【概述】

　　寰椎骨折脫位是上頸椎損傷中較常見(jiàn)的一種，約占50％，臨床上見(jiàn)到的寰椎骨折脫位，神經(jīng)癥狀輕重不一，有的當(dāng)場(chǎng)死亡，有的病情嚴(yán)重，伴有不同程度的腦干與脊髓高位損傷，表現(xiàn)為腦神經(jīng)癱瘓、四肢癱或不全癱和呼吸障礙，常需立即輔助呼吸，有的僅為枕頸部疼痛和活動(dòng)障礙，神經(jīng)癥狀輕微，但這類(lèi)患者仍有潛在危險(xiǎn)，應(yīng)予以高度重視和相應(yīng)治療。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　本病發(fā)生于由高處落下的物體撞擊于頭頂部，或由高處墜落，頭頂垂直觸地所致。寰椎連接枕骨和其他頸椎，是一節(jié)非典型的脊椎，外觀呈橢圓環(huán)狀，無(wú)椎體，在環(huán)形兩側(cè)增厚變粗，稱(chēng)之側(cè)塊，其上下表面為斜向內(nèi)前方的關(guān)節(jié)面。從側(cè)塊伸出的前后椎弓在伸出部位為寰椎最薄弱部，也是最常見(jiàn)的骨折部位。當(dāng)暴力和反作用力聚積作用于寰椎時(shí)，因寰椎上下關(guān)節(jié)面的內(nèi)向性，暴力和反作用力的合力使寰椎側(cè)塊受到離心性暴力，從而在寰椎前后弓與其側(cè)塊連接處的最薄弱部位發(fā)生骨折，這種骨折也稱(chēng)為Jefferson骨折。其特點(diǎn)是寰椎骨折呈四處對(duì)應(yīng)的骨折，形成四塊骨折段，即兩個(gè)側(cè)塊和前后兩弓（圖1、2）。當(dāng)暴力作用方向不正，僅作用于頭部一側(cè)或當(dāng)頭部?jī)A向一側(cè)受到暴力時(shí)，可致一側(cè)椎弓骨折，偶爾也可引起側(cè)塊骨折。

　　【分類(lèi)】

　　根據(jù)骨折部位和移位情況，寰椎骨折分為三型：

　?、裥停哄咀岛蠊?a href="http://bhshhw.cn/jibing/guzhe/" target="_blank" title="骨折" class="hotLink">骨折，系由過(guò)伸和縱軸暴力作用于枕骨髁與樞椎棘突之間，并形成相互擠壓外力所致，也可與第二頸椎椎體或齒狀突骨折并發(fā)。

　?、蛐停哄咀祩?cè)塊骨折，多發(fā)生在一側(cè)，骨折線通過(guò)寰椎關(guān)節(jié)面前后部，有時(shí)涉及及椎動(dòng)脈孔。

　　Ⅲ型：寰椎前后弓雙骨折，即在側(cè)塊前后部都發(fā)生骨折，也稱(chēng)為Jefferson骨折，多系單純垂直暴力作用結(jié)果。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　頸部疼痛、僵硬，患者常以雙手托住頭部，避免其活動(dòng)。如第二頸神經(jīng)（枕大神經(jīng)受累時(shí)，患者感覺(jué)枕部疼痛，頸肌痙攣，頸部活動(dòng)受限，若伴脊髓損傷，可有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)喪失。損傷嚴(yán)重者可致癱瘓甚至立即死亡。

　　【輔助檢查】

　　需投照開(kāi)口位X線片側(cè)位X線片，并在開(kāi)口位片上測(cè)量了解寰椎壓迫骨折與寰樞椎不穩(wěn)的情況，正常的寰椎側(cè)塊外緣與樞椎關(guān)節(jié)突外緣在同一直線上，寰椎骨折者雙側(cè)側(cè)塊向外移位，側(cè)塊外緣超過(guò)樞椎關(guān)節(jié)突外緣。測(cè)量側(cè)塊向外移位的距離，兩側(cè)之和超過(guò)6.9mm，表明寰椎橫韌帶斷裂，導(dǎo)致寰樞不穩(wěn)定。側(cè)位X線片上可見(jiàn)到寰椎后弓雙重骨折，骨折線經(jīng)過(guò)椎動(dòng)脈溝。

　　寰椎兩側(cè)塊與齒狀突間的距離相等而對(duì)稱(chēng)，寰椎前弓后緣與齒狀突前緣即寰齒間距正常為3mm，在3mm內(nèi)是較恒定的標(biāo)志，如果寰齒間隙大于正常，可能為寰椎骨折合并橫韌帶斷裂。

　　為了解寰樞區(qū)損傷細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化，宜采用斷層拍片及CT掃描，常能顯示寰椎暴裂的骨折分離狀況，對(duì)確定其穩(wěn)定程度是有益的。還應(yīng)注意寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折，因其是橫韌帶撕裂征象，提示骨折不穩(wěn)定。

　　【治療】

　　非手術(shù)治療

　　過(guò)伸位復(fù)位，或顱骨牽引3周，牽引重量3～5kg，復(fù)位后行頭頸胸石膏外固定，或把牽引器與石膏背心連接，固定3～5個(gè)月，一般不需手術(shù)治療。

　　手術(shù)治療

　　為獲得枕寰樞永久性的穩(wěn)定，有些作者積極主張手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩種：

　　寰樞間融合術(shù)包括傳統(tǒng)的Gallie手術(shù)以及近年的Brooks及改良的Brooks手術(shù)方法。寰樞間融合術(shù)不能用于新鮮骨折，必須等待后弓與兩側(cè)塊牢固的骨性愈合后施行。其方法如下：

　　1.切口：自枕骨粗隆下2.0cm，沿中線通過(guò)發(fā)際抵頸4棘突，切開(kāi)皮膚、皮下，電凝止血。

　　2.樞椎棘突和椎板的顯露：沿中線至頸韌帶基部作潛行切割分離，自頸2～3棘突一側(cè)切斷肌止，用骨膜剝離器從棘突側(cè)方及椎板作鈍性骨膜下剝離，干紗布條填充止血，將項(xiàng)韌帶推向?qū)?cè)，同法剝離。自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)固定，頸2～3棘突和椎板即充分暴露。

　　3.寰椎后弓的暴露：自樞椎椎板兩側(cè)方切割肌肉附著部，沿正中線切開(kāi)枕頸交界部肌肉層和疏松結(jié)締組織，用手指可在枕骨大孔后緣與第二頸椎椎板間觸及寰椎后弓結(jié)節(jié)，切開(kāi)枕寰間韌帶和纖維組織即用小型銳利剝離器細(xì)心加以剝離。切開(kāi)后弓骨膜并作骨膜下剝離，剝離范圍應(yīng)在后結(jié)節(jié)兩側(cè)不超過(guò)1.5cm，以避免損傷椎動(dòng)脈第三段（即裸露段）。

　　4.植骨融合和鋼絲結(jié)扎：

　?。?）Gallie法及改良法：寰椎后弓的剝離，用長(zhǎng)柄尖刀自寰椎所顯著的后弓上緣，隨慎切開(kāi)與枕寰后膜的粘連，將神經(jīng)剝離子伸入其間隙，緊貼后弓深面作充分剝離。

　　寰椎椎弓完全游離后，將其下緣用咬骨鉗咬除皮質(zhì)骨，制成骨創(chuàng)面，樞椎上緣包括椎板和棘突同法制備出骨粗糙面。

　　將自體髂骨修剪成兩塊楔型骨塊，其楔型上下面均為松質(zhì)骨，底面皮質(zhì)骨。

　　應(yīng)用優(yōu)質(zhì)中號(hào)鋼絲，用鉤狀導(dǎo)引器或動(dòng)脈瘤針將雙股鋼絲自寰椎后弓的一側(cè)深面自上而下穿越并在后弓的后上方與鋼絲尾端套入收緊，同法貫穿另一側(cè)鋼絲。將兩塊楔型骨塊嵌入寰椎樞椎兩側(cè)，固定在寰椎后弓的鋼絲分別從楔骨塊表面通過(guò)，再穿過(guò)第二頸椎棘突，收緊后結(jié)扎。

　　近年有多種改良方法，如Fielding法，大塊骨塊嵌入寰樞椎之間，或在寰樞椎后弓和椎板間植骨，再以鋼絲固定。其基本技術(shù)多屬于Gallie法技術(shù)操作。

　?。?）Brooks法及改良法：與Gallie法不同的是鋼絲自寰椎后弓穿出后，再貫穿樞椎椎板下方，植骨時(shí)將植骨塊松質(zhì)骨面朝向寰椎后弓和樞椎椎板。骨塊下方咬一豁口，恰好與樞椎椎弓基底相嵌收緊，并結(jié)扎鋼絲。根據(jù)Brooks法基本原理，采用不同形狀的植骨塊，鋼絲的結(jié)扎形式也不同。

　　枕頸融合術(shù)枕頸融合術(shù)方法多種多樣，這里僅介紹枕骨瓣翻轉(zhuǎn)及自體髂骨移植法。

　　患者俯臥于石膏床內(nèi)。局部麻醉。作枕后結(jié)節(jié)至額4的后正中切口。暴露寰椎后弓和樞椎椎板。自枕骨大孔后緣上方6cm處，即枕骨結(jié)節(jié)下方雙側(cè)，用銳利鑿骨刀向下鑿取1cm～1.2cm寬的兩枚骨瓣，其深度限于枕骨外板，向下至骨大孔后上方2cm.將骨瓣向下翻轉(zhuǎn)折曲，蓋住頸1～2椎板；保持骨瓣連接處不折斷。將自體髂骨片移植到骨瓣淺面，上至骨瓣折曲處，下達(dá)頸2或頸3的椎板和棘突表面。逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后維持石膏床內(nèi)的體位并可以翻身，一個(gè)月后可以用頭頸胸石膏固定。