“桂枝湯”及其加減方的古今應(yīng)用

2008-10-19 20:10 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　摘要：桂枝湯為東漢著名醫(yī)家張仲景所創(chuàng)，并收錄在仲景所著的《傷寒雜病論》（現(xiàn)整理為《傷寒論》與《金匱要略》），以其原方及其加減方的形式反復(fù)出現(xiàn)多達(dá)幾十次，其臨床應(yīng)用之廣可見一斑。鑒于桂枝湯及其加減方之療效確切，所以被歷代醫(yī)家廣為推崇，并被譽(yù)為古今第一大方。桂枝湯對中醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)不僅局限于臨床，且對后世醫(yī)家組方用藥以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論和辨證思維的發(fā)展等方面貢獻(xiàn)也頗多。本文僅就現(xiàn)今臨床比較常用的桂枝湯及其加減方，從源和流兩個方面加以論述。

　　關(guān)鍵詞：桂枝湯；傷寒雜病論；加減應(yīng)用；文獻(xiàn)研究；臨床應(yīng)用

　　桂枝湯為仲景名方，并在《傷寒論》和《金匱要略》中以本方及其加減方的形式反復(fù)出現(xiàn)。桂枝湯首見于《傷寒論》之太陽篇第12條，治療因外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和而致的太陽中風(fēng)證。其癥狀主要為“熱自發(fā)”，“汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔?！惫鹬幬锝M成為桂枝、芍藥、炙甘草、生姜（切）、大棗（掰），其中桂枝與芍藥用量比例為1∶1.桂枝，辛、甘、溫，為君藥，助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)，解肌發(fā)表而祛在表之風(fēng)邪。其中芍藥應(yīng)為白芍，苦、酸甘、微寒，歸脾、腎經(jīng)，為臣，在此取其斂陰和營的功效，故應(yīng)為白芍。正如《本草求真》中所說：“赤芍藥與白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意；白則能于土中泄木，赤則能于血中活滯。”桂枝與芍藥等量合用，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱，散中有收，汗中寓補(bǔ)，使表邪得解，營衛(wèi)調(diào)和。生姜辛散止嘔，且助桂枝；大棗味甘益陰和營，以助芍藥；炙甘草調(diào)和諸藥。五藥中屬桂枝的作用最為玄妙：《神農(nóng)本草經(jīng)》論牡桂（桂枝），開端先言其主咳逆上氣，主吐吸（喘證）。似以能降氣逆為桂枝之特長。而仲景之苓桂術(shù)甘湯由以之治療短氣，取其能升，能溫之妙，桂枝加桂湯治療奔豚氣，取其能降之功，而麻黃湯、桂枝湯、大小青龍湯又取其能散之效。而在小建中湯中，桂枝能溫陽祛虛寒，與飴糖相伍辛甘養(yǎng)陽，益氣溫中緩急。此外，其還有通經(jīng)活絡(luò)，溫通心陽的作用而治療寒痹、胸痹等證。至于桂枝的發(fā)汗作用，筆者認(rèn)為雖有，但極微，原因有三：一是在桂枝湯的服法中明確指出：“啜熱稀粥以助藥力?！闭缤跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中的觀點：“桂枝湯無用，非無用也，不啜粥故也”；二是仲景在治療奔豚氣所用的桂枝加桂湯中，在桂枝湯的基礎(chǔ)上又加桂枝二兩，溫服一升，但此方并無發(fā)汗作用。而且仲景之桃核承氣湯、桂枝加桂湯、小建中湯、炙甘草湯、桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯、烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯等皆用桂枝，難道都有發(fā)汗的作用嗎？三是現(xiàn)代藥理說明：桂枝含揮發(fā)油，其主要成分為桂皮醛等，桂皮醛有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，并未發(fā)現(xiàn)有明顯增加汗腺分泌的作用［1］。故綜上所述，桂枝之發(fā)汗作用有待商榷。

　　綜觀本方，雖只有五味藥，但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，陰陽平調(diào)，為其在內(nèi)科中的應(yīng)用埋下了伏筆。故柯琴在《傷寒附翼》中贊桂枝湯道：“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！笨傊b于其調(diào)和營衛(wèi)、陰陽、氣血的作用，被仲景及后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用，不僅應(yīng)用于外感疾病，而且加減應(yīng)用于內(nèi)傷雜病，并在其主治范圍上不斷擴(kuò)充，實在令人嘆為觀止。因此深入研究、開發(fā)并挖掘其理論及臨床價值是十分必要的。

　　桂枝湯的古代應(yīng)用

　　治療外感疾病代表方為桂枝湯、桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、桂枝去芍藥湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、桂枝麻黃各半湯、柴胡桂枝湯等。

　　桂枝湯主要治療因外感風(fēng)寒，營衛(wèi)失調(diào)之太陽中風(fēng)證，在《傷寒論》中的太陽篇中多次出現(xiàn)。張仲景對其在外感疾病中的應(yīng)用，首先，在診斷標(biāo)準(zhǔn)上有如下觀點：指出“脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒”是太陽病的總綱；明確“發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩”為太陽中風(fēng)的主證；指出“陽浮而陰弱”是中風(fēng)病的總病機(jī)，即營行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外，一陰一陽，風(fēng)為陽邪，陽主氣，陽盛則氣亦蒸，使衛(wèi)陽外越，則“熱自發(fā)”，內(nèi)營與衛(wèi)氣失和，其氣內(nèi)弱，陰主血，汗為血液，陰弱則陽易瀉，故“汗自出”。其次，在服法上，指出需“啜熱稀粥一升余，以助藥力”，“覆取微似汗”，“以半身（執(zhí)+水）（執(zhí)+水）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，且服藥期間禁服刺激性食物。再次，指出桂枝湯的以下幾種禁忌證：平素因飲酒、喜食肥甘厚味等原因而導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)者；里熱證；脈象微弱，陽氣大虛者；無汗，脈浮緊之太陽傷寒證。此外，在中風(fēng)病兼證或因誤治而導(dǎo)致的變證等方面也有如下闡述：“項背強(qiáng)幾幾”者，用桂枝加葛根湯；素有喘證或太陽病誤下后微喘者，用桂枝加厚樸杏子湯；太陽病發(fā)汗太過，損傷陽氣者，用桂枝加附子湯。若出現(xiàn)“身疼痛，脈沉遲”，即發(fā)汗太過，損傷營氣，經(jīng)脈失養(yǎng)，方用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（桂枝與芍藥、生姜用量比為3∶4∶4，且加人參），以此達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)，益氣和營的作用。太陽病誤下后可有兩種轉(zhuǎn)歸：一是微喘，治法同上。二是“脈促而胸滿者”，即表證不解兼胸陽不振者，用桂枝去芍藥湯治療?！叭粑⒑保肀憩F(xiàn)為脈象微弱，明顯惡寒者，此為全身陽氣受損，方用桂枝去芍藥加附子湯。而且還指出了服用桂枝湯后的幾種情況：痊愈；發(fā)汗太過，損傷陽氣，治法同上；服桂枝湯“反煩不解者”，針刺風(fēng)池，風(fēng)府穴，再與桂枝湯。

　　總之：桂枝湯的應(yīng)用既不能失掉原則，又不能過分拘泥，要堅持辨證論治，要始終以客觀脈證為施用方藥的依據(jù)。

　　治療營衛(wèi)不和之自汗：代表方為桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。

　　自汗指不問朝夕，動或不動，醒時出汗（與盜汗相區(qū)別）。多由營衛(wèi)不和，脾肺氣虛，里熱蒸迫所引起，但以營衛(wèi)不和證型者居多。營氣雖和，但受邪風(fēng)，衛(wèi)不顧護(hù)于外，致營不內(nèi)守，而自汗出。故治療此證，以桂枝湯為首選，服法同上，取微汗則愈。此處要區(qū)分病理性自汗與藥汗的區(qū)別：前者是營衛(wèi)不和的外在表現(xiàn)，使?fàn)I衛(wèi)相離，多為冷汗；而后者是驅(qū)邪扶正的重要手段，使?fàn)I衛(wèi)相和，多為熱汗。自汗傷正，而藥汗驅(qū)邪。

　　桂枝加附子湯是治療陽虛漏汗證之名方，為桂枝湯加附子而成。關(guān)于其應(yīng)用，劉渡舟在其《傷寒論通俗講話》里講了一則病案，可作參考：“同事仆老師，在回鄉(xiāng)探親前向我求方，他說有一個親戚患自汗證，身體虛憊不堪。曾用黃芪、黨參、龍骨、酸棗仁、浮小麥等止汗固表之品無效，問我怎么辦？我告訴他，如無熱象，可試用桂枝加附子湯。他回鄉(xiāng)后用此方果然取效。后來他對我說，陽虛出汗，非附子不能止，若早看到這一點，病也不至于拖延至今?！?/P>

　　治療奔豚氣：代表方為桂枝加桂湯，茯苓桂枝甘草大棗湯等。

　　奔豚氣是一種發(fā)作性疾病，發(fā)作時病人自覺有氣從少腹（或身體的其他部位）上沖心胸，甚至上沖咽喉，其狀痛苦異常，嚴(yán)重時病人有瀕死感。多因驚嚇誘發(fā)，其病位在心肝腎，與沖脈有關(guān)。在證型上主要分為：肝郁化火，心陽受損，寒飲上逆。

　　桂枝加桂湯為治療各種原因?qū)е碌男年柺軗p，陰寒之氣乘虛上犯心胸而致的奔豚氣。方中桂枝與芍藥之比為5∶3，此方重用桂枝，更佐甘草、生姜、大棗，使辛甘合化，振奮心陽，降逆散寒；用芍藥酸甘化陰，共奏平調(diào)陰陽，平?jīng)_降逆之效。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　而茯苓桂枝甘草大棗湯之主證是心陽虛，下焦腎水動，欲作奔豚（而未作），屬虛實夾雜。表現(xiàn)為臍下悸，小便不利等，治療以溫陽利水。本方為桂枝湯去芍藥、生姜加茯苓所成。方中重用茯苓，利水寧心。

　　治療血痹：代表方為黃芪桂枝五物湯。

　　血痹之證原載于《金匱要略》，是素體營衛(wèi)氣血不足，或受風(fēng)較重，以局部肌膚麻木不仁為主證，或可出現(xiàn)酸痛感。本病屬陰陽俱不足，故用發(fā)汗之品恐其傷正，而根據(jù)血脈不通之理，投以活血之品，又恐活血藥之性味辛溫，耗散陽氣，給治療帶來困難。由于營衛(wèi)氣血不足，已不能濡養(yǎng)肌膚，加上風(fēng)寒入侵血脈，使血行澀滯，運行不暢，肌膚變得麻木不仁。本方中黃芪益氣實衛(wèi)；桂枝溫經(jīng)通陽；白芍和營養(yǎng)血；黃芪、桂枝相伍補(bǔ)氣通陽；生姜、大棗合用既可調(diào)營衛(wèi)，又可健脾和中；重用生姜，可助桂枝以散風(fēng)寒、通血脈，全方既可溫養(yǎng)衛(wèi)氣營血以扶正，又可散風(fēng)寒、通血脈，祛除邪氣，而且本方兼有祛風(fēng)之效，即所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，溫補(bǔ)通調(diào)散風(fēng)寒并用，使氣血調(diào)和，陰平陽秘，血痹自止。

　　治療虛勞：代表方有小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸、桂枝加龍骨牡蠣湯等。

　　虛勞病最早見于《內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景聯(lián)系具體脈證，闡述了陽虛、陰陽兩虛等各種虛勞證候的鑒別、治法和用方，并提出虛勞為五臟氣血陰陽虛損，重點在于脾胃虛損，陰陽兩虛，虛中夾實。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“陰陽之要，陽秘乃固”的原則，治療重在斂陰固陽。仲景所用方中，雖以補(bǔ)益為主，但無一填補(bǔ)、滯補(bǔ)，既達(dá)到充實元真的目的，又促進(jìn)血脈之通暢。這一治療虛損疾病的觀點對后世醫(yī)家，甚至現(xiàn)代醫(yī)家都有指導(dǎo)意義。如桂枝加龍骨牡蠣湯方，為調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯加入收斂固澀之生龍骨、生牡蠣，使陽能固，陰能守，而成溫腎攝陽之有效方劑，仲景在《金匱要略》中用此方治療虛勞失精，癥見：“少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交?！北静∈怯捎陉幰禾澓?，氣隨血脫，進(jìn)而損傷陽氣而致陰陽兩虛之遺精。筆者認(rèn)為，這種調(diào)和營衛(wèi)與固澀之劑配伍治療陰陽兩虛疾病的方法，應(yīng)源于《內(nèi)經(jīng)》，原因有二：一是《靈樞·營衛(wèi)生會》記載：“營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名而同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血?！闭f明營衛(wèi)之精氣與血可相互轉(zhuǎn)化。二是《靈樞·營衛(wèi)生會》又云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，五十而復(fù)大會。陰陽貫灌，如環(huán)無端?！敝赋鰻I氣與衛(wèi)氣運行通暢，則陰陽貫通。

　　現(xiàn)代應(yīng)用

　　桂枝湯其加減方，可治療感冒、流行性感冒、原因不明的低熱、多形性紅斑、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、冬季皮炎等屬營衛(wèi)不調(diào)者。此外，近年來還有報道桂枝湯加減可治療虛性便秘［2］、小兒厭食癥［3］、胃脘痛［4］、骨折恢復(fù)期盜汗［5］、更年期綜合征［6］、婦科雜?。?］、白細(xì)胞減少癥［8］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［9］等疾病。

　　桂枝加龍骨牡蠣湯，現(xiàn)多用于有夢無夢之遺精、久患失眠、盜汗［10］、神經(jīng)官能癥、頻發(fā)性室早搏［11］等。

　　黃芪桂枝五物湯，現(xiàn)代?；眠\用治療周圍性神經(jīng)炎、腦炎后遺癥、關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、雷諾氏病、硬皮病、心肌炎、褥瘡、血管神經(jīng)性水腫等屬于營衛(wèi)氣血不足，復(fù)感風(fēng)邪入侵血脈者。

　　小建中湯現(xiàn)臨床多用于胃及十二指腸潰瘍、慢性肝炎、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血、功能性發(fā)熱、痛經(jīng)［12］等屬中焦陰陽俱不足者。

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