顱腦外傷平戰(zhàn)時(shí)都十分常見(jiàn)，死殘率高，是威脅人類生命的主要疾患之一。從事基礎(chǔ)和臨床的神經(jīng)科學(xué)工作者在探討顱腦傷發(fā)病機(jī)理和顱腦傷救治方面進(jìn)行了卓有成效的工作。八十年代以來(lái)，隨著顱腦傷基礎(chǔ)研究不斷進(jìn)展，不少新技術(shù)、新概念和新療法已應(yīng)用于臨床救治工作中，并且已經(jīng)取得令人滿意的臨床療效。

　　1.顱腦傷后高血糖與補(bǔ)液原則

　　長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)師一直采用不同濃度葡萄糖溶液治療重型顱腦傷，并且使用50％高滲葡萄糖滲透性脫水治療創(chuàng)傷性腦水腫。平衡液或生理鹽水被視為治療重型顱腦傷腦水腫病人的禁忌癥。但經(jīng)過(guò)數(shù)年大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明上述觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。恰恰相反，近代觀點(diǎn)認(rèn)為重型顱腦傷病人傷后早期應(yīng)該首選平衡液，不應(yīng)使用5％或10％葡萄糖溶液，禁忌使用50％高滲葡萄糖溶液。其依據(jù)包括：①顱腦傷后血糖越高，死殘率越高；②平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動(dòng)物死殘率高于平衡液；③胰島素治療能提高顱腦傷救治效果；④顱腦傷后葡萄糖溶液治療會(huì)增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害。當(dāng)然，臨床醫(yī)生要根據(jù)病人血糖和血漿電解質(zhì)含量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類和補(bǔ)液量。

　　2.糖皮質(zhì)激素治療創(chuàng)傷性腦水腫的療效評(píng)價(jià)

　　糖皮質(zhì)激素一直被臨床醫(yī)生用于治療創(chuàng)傷性腦水腫病人，但其療效至今有爭(zhēng)議。經(jīng)典觀點(diǎn)主張采用地塞米松或氫化可的松治療重型顱腦傷腦水腫病人，現(xiàn)仍廣泛應(yīng)用于臨床病人。但不少學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)創(chuàng)傷性腦水腫療效不確切。八十年代人們發(fā)現(xiàn)甲基強(qiáng)的松龍的療效較地塞米松或氫化可的松好。由于糖皮質(zhì)激素存在眾所周知的副作用，人們已研制出非糖皮質(zhì)激素－21氨基類固醇，它不但具有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和降低腦水腫的效能，而且務(wù)任何糖皮質(zhì)激素副作用。21－氨基類固醇及其衍生物已開(kāi)始應(yīng)用于臨床治療重型顱腦傷病人，并且已經(jīng)取得顯著療效。

　　至于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量也有爭(zhēng)議。經(jīng)典方法是采用常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素，如：氫化可的松100－200mg/日，地塞米松20－40mg/日，甲基強(qiáng)的松龍40－100mg/日。國(guó)內(nèi)外有人主張采用大劑量糖皮質(zhì)激素，如：地塞米松5mg/Kg/6H×2次，1mg/Kg/6H×6次，隨后逐漸減量。但大多數(shù)國(guó)內(nèi)外臨床大宗前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究表明大劑量糖皮質(zhì)激素并不能改善重型顱腦傷病人治療效果。也有報(bào)道大劑量地塞米松能顯著提高重型顱腦傷病人預(yù)后。所以，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者不主張采用大劑量激素治療重型顱腦傷病人，甚至不提倡用激素。

　　3.去大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

　　對(duì)于嚴(yán)重腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫病人，長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)生采取顱內(nèi)血腫清除術(shù)后行去大骨瓣減壓術(shù)。理由是去大骨瓣減壓術(shù)能使腦組織向減壓窗方向膨出，以減輕顱內(nèi)高壓對(duì)重要腦結(jié)構(gòu)的壓迫，尤其是腦干和下丘腦，以挽救病人生命。但越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明去大骨瓣減壓術(shù)不但沒(méi)有降低重型顱腦傷病人死殘率，而且可能會(huì)增加重型顱腦傷病人殘死率。其理由包括：①去大骨瓣減壓術(shù)會(huì)導(dǎo)致膨出的腦組織在減壓窗處嵌頓、嵌出的腦組織靜脈回流受阻、腦組織缺血水腫壞死，久之形成腦穿通畸形；②去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)增加術(shù)后癲癇發(fā)作；③去大骨瓣減壓術(shù)會(huì)導(dǎo)致腦室腦脊液向減壓窗方向流動(dòng)，形成間質(zhì)性腦水腫；④去骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜，使手術(shù)創(chuàng)面滲血進(jìn)入腦池和腦室系統(tǒng)，容易引起腦積水；⑤去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)導(dǎo)致腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，會(huì)引起再損傷；⑥去大骨瓣減壓術(shù)不縫合硬腦膜會(huì)增加顱內(nèi)感染、切口裂開(kāi)機(jī)會(huì)等。

　　4.過(guò)度通氣降顱壓的療效評(píng)價(jià)

　　七十年代以來(lái)，臨床醫(yī)師一直主張采用過(guò)度通氣治療藥物難以控制性高顱壓。按照動(dòng)脈CO2含量將過(guò)度通氣分為輕度過(guò)度通氣（PaCO35-30mmHg）、中度過(guò)度通氣（PaCO30-25mmHg）、重度過(guò)度通氣（PaCO＜25mmHg）。早期實(shí)驗(yàn)研究的臨床觀察發(fā)現(xiàn)PaCO含量越低，腦血管收縮越明顯，降顱壓作用越強(qiáng)。但隨著實(shí)驗(yàn)研究不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)持續(xù)低動(dòng)脈CO分壓，會(huì)導(dǎo)致腦血管收縮，甚至痙攣，繼而加重腦缺血程度，加重繼發(fā)性腦損害。所以，九十年代初有人開(kāi)始提倡采用短時(shí)程（＜24小時(shí)）輕度過(guò)度通氣（PaCO35-30mmHg），這樣不但可以降低顱內(nèi)壓，而且不會(huì)導(dǎo)致和加重腦缺血。直至九十年代中期，由于腦組織氧含量直接測(cè)定技術(shù)的問(wèn)世，人們發(fā)現(xiàn)短時(shí)程輕度過(guò)度通氣亦不能提高腦組織氧含量，相反會(huì)降低腦組織氧含量。所以，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已不主張采用任何形式過(guò)度通氣治療顱內(nèi)高壓，而采用正常輔助呼吸，維持動(dòng)脈血CO分壓在正常范圍為宜。

　　5.重型顱腦傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持

　　重型顱腦傷病人傷后早期營(yíng)養(yǎng)支持尚無(wú)十分理想方法。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括兩個(gè)途徑，即經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)和胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。胃腸道營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，缺點(diǎn)是由于應(yīng)激性潰瘍、傷后早期腸蠕動(dòng)消失，容易引起返流誤吸，腹脹腹瀉，尤其是應(yīng)用呼吸機(jī)病人更不宜使用經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)。胃腸道外營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)全面，缺點(diǎn)是容易引起高糖血癥、感染、補(bǔ)液量過(guò)多加重腦水腫等。目前臨床醫(yī)師多根據(jù)病人具體情況，選擇使用經(jīng)胃腸道或經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。至于傷后早期選擇補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)種類的主要依據(jù)是在補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)素外，盡量不要選用會(huì)引起高血糖的品種。

　　重型顱腦傷病人由于昏迷時(shí)程長(zhǎng)，熱卡消耗增加，傷后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。除目前臨床常用的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、膠晶體液、血或血制品外，必須加強(qiáng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)外已研制出不同濃度的高熱量、營(yíng)養(yǎng)全面、能促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)的要素飲食。它不但能有效地保證各種營(yíng)養(yǎng)成份補(bǔ)給，減少低蛋白血的發(fā)生率，還能有助于促進(jìn)腦功能恢復(fù)，提高重型顱腦傷救治效果。

　　6.重型顱腦傷病人預(yù)防性使用抗癲癇藥的效果

　　至于重型顱腦傷病人是否需要使用預(yù)防性抗癲癇藥爭(zhēng)議頗大。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)師仍堅(jiān)持使用預(yù)防性抗癲癇藥，療程1－3年。但越來(lái)越多的臨床研究表明使用預(yù)防性抗癲癇藥不但不會(huì)降低顱腦傷后癲癇發(fā)生率，而且會(huì)加重腦損害和引起嚴(yán)重毒副作用。近年來(lái)有報(bào)道采用預(yù)防性抗癲癇藥的病人傷后癲癇發(fā)生率高于安慰劑組病人，其機(jī)理尚不清楚。但無(wú)論如何，長(zhǎng)期預(yù)防性服用抗癲癇藥有害無(wú)益，不宜提倡。嚴(yán)重腦挫裂傷腦內(nèi)血腫清除術(shù)后是否常規(guī)服用預(yù)防性抗癲癇藥爭(zhēng)議更大。大多數(shù)臨床醫(yī)師贊同使用預(yù)防性抗癲癇藥，但至今尚無(wú)任何臨床研究支持這一觀點(diǎn)。越來(lái)越多的國(guó)外學(xué)者開(kāi)始提倡不使用預(yù)防性抗癲癇藥。當(dāng)然，若顱腦傷病人一旦發(fā)生癲癇，則應(yīng)該正規(guī)使用抗癲癇藥治療。

　　7.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的改進(jìn)

　　顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷重型顱腦傷病人病情變化、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要價(jià)值。多年來(lái)臨床醫(yī)師采用腦室穿刺接壓力監(jiān)測(cè)裝置，或硬膜外放置傳感器方法監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。但存在操作損傷大、準(zhǔn)確性不高、容易引起顱內(nèi)感染等缺點(diǎn)。所以，臨床一直缺乏簡(jiǎn)單確切、無(wú)副作用的顱壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。直至八十年代末期國(guó)外研制出光纖顱壓監(jiān)測(cè)技術(shù)。該方法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小、準(zhǔn)確、無(wú)任何副作用?；旧蠞M足臨床顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)要求，已在國(guó)外推廣普及使用。國(guó)內(nèi)亦已引進(jìn)該技術(shù)用于臨床。

　　8.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的概念

　　由于CT掃描技術(shù)的問(wèn)世，人們提出了遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫這一概念。即顱腦傷后首次CT掃描未檢出顱內(nèi)血腫，而再次CT掃描證實(shí)的顱內(nèi)血腫稱遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的臨床意義在于引起臨床醫(yī)師高度重視，傷后早期首次CT掃描未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫不等于不會(huì)再發(fā)生顱內(nèi)血腫。要根據(jù)病人的病情變化定期作CT隨訪，若病情惡化應(yīng)立即行CT掃描，以盡早診斷和處理遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。表明延誤診治所造成的病人死亡或殘疾。

　　9.亞低溫腦保護(hù)的臨床療效

　　八十年代以來(lái)，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明33－35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動(dòng)物死亡率，減輕腦水腫、保護(hù)血腦屏障。國(guó)內(nèi)外已將該技術(shù)用于臨床治療重型顱腦傷病人，也已取得肯定療效。在歐洲、美國(guó)、日本等國(guó)家已推廣使用。但由于亞低溫治療需要使用肌松劑和呼吸機(jī)持續(xù)使用，目前國(guó)內(nèi)中小醫(yī)院尚難以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。