第二節(jié)　營養(yǎng)不良（Malnutrition）

　　營養(yǎng)不良是由于熱量和/或蛋白質不足而致的慢性營養(yǎng)缺乏癥。多見于嬰幼兒期。隨著人民生活不斷提高，營養(yǎng)不良發(fā)病率已顯著下降。目前所見營養(yǎng)不良多為嬰兒期喂養(yǎng)方法不當或疾病因素所造成而且程度多較輕。

　　一、病因

　?。ㄒ唬┪桂B(yǎng)不當

　　長期攝食不足，如母乳不足又未能及早添加輔食；人工喂養(yǎng)者，食物的質和量未能滿足需要，如乳類稀釋過度，或單純用淀粉類食品喂哺；突然斷奶，嬰兒不能適應新的食品等。

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　　飲食不定時、偏食、反芻習慣或神經嘔吐等。

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　　疾病影響食欲，妨礙食物的消化、吸收和利用，并增加機體的消耗。易引起營養(yǎng)不良的常見疾病有：遷延性嬰兒腹瀉、慢性腸炎或痢疾、各種酶缺乏所致的吸收不良綜合征、腸寄生蟲病、結核病、麻疹、反復呼吸道感染、慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形（如唇裂、腭裂、先天性肥大性幽門狹窄或賁門松弛等）和嚴重的先天性心臟病均可致喂養(yǎng)困難：某些遺傳性代謝障礙和免疫缺陷病也可影響食物的消化、吸收和利用。

　　早產和雙胎易引起營養(yǎng)不良，宮內感染，孕母疾病或營養(yǎng)低下，胎盤和臍帶結構與功能異常均可導致胎兒營養(yǎng)不足和宮內生長阻滯，為嬰兒營養(yǎng)不良的先決條件。

　　重度營養(yǎng)不良大多由于多種因素所致。

　　二、病理及病理生理

　　輕度營養(yǎng)不良的病理改變僅為皮下脂肪減少、肌肉輕度萎縮，機體其它組織、器官的病理改變尚不明顯。重度營養(yǎng)不良則常有腸壁變薄、粘膜皺襞消失，心肌纖維混濁腫脹，肝臟脂肪浸潤，淋巴和胸腺顯著萎縮，各臟器均見縮小，從面產生一系列理生理改變。

　　由于糖元不足或消耗過多常致低血糖癥。體內脂肪大量消耗，使血清膽固醇下降。蛋白攝入不足而消耗增加形成負氮平衡。細胞外液常呈低滲狀態(tài)，血鉀，血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏。消化液及酶分泌減少。活性減低，影響各種營養(yǎng)素消化吸收。心肌收縮力減弱，心搏出量減少，血壓偏低，脈搏細弱。腎濃縮能力減低，尿比重下降。神經系統(tǒng)調節(jié)功能失常，運動和語言發(fā)育遲緩。細胞和體液免疫功能低下，易并發(fā)各種感染，結核菌素試驗可呈陰性反應。

　　三、臨床表現與分度

嬰幼兒營養(yǎng)不良診斷標準

　　四、實驗室檢查

　　血糖和膽固醇水平下降，白蛋白、總蛋白量減低，轉鐵蛋白較白蛋白減低更敏感，甲狀腺素結合前白蛋白，血漿銅蘭蛋白均減低；堿性磷酸酶下降，血淀粉酶<50IU/L，血鋅減低較多見。

　　五、并發(fā)癥

　?。ㄒ唬└腥?上呼吸道感染、鵝口瘡、中耳炎、肺炎、腸炎、腎盂腎炎等。

　?。ǘ┒喾N維生素缺乏癥 口角炎、齒齦出血、佝僂病、角膜干燥、軟化或潰瘍等。

　　（三）鋅缺乏癥 生長發(fā)育遲緩，頑固性食欲缺乏，骨骼發(fā)育障礙，嚴重者呈侏儒狀態(tài)。并有肝大、貧血、皮膚粗糙和色素沉著以及性發(fā)育障礙等。

　?。ㄋ模┳园l(fā)性低血糖癥 重癥營養(yǎng)不良患兒，有時突出現出汗、心慌、脈搏減慢、呼吸暫停等自發(fā)性低血糖癥，多在夜間發(fā)作，若不及時搶救可因呼吸衰竭而死亡。

　　六、預防

　　（一）加強營養(yǎng)指導，鼓勵母乳喂養(yǎng)，母乳不足或無母乳者，應補以含優(yōu)質蛋白的代乳品（牛、羊奶、豆?jié){、魚肉等），防止單純以淀粉類食品，煉乳或麥乳精喂養(yǎng)。較大兒童應注意食物成份的正確搭配，適當供應肉、蛋、豆制品，補充足夠的蔬菜。

　?。ǘ┓e極防治疾病 預防傳染病，消除病灶，矯治先天畸形等。

　?。ㄈ┲匾曮w格鍛煉 糾正不良衛(wèi)生及飲食習慣，飲食定時，保證充足睡眠。

　　七、治療

　?。ㄒ唬╈畛∫颍e極防治原發(fā)病，適時矯治各種先天畸形，及晨改進喂養(yǎng)方法等。

　?。ǘ╋嬍朝煼?補充營養(yǎng)應在原有基礎上逐漸增加食物的質、量和品種，操之過急反使小兒不能碉受，導致相反后果。

　　1．熱量 供應患兒的熱量不僅要保證生長發(fā)育，而且還包括修復過程的需要，因此就在患兒原有熱量基礎上，于1-2周內逐漸增加到6.27～0.711MJ/Kg/d（150～200千卡/Kg/d日）（嬰兒期），水分隨熱量相應增加。但高熱量的攝入只能維持一個短時期，當體重增至接近正常時，應恢復該年齡正常生理所需熱量。重癥患兒由于對食物耐受性差，最初熱量一般從0.167～0.251MJ/Kg/d（50～70千上卡/kg/日）基礎熱卡開始。

　　2．食物品種：蛋白供應量應較正常為高，食欲和消化功能良好者，可于數日內加至2～4gKg/日，且應補充含必需氨基酸豐富的優(yōu)質蛋白，蛋白應占總熱量15%以上。植物油較動物油易于消化，應適當供應。并注意補充維生素和礦物質豐富的食品。在乳兒期仍以人乳喂養(yǎng)為宜，如無人乳可予脫脂乳，待消化功能恢復后再給鮮牛奶或奶粉等。原來以淀粉類食品為主食者，應根據消化機能逐步用乳類取代，并較早添加輔食。若患兒不能接受大量食品，可口服水解蛋白，10～20g/次，放入糖水果汁中服下，2～4次/日。

　　對少數極嚴重患者，或胃腸對食物不耐受者，可短期給予靜脈營養(yǎng)療法，酌情選用葡萄糖，氨基酸、脂肪乳劑等療。

　　（三）支持、剌激療法

　　1．補充各種消化酶（胰酶、胃蛋白酶等）和多種維生素。

　　2．酌情少量多次輸血或血漿以及白蛋白制劑，每次25～50毫升，可糾正貧血和低蛋白血癥，促進代謝機能的恢復，并提高機體抵抗力。

　　3．食欲差者，短期應用苯丙酸諾龍，每次0.5～1mg/kg，每周1-2次，療程2-3周，嚴重者靜脈點滴葡萄糖，胰島素，鉀鹽、ATP液，以增加熱量貯存和利用。胰島素2-3U/次，加入25%葡萄糖40～60毫升，靜點，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50～100毫升，1-2周為一療程。

　　4．捏脊、扒拿針剌療法 主穴有四縫、足三里、內關、三陰交和中脘、脾俞、大腸俞等。

　　5．血鋅過低者，可用1%硫酸鋅0.5毫升/kg/d開始，逐增加至2毫升/kg/d，連用四周。

　　[附] 小兒單純性肥胖癥 （Childhood Obesity）

　　一、概念：肥胖是指身體脂肪的過度堆積，包括脂肪細胞的數量增多或體積增大，或二者兼有。我國兒童肥胖的發(fā)生率為3-7%，兒童肥胖的標準一般指體重超過同性別、同年齡或同身長健康兒平均體重的二個標準差（M±2SD），或超過平均體重的20%，即為肥胖。

　　二、肥胖的臨床表現

　　單純肥胖兒童體脂分布均勻，嚴重肥胖者方有胸、腹、臀、大腿脂肪過多，皮膚出現白紋，少數肥胖兒可有扁平足和膝內翻，女性胸部脂肪增多應和真正乳房發(fā)育相鑒別，后者可觸及乳腺組織硬結。男孩由于會陰脂肪過多，而顯陰莖過小。

　　實驗室檢查常有高胰島素血癥，甘油三脂增高，嚴重者β-脂蛋白也增高，個別有葡萄糖耐量試驗不耐受。尿17-羥類固醇，游離皮質醇基本正常，生長激素剌激試驗低于常兒。

　　三、肥胖對兒童健康的影響

　　肥胖可造成機體某些器管、系統(tǒng)功能性損傷，活動能力及體質水平下降，尤對兒童的精神、心理也造成嚴重損傷。國內外研究資料表明，此類兒童在活動中提前動用心力貯備，致心功能不足，通氣功能下降，有氧能力降低，學齡期兒童血壓偏高，血脂升高，而血漿免疫球蛋白雖增加，但免疫機能降低，尤其T、B淋巴細胞數量減低，細胞免疫功能明顯下降，遲發(fā)皮膚反應可轉陰，中性粒細胞功能減低，故使其呼吸道感染大增，重度肥胖兒且易患皮膚感染。血清銅、鋅水平處于亞臨床缺乏狀態(tài)。肥胖女童初潮早，且多伴各種月經紊亂。青春期肥胖易患股骨骺端滑脫等關節(jié)承重部位的損傷性疾病。

　　心理一精神損傷短期內常不易察覺，但實際上比生理損害嚴重得多，肥胖兒個性性格、氣質和能力的發(fā)展均有不同程度壓抑，肥胖發(fā)生越早，對其體型的壓抑越大，喪失自信心，變得孤僻，易發(fā)生激烈的心理沖突，甚至自殺或絕食。此類患兒中41.1%智商減低。

　　另外，對成人期肥胖癥和心血管疾病、糖尿病發(fā)生也有重要影響，兒童期肥胖者至成人期也肥胖者占80%以上。從宏觀角度看，單純性肥胖是社會性的能量浪費，因此肥胖對社會、對個人均無益，已成為20世紀兒童期的一個重要健康問題，須認真對待。

　　四、肥胖癥的診斷與鑒別診斷

　　肥胖癥的診斷標準目前尚未統(tǒng)一，有人用肥胖指數法表示肥胖的程度，認為超過正常體重10%為過重，＞20%為肥胖；有人用卡尺測量三角肌處皮褶厚度（正常20～40mm），超過第85百分位為肥胖，第95百分位為高度肥胖；也有用肥胖度表示者：

　　肥胖度= 實際體重-按身長計算的標準體重／按身長計算的標準體重×100%

　　肥胖度20～29%者為輕度，30～50%者為中度，＞50%者為重度。［醫(yī)學教育網搜集整理］

　　單純性肥胖大多由于過食，尤過多食用油膩食品及甜食，活動過少而致，有些有肥胖家族史，其全身脂肪分布均勻，可發(fā)生于任何年齡，但以一歲以內，5～6歲和青春期更為多見。

　　診斷時須注意除外由于中樞神經系統(tǒng)病變而致間腦綜合征（食欲異常，肥胖，血壓脈搏不穩(wěn)定，性功能減退）以及內分泌系統(tǒng)疾患（肥胖性生殖無能癥，垂體侏儒癥、柯興氏綜合征、甲狀腺功能減低癥等）和暴食綜合征，夜綜合征等所致肥胖，它們均各有其特點，易于鑒別。

　　五、肥胖癥的治療

　　肥胖后體重減輕比較困難，需有患兒，家長，醫(yī)生三者的密切配合，使他們具有強烈的減輕體重的愿望和堅強的毅力，具體方法如下：

　　1．控制飲食：須使攝入之能量低于身體能量總消耗的需要，一般供應現標準的60%熱卡便能維持體重，第一周體重維持丟失3公斤，以后每周體重維持下降1公斤，使體重不超過理想體重的12%為宜。年齡較大和肥胖嚴重者用低熱卡食譜，食物能量來源應為高蛋白（30～35%），青春期由于生長增速，機體需要蛋白質增加，此時每日蛋白所占比例可高達50～60%；低脂肪（20～25％），碳水物占40～45%.

　　2．加強運動鍛煉：開始，由家長帶領鍛煉，不斷進行鼓勵，使之堅持，克服由于因肥胖而致運動時易喘，動作不靈活而容易中斷的通病，一旦體重減輕時，鍛煉主動性即可提高。運動鍛煉不但可使能量消耗增多，還可促進甲狀腺素的生理反應，減低胰島素的分泌，使脂肪合成減少，有利減肥，并可促進肌肉發(fā)育，保持體力。有人觀察，經12周綜合訓練，體重可下降5公斤，使心功能及有氧能力得到恢復。但運動量也應適應，逐漸增加活動量，使之能夠耐受和堅持。在綜合訓練停止后易出現“停訓反跳”，應繼續(xù)制定低強度的維持方案，長期堅持下去。

　　3．由于兒童處于生長發(fā)育階段，因此禁食、藥物減肥和手術去脂等均不可取。

　　4．心理治療及行為矯正：對此類兒童應定期門診觀察，鼓勵和提高他們堅持控制食量及運動鍛練的興趣，使其增強信心，堅持不懈。指導他們建立科學的生活方式，保持良好習慣，控制每日看電視的時間，少吃肥甘食品；介除其對能胖的心理負膽，體重一旦減輕，精神自會好轉。