯示1－2厘米的癌結(jié)節(jié)。肝動(dòng)脈造影可顯示①供應(yīng)腫瘤的肝動(dòng)脈增粗，②新生腫瘤血管管徑粗細(xì)不規(guī)則、排列紊亂，③腫瘤區(qū)的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包繞、伸直等改變。血管受侵則示血管壁不規(guī)則，④肝動(dòng)脈—門靜脈交通，門靜脈早期顯影，⑤在動(dòng)脈相后期出現(xiàn)血池，呈不規(guī)則的小點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀致密影，⑥腫瘤染色（Tumor Stain）是毛細(xì)血管期實(shí)質(zhì)相所顯示的腫瘤形態(tài)，⑦實(shí)質(zhì)相的透亮影（低密度區(qū)），系腫瘤壞死液化所致，⑧門靜脈癌栓，顯示門靜脈內(nèi)有透亮影（充盈缺損）。以上特點(diǎn)不僅可作準(zhǔn)確的定位診斷且有鑒別診斷的價(jià)值，為早期診斷及指導(dǎo)手術(shù)的重要手段。

　　五、放射性核素肝掃描核素肝掃描對(duì)肝內(nèi)占位性病變具有診斷價(jià)值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰紅等，靜脈注射后進(jìn)行肝掃描，在病灶處顯示稀疏缺損區(qū)，稱為陰性掃描。r－閃爍照相及ECT，可使圖象清晰，分辨率提高。目前核素掃描僅能顯示直徑在3－5厘米以上的肝癌，且無特異性，僅能作診斷的參考。用核素113銦作血池掃描及親腫瘤的核素67鎵、75硒或用核素131標(biāo)記的特異性單克隆抗體，如AFP單克隆抗體等陽性掃描可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

　　六、磁共振圖象（MRI）

　　是一種新診斷技術(shù)，磁共振可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的癌灶及轉(zhuǎn)移灶，且MRI無電離輻射。無需造影劑及可以三維成像，故優(yōu)于CT檢查。但磁共振價(jià)格昂貴，目前尚不能廣泛應(yīng)用于臨床。

　　七、肝穿刺活體組織檢查有一定的局限性和危險(xiǎn)性，故過去的活檢在臨床上已很少使用，近來可在超聲引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺病變部位吸取組織、并發(fā)癥少，取得組織代表性好。

　　八、剖腹探查對(duì)可疑有肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定時(shí)，如患者情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝臟情況，決定手術(shù)治療方案。

　　診斷
    2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1.AFP大于400ug/L，排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，肝臟明顯腫大、質(zhì)硬、有結(jié)節(jié)腫塊，影象學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變。

　　2.AFP小于等于400ug/L，排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，有兩種影象學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變，或兩種肝癌標(biāo)志物陽性及一種影象學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變。

　　3.有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，并排除繼發(fā)性肝癌者。

　　鑒別診斷
    一、繼發(fā)性肝癌許多腫瘤可能轉(zhuǎn)移至肝臟。西方國家繼發(fā)性肝癌遠(yuǎn)較原發(fā)性肝癌為多。繼發(fā)于胃癌者最為多見，其次為肺、胰、結(jié)腸、泌尿生殖道和乳腺癌等，應(yīng)注意鑒別。繼發(fā)性肝癌一般病情發(fā)展相對(duì)緩慢，多數(shù)有原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)，甲胎蛋白檢測(cè)為陰性。與原發(fā)性肝癌的鑒別，確診的關(guān)鍵在于找到肝外原發(fā)癌灶。

　　二、活動(dòng)性肝病及肝硬化急慢性活動(dòng)性肝炎可出現(xiàn)一過性甲胎蛋白增高，應(yīng)作甲胎蛋白動(dòng)態(tài)觀察及轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定。如（1）二者動(dòng)態(tài)曲線平等或同步，或GPT持續(xù)升高至正常的數(shù)倍，則活動(dòng)性肝病可能性大，（2）如二者曲線分離，甲胎蛋白升高，GPT正常或由高降低，則應(yīng)多考慮原發(fā)性肝癌。

　　原發(fā)性肝癌與肝硬化鑒別常有困難，若肝硬化患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，肝臟較前增大，質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，甲胎蛋白增高（既使是低濃度增高），肝萎縮變形而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)占位病變，發(fā)生癌變的可能極大，應(yīng)及時(shí)作B型超聲及肝血管造影以明確診斷。

　　三、肝膿腫肝膿腫有發(fā)熱、白細(xì)胞增多等炎性反應(yīng)，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。超聲波多次檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫的液平段或液性暗區(qū)，但肝癌液性壞死亦可出現(xiàn)液平段，應(yīng)注意鑒別，必要時(shí)可在壓痛點(diǎn)作細(xì)針穿刺?？垢腥舅幬镏委煘檩^好的鑒別診斷方法。

　　四、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤腹膜后的軟組織腫瘤，及來自腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等處的腫瘤，也可在右上腹出現(xiàn)包塊?？山柚暡▍^(qū)別腫塊的部位和性質(zhì)，甲胎蛋白檢測(cè)多為陰性，鑒別困難時(shí)需剖腹探查才能確診。

　　五、肝非癌性占位性病變肝海綿狀血管瘤、多囊肝、包蟲病等局灶性結(jié)節(jié)增生，炎性肝良性占位病變可借助CT、MRI和彩色多普勒檢查，必要時(shí)剖腹探查。