急性腎衰竭（ARF）指多種原因引起腎功能短期內(nèi)迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降或在原有慢性腎臟病（包括腎功能不全）基礎(chǔ)上腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降的一組臨床綜合征。ARF可被分為三類：腎前性氮質(zhì)血癥，腎實(shí)質(zhì)腎衰竭和腎后性氮質(zhì)血癥。

    （一）腎前性氮質(zhì)血癥由于腎臟低灌注導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，是ARF的最常見原因之一。導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降、血管阻力改變和心輸出量減少。

    1.血管內(nèi)容量下降的原因：出血、胃腸道丟失、脫水、過(guò)度利尿等。

    2.全身血管阻力的情況：敗血癥、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉、減輕心臟后負(fù)荷藥物的使用。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、非甾體類消炎藥、腎上腺素、去甲腎上腺素、麻醉劑和環(huán)孢霉素等均能引起腎小球?yàn)V過(guò)功能下降。

    3.心輸出量不足導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足：心源性休克、充血性心力衰竭、肺栓塞、心包填塞等引起腎臟血液灌注下降。

    對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥的治療首先應(yīng)尋找病因。包括評(píng)價(jià)循環(huán)血容量、藥物應(yīng)用和心功能。盡快糾正GFR的下降可使腎功能在1～2天內(nèi)完全恢復(fù)。

    （二）腎后性氮質(zhì)血癥：腎后性氮質(zhì)血癥是ARF病因中最不常見的，占大約5％，只有雙側(cè)尿路梗阻時(shí)才會(huì)發(fā)生，此時(shí)雙側(cè)腎臟的所有腎單位囊內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。

    病因包括尿道梗阻、膀胱功能異常或梗阻，輸尿管或腎盂梗阻。在男性病人，前列腺肥大是最常見的病因。膀胱、前列腺或子宮頸癌癥，腹膜后纖維化或神經(jīng)源性膀胱均可導(dǎo)致尿路梗阻。不常見的病因包括雙側(cè)輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石和腎乳頭壞死。在孤立腎病人，單側(cè)尿路梗阻即可引起腎后性氮質(zhì)血癥。

    （三）腎實(shí)質(zhì)性ARF：ARF大約40％～50％由腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。當(dāng)腎前和腎后性氮質(zhì)血癥排除之后，應(yīng)當(dāng)考慮腎實(shí)質(zhì)性ARF.損傷的部位可以是腎小球、腎間質(zhì)、腎小管和腎血管。

    1.腎小球疾?。阂鹉I小球ARF常見的腎臟病有急進(jìn)性腎炎（RPGN）、重癥感染后腎小球腎炎和腎病綜合征伴ARF。懷疑腎小球疾病引起ARF應(yīng)盡早施行腎活檢以明確病理診斷并指導(dǎo)治療。

    RPGN病理表現(xiàn)為新月體性腎炎，可分為三種類型，即抗腎小球基底膜（GBM）抗體相關(guān)、免疫復(fù)合物和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)的小血管炎引起的RPGN。重癥感染后腎小球腎炎指兩種情況：一為發(fā)展至新月體性腎炎，按PRGN治療；二為嚴(yán)重的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生使腎小球毛細(xì)血管袢閉塞，造成腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，待內(nèi)皮細(xì)胞吸收后腎小球毛細(xì)血管袢可重新開放。

    腎病綜合征伴ARF常見于較輕的病理類型如微小病變腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎。目前病因不清，有人認(rèn)為與腎間質(zhì)嚴(yán)重水腫，壓迫腎小管有關(guān)。此外腎病綜合征時(shí)腎靜脈血栓形成也可以造成ARF；

    2.急性間質(zhì)性腎炎：急性間質(zhì)性腎炎（AIN）引起的ARF近年呈上升趨勢(shì)。典型的病理表現(xiàn)是間質(zhì)炎癥反應(yīng)伴水腫和腎小管損傷。AIN中大約70％由藥物引起，其他的原因包括感染性疾病、免疫性疾病或特發(fā)性。

    3.急性腎小管壞死：由腎小管損傷引起ARF稱為急性腎小管壞死（ATN），是ARF中最為常見的原因，兩個(gè)主要病因是缺血和中毒。缺血導(dǎo)致腎灌注減少，繼之腎小管損傷，之前常有腎前性氮質(zhì)血癥。引起ATN的另一個(gè)主要原因是有腎臟毒性制劑的使用。外源性毒物比內(nèi)源性毒性更常見。

    4.腎血管疾病引起的ARF：較為少見，引起腎血管性ARF的疾病有血栓性微血管病，如溶血性尿毒癥綜合征、惡性高血壓、硬皮病腎臟危象等。其他還有腎小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和腎皮質(zhì)壞死等。

    （四）慢性腎功能不全基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF較常見，且常易被誤診為慢性腎衰竭，貽誤治療時(shí)機(jī)。如慢性腎小球疾病合并急性間質(zhì)性腎炎，糖尿病腎病合并造影劑腎病，各種腎小球疾病應(yīng)用ACEI后造成腎前性ARF等。如能早期診斷、及時(shí)治療，可以使腎功能恢復(fù)到發(fā)生ARF之前的水平。臨床上對(duì)這種病人應(yīng)提高認(rèn)識(shí)。

    總之，臨床懷疑腎性ARF者，除典型的急性腎小管壞死外，均應(yīng)積極創(chuàng)造條件盡快在一周內(nèi)施行腎活檢。早期明確診斷才能保證針對(duì)不同病因的及時(shí)和正確的治療。 <醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>