第七章　病毒性心肌炎

　　第一節(jié)　病毒性心肌炎

　　病毒性心肌炎（Viral MyoCarditis）是由多種病毒侵犯心臟，引起局灶性或彌溫性心肌間質(zhì)炎性滲出和心肌纖維變性、壞死或溶解的疾病，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變?？蓪?dǎo)致心肌損傷、心功能障礙、心律失常和周身癥狀?？砂l(fā)生于任何年齡，近年來(lái)發(fā)生率有增多的趨勢(shì)，是兒科常見(jiàn)的心臟疾病之一。臨床上病性輕重懸殊，病程長(zhǎng)短不等，預(yù)后大多良好。但少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；也可病程遷延不愈，心臟肥大，遺有肌永久性損害，并由于免疫反應(yīng)逐漸發(fā)展為心肌病。據(jù)全國(guó)九省市“病毒性心肌炎協(xié)作組”調(diào)查，其發(fā)病率占住院病兒總數(shù)的5.97%，占門(mén)診病人總數(shù)的0.14%.

　　一、病因

　?。ㄒ唬┎≡?近年來(lái)由于病毒學(xué)及免疫病理學(xué)的迅速發(fā)展，通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，證明多種病毒皆可引起心肌炎。其中柯薩基病毒B6（1～6型）最常見(jiàn)，其他如柯薩基病毒A、EcHo病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。由于柯薩基病毒具有高度親心肌性和流行性，據(jù)報(bào)導(dǎo)在很多原因不明的心肌炎和心包炎中，約39%系由柯薩基病毒B所致。

　　（二）條件因子　罹患病毒感染的機(jī)會(huì)很多，而多數(shù)不發(fā)生心肌炎，在一定條件下才發(fā)病。例如當(dāng)機(jī)體由于繼發(fā)細(xì)菌感染（特別是鏈球菌感染）、發(fā)熱、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、接受類(lèi)固醇或放射治療等，而抵抗力低下時(shí)，可誘發(fā)發(fā)病。

　　二、發(fā)病機(jī)理

　　病毒性心肌炎的發(fā)病原理至今未完全了解，目前提出幾種學(xué)說(shuō)如下：

　?。ㄒ唬┎《緦W(xué)說(shuō) 一般認(rèn)為在疾病早期，病毒可經(jīng)由血流直接侵入心肌，并在心肌細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，致使心肌細(xì)胞發(fā)生代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)障礙，而引起心肌細(xì)胞的溶解、壞死、水腫及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹與間質(zhì)炎癥反應(yīng)。因從心肌炎患者的心肌組織中直接分離出病毒、電鏡檢查發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，或應(yīng)用熒光抗體染色技術(shù)證實(shí)特異性病毒抗原。

　?。ǘ┟庖邔W(xué)說(shuō) 疾病的后期，病毒多不活動(dòng)，而由病毒或受損心肌作為抗 原，誘發(fā)體液及細(xì)胞免疫反應(yīng)。此時(shí)病毒感染的全身癥狀基本消退，病毒分離已轉(zhuǎn)陰性，才出現(xiàn)心臟受累的征象，符合變態(tài)反應(yīng)性疾患的規(guī)律。在患者血中可測(cè)到抗 心肌抗體的增加，部分患者表現(xiàn)為慢性心肌炎，符合自身免疫反應(yīng)。這類(lèi)病例的尸解中?？稍谛募?nèi)發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白（IgG）及補(bǔ)體（β1C）的沉淀等，以上現(xiàn)象說(shuō)明本病的發(fā)病機(jī)理有變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)參與。

　　（三）生化機(jī)制 正常心肌代謝可產(chǎn)生高活性物質(zhì)，即所謂活性氧：·O-2（超氧化物陰離子自由基）、·HO（羥氧自由基）、H2O2（過(guò)氧化氫）等。而正常心肌組織含有許多抗氧化物質(zhì)：如SOD（超氧化物歧化酶）、CAT（過(guò)氧化氫酶）、GSH—PX（谷胱甘肽過(guò)氧化酶）、POD（過(guò)氧化酶）及維生素C、E和硒等，可以清除或協(xié)助清除活性氧，以保持活性氧的生成和清除的動(dòng)態(tài)平衡，使心肌細(xì)胞免疫受活性氧損害和維持正常生理功能。當(dāng)機(jī)體感染病毒或細(xì)菌時(shí)，中性粒細(xì)胞在吞噬微生物時(shí)耗量增加，發(fā)生“呼吸大爆發(fā)”產(chǎn)生大量超氧陰離子自由基。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，能量代謝障礙，ATP降解為次黃嘌呤，并在組織中堆積，同時(shí)黃嘌呤脫氫酶（D型）轉(zhuǎn)化黃嘌呤氧化酶（O型），催化次黃嘌呤和黃嘌呤代謝，產(chǎn)生氧自由基，同時(shí)免疫反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補(bǔ)體等可促進(jìn)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生超氧陰離自由基等，因此可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧增多，引起心肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖聚解、不飽和酯肪酸過(guò)氧化而損傷心肌。以上是自由基對(duì)心肌炎細(xì)胞損害作用的生化機(jī)制推測(cè)。最近研究發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患者紅細(xì)胞SOD急性期降低，血中脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）增高。而恢復(fù)期前者升高，后者降低，使用抗氧化劑治療有一定效果。

　　三、病理

　　急性心肌炎病理改變輕重不等。輕者常以局灶性病變?yōu)橹?，而重者則多呈彌漫性病變。局灶性病變的心肌外觀正常，而彌漫性者則心肌蒼白、松軟，心臟呈不同程度的擴(kuò)大、增重。鏡檢可見(jiàn)病變部位的心肌纖維變性或斷裂，心肌細(xì)胞溶解、水腫、壞死。間質(zhì)有不同程度水腫以及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和少數(shù)多核細(xì)胞浸潤(rùn)。病變以左室及室間隔最顯著，可波及心包、心內(nèi)膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)。

　　慢性病例心臟擴(kuò)大，心肌間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)及心肌纖維化并有瘢痕組織形成，心內(nèi)膜呈彌漫性或局恨性增厚，血管內(nèi)皮腫脹等變化。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　病情輕重懸殊。輕癥可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，僅有心電圖改變。重型可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂、充血性心力衰、心源性休克，甚至個(gè)別患者因此而死亡。大約有1/3以上病例在發(fā)病前1～3周或發(fā)病同時(shí)呼吸道或消化道病毒感染，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、周身不適、腹瀉、皮疹等癥狀，繼而出現(xiàn)心臟癥狀如年長(zhǎng)兒常訴心悸、氣短、胸，心前區(qū)不適或疼痛、疲乏感等。發(fā)病初期常有腹痛、納差、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等表現(xiàn)。三個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒有拒乳、蒼白、紫紺、四肢涼、兩眼凝視等癥狀。心力衰竭者，呼吸急促、突然腹痛、紫紺、浮腫等；心源性休克者，煩燥不安。面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢厥冷或末梢發(fā)紺等；發(fā)生竇性停搏或心室纖顫時(shí)可突然死亡；高度房室傳導(dǎo)阻滯在心室自身節(jié)律未建立前，由于腦缺氧而引起抽搐，昏迷稱(chēng)心腦綜合征。如病情拖延至慢性期。常表現(xiàn)為進(jìn)行性充血心力衰竭、全心擴(kuò)大，可伴有各種心律失常。

　　臨床上常缺乏相應(yīng)體征。多數(shù)心尖區(qū)第一音低鈍。一般無(wú)器質(zhì)性雜音，僅在胸前或心尖區(qū)聞及I～I(xiàn)I級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。有時(shí)可聞及奔馬律或心包摩擦音。心律失常多見(jiàn)如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、異位搏動(dòng)、心房纖顫、心室撲動(dòng)、停搏等。嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，脈細(xì)速，頸靜脈怒張，肝腫大和壓痛，肺部羅音等；或面色蒼白、四肢厥冷、皮膚發(fā)花、指（趾）紫紺、血壓下降等。

　　五、輔助檢查

　?。ㄒ唬?shí)驗(yàn)室檢查

　　1.一般檢查 白細(xì)胞總數(shù)1～2萬(wàn)之間，中性粒細(xì)胞偏高。積壓沉、抗“O”大多數(shù)正常。

　　2.血清酶測(cè)定 肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶（MB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（COT）在病程早期可增高。超氧化歧化酶（SOD）急性期降低。

　　3.病毒分離 從心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒，或用免疫熒光抗 體檢查找到心肌中有特異的病毒抗原，電鏡檢查心肌發(fā)現(xiàn)有病毒顆粒，可以確定診斷；咽洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒，同時(shí)結(jié)合恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第1份血清升高或下降4倍以上，則有助于病原診斷。

　　4.抗體測(cè)定與病毒核酸檢測(cè) 型物異性抗體，補(bǔ)體結(jié)合抗體的測(cè)定以及用分子雜交法或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)心肌細(xì)胞內(nèi)的病毒核酸也有助于病原診斷。部分病毒性心肌炎患者可有抗心肌抗體出現(xiàn)，一般于短期內(nèi)恢復(fù)，如持續(xù)提高，表示心肌炎病變處于活動(dòng)期。

　?。ǘ┬碾妶D檢查

　　心電圖在急性期有多變與易變的物點(diǎn)，對(duì)可疑病例應(yīng)反復(fù)檢查，以助診斷。其主要變化為ST-T改變，各種心律紊亂和傳導(dǎo)阻滯：

　　1．ST-T段及QRS波的改變 ST段下降（心包積液時(shí)可見(jiàn)抬高），T波低平、雙向或倒置。可有低電壓，Q-T間期延長(zhǎng)。大片心肌壞死時(shí)有寬大的Q波，類(lèi)似心肌梗死。

　　2.心律紊亂 除竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)?，可?jiàn)各種早搏（房性、室性、結(jié)性）其中以室 性早搏多見(jiàn)。室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，室顫也可見(jiàn)。

　　3.傳導(dǎo)陰滯 竇房、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯頗為常見(jiàn)，其中以I～I(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯最多見(jiàn)。

　　恢復(fù)期以各種類(lèi)型的早搏為多見(jiàn)。少數(shù)為慢性期病兒可有房室肥厚的改變。

　　（三）X線檢查

　　心影正?；虿煌潭鹊脑龃螅鄶?shù)為輕度增大。若反復(fù)遷延不愈或合并心力衰竭，心臟擴(kuò)大明顯。后者可見(jiàn)心搏動(dòng)減弱，伴肺淤血、肺水腫或胸腔少量積液。有心包炎時(shí)，有積液征。

　　（四）心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）

　　心導(dǎo)管法心內(nèi)膜心肌活檢，在成人患者中早已開(kāi)展，小兒患者僅是近年才有報(bào)導(dǎo)，為心肌炎診斷提供了病理學(xué)依據(jù)。據(jù)報(bào)導(dǎo)：①原因不明的心律失常、充血性心力衰竭患者，經(jīng)EMB證明約40%為心肌炎；②臨床表現(xiàn)和組織學(xué)相關(guān)性較差。原因是EMB取材很小且局限，以及取材時(shí)不一定是最佳機(jī)會(huì)；③EMB本身可導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮，而出現(xiàn)一些病理性偽跡。因此對(duì)于EMB活檢病理無(wú)心肌炎表現(xiàn)者不一定代表心臟無(wú)心肌炎，此時(shí)臨床醫(yī)師不能忽視臨床診斷。此項(xiàng)檢杳一般醫(yī)院尚難開(kāi)展，不做為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

　　六、診斷要點(diǎn)

　　目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)由九省市心肌炎協(xié)作組制訂（1983年再次修訂）。

　?。ㄒ唬┎≡瓕W(xué)診斷根據(jù)：

　　1.自患者心包穿剌液、心包、心肌、心內(nèi)膜分離到病毒或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。

　　2.自患兒糞便、咽拭子或血液分離出病毒，且在病的恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第一份血清升高或下降4倍以上。

　?。ǘ┡R床診斷根據(jù)：

　　1.主要指標(biāo)：

　?。?）急、慢性心功能不全或心腦綜合征；

　?。?）有奔馬律或心包炎表現(xiàn)；

　?。?）心臟擴(kuò)大；

　　（4）心電圖有明顯心律失常或ST-T改變（除標(biāo)準(zhǔn)三導(dǎo)聯(lián)外）連續(xù)三天以上或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　2.次要指標(biāo)：

　　（1）發(fā)病同時(shí)或1～3周前有過(guò)病毒感染。

　?。?）有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀，至少兩種；嬰兒可有拒食、紫紺、煩躁、雙眼凝視等；新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史考慮診斷；

　?。?）心尖區(qū)第一心音明顯低鈍，或安靜時(shí)有心動(dòng)過(guò)速；

　?。?）心電圖有輕度異常；

　?。?）病程早期可有血清肌酸磷酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶或乳酸脫氫酶增高（最好檢查同功酶），病程中多有抗心肌抗體（AHA、HRA）增高。

　?。ㄈ┐_診條件：

　　必須除外其它原因引起的心血管疾病

　　1.具有主要指標(biāo)2項(xiàng)或主要指標(biāo)1項(xiàng)及次要指標(biāo)2項(xiàng)者（至少包括一項(xiàng)心電圖指標(biāo)），可臨床診斷為心肌炎。

　　2.同時(shí)具備病原學(xué)第1～2項(xiàng)之一者可診斷為病毒性心肌炎，在發(fā)生心肌炎同時(shí)或前1個(gè)月內(nèi)，身體其它系統(tǒng)有明顯的病毒感染，如無(wú)條件作病毒學(xué)檢查，結(jié)合病史，臨床上可考慮心肌炎亦系病毒引起。

　　3.凡不具血以上條件，但臨床懷疑為心肌炎，可作為“疑似心肌炎”進(jìn)行長(zhǎng)期隨診，如有系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，亦可考慮為心肌炎，或在隨診過(guò)程中除外。

　?。ㄋ模┡R型分型與分期

　　1.臨床分型

　　（1）普通型（輕型）：癥狀輕、X線無(wú)明顯改變，心電圖僅表現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或ST-T改變。

　?。?）心律失常型：主要表現(xiàn)各種心律失常或傳導(dǎo)阻滯。

　?。?）心衰型：表現(xiàn)進(jìn)行性心力衰竭。

　?。?）心休型：病勢(shì)兇猛，短期內(nèi)出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、多汗、肢涼、皮膚花斑、脈搏細(xì)弱，血壓下降或不能測(cè)得。

　?。?）心腦型：心肌炎伴有神經(jīng)癥狀如嗜睡、抽搐、腦膜剌激征陽(yáng)性及及腦脊液改變。

　　2.臨床分期

　　急性期：臨床癥狀明顯而多變，病程多在6個(gè)月內(nèi)；[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

　　恢復(fù)期：臨床癥狀和心電圖改變等逐漸好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上；

　　遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，心電圖和X線遷延不愈，實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動(dòng)表現(xiàn)者，病程多在一年以上；

　　慢性期：進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心力衰竭，病程在一年以上。

　　七、鑒別診斷

　　在考慮九省市心肌炎協(xié)作組制訂的心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)首先除外其他疾患，包括風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎，結(jié)核性心包炎、先天性心臟病、膠元性疾病或代謝性疾病或代謝性疾病的心肌損害（包括維生素B1缺乏癥）原發(fā)性心肌病、先天必房室傳導(dǎo)阻滯、高原性必臟病、克山病、川崎病、良性早搏和神經(jīng)功能紊亂，電解質(zhì)紊亂及藥物等引起的心電圖改變。現(xiàn)重點(diǎn)描述下列四種疾病的臨床特點(diǎn)，以資鑒別：

　?。ㄒ唬┰l(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥 相似之處為心臟擴(kuò)大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，可見(jiàn)心源性休克。但本病多發(fā)生在6個(gè)月以下的小嬰兒。心內(nèi)膜彈力纖維大量增生及心肌變性等病變累及整個(gè)心臟。心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左室肥厚為主。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的左心衰竭癥狀，心臟肥大，心音減弱，無(wú)雜音或有輕度收縮期雜音。無(wú)病毒感染的病史或癥狀，無(wú)病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查改變。

　?。ǘ┲卸拘?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinjiyan/" target="_blank" title="心肌炎" class="hotLink">心肌炎 有嚴(yán)重感染或藥物中毒史。常并發(fā)于重癥肺炎、傷寒、敗血癥、白喉、猩紅熱等疾病，常隨原發(fā)病感染癥狀好轉(zhuǎn) 而逐淅恢復(fù)。使用吐根堿、銻劑等可引起心肌炎，隨藥物的減量或停用而逐漸好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

　?。ㄈ╋L(fēng)濕性心臟炎 有反復(fù)呼吸道感染史。風(fēng)濕活動(dòng)的癥候如高熱，多發(fā)性游走性大關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑及皮下小結(jié)等。有瓣膜病變時(shí)出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期和/或舒張期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，粘蛋白增高及抗溶血性鏈球菌“O”，鏈球菌激酶效價(jià)增高與咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性等鏈球菌感染的證據(jù)。

　?。ㄋ模┛松讲?相似點(diǎn)為心臟擴(kuò)大、心律紊亂、出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，發(fā)病常在某行地區(qū)，有多發(fā)季節(jié)（如東北冬春季，西南夏季為多）及年齡物點(diǎn)（如東北青年婦女，西南2-5歲患兒）。心電圖上以ST-T改變，右束支傳導(dǎo)阻滯、低電壓者為多見(jiàn)；心律失常心律多變、快變，心率明顯增快或減慢為特點(diǎn)。X線檢查心臟擴(kuò)大較顯著，搏動(dòng)顯著減弱，控制心力衰竭后不能回縮至正常。急性期過(guò)后多數(shù)變?yōu)槁?。有時(shí)可因心臟中附壁血栓脫落而引起腦栓塞，發(fā)生抽搐或偏癱。

　　八、治療

　?。ㄒ唬┮话阒委?/P>

　　1.休息 休息相當(dāng)重要。活動(dòng)和疲勞可使病情加重。急性期就臥床休息到熱退后3～4周，心影恢復(fù)正常，始能下床輕微活動(dòng)?；謴?fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動(dòng)，待病情穩(wěn)定，再逐步增加活動(dòng)量。病情較重，心臟增大者，臥床6個(gè)月左右，如心臟未明顯縮小，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。有心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心衰獲得控制，心臟情況好轉(zhuǎn)后，始能輕度活動(dòng)。一般重癥患兒需臥床休息半年以上；輕癥患兒如僅有早搏等心律失常，則可適當(dāng)縮短臥床休息時(shí)間。

　　2.抗生素 雖對(duì)引起心肌炎的病毒無(wú)直接作用，但因細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子，故在開(kāi)始治療時(shí)，均主張適當(dāng)使用抗生素。一般 應(yīng)用青霉肌注1～2周，以清除鏈球菌和其它敏感細(xì)菌。

　　3.保護(hù)心肌

　　（1）抗氧化劑的應(yīng)用：①大劑量維生素C具有增加冠狀血管血流量、心肌糖原、心肌收縮力、改善心功能、清除自由基，修復(fù)心肌損傷的作用。劑量為100～200mg/kg/日，溶于10～25%葡萄糖液10～30ml內(nèi)靜脈注射，每日1次，15～30天為一療程；②維生素e 是機(jī)體重要的脂溶性抗氧化劑，主要分布于線粒體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及漿膜上，在清除細(xì)胞內(nèi)外自由基，抑制膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)、保護(hù)細(xì)胞膜等方面起重要作用。劑量為100mg，一日三次口服；③輔酶Q10有類(lèi)似維生素E的抗氧化作用，能抑制生物膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減少LPO生成，從而保護(hù)細(xì)胞膜及亞細(xì)胞成分。劑量為5mg，每日一次肌注，可連用1～3個(gè)月。

　?。?）營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物：①能量合劑：三磷酸腺苷20mg、輔酶A50～100μ，維生素B6100mg、細(xì)胞色素C15mg加入10～20%葡萄糖液100～250ml 靜脈滴注，每日1次，10～30次為一療程（細(xì)胞色素C使用前需做過(guò)敏試驗(yàn)）。②極化液：三磷酸腺苷20mg、輔酶A50～100μ普通胰島素4～6μ、10%氯化鉀5～8ml，溶于5～10%葡萄糖液250ml內(nèi)靜脈滴注，每日一次，10～30次為療程。

　　以上藥物具有加強(qiáng)心肌營(yíng)養(yǎng)，改善心肌功能，對(duì)心肌損傷有修復(fù)作用。

　?。ǘ┠I上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前尚有爭(zhēng)論，多數(shù)認(rèn)為：病程早期（即發(fā)病18天內(nèi)）及輕癥病例則不必使用；病情嚴(yán)重如心腦綜合征、心源性休克、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭等應(yīng)立即使用，劑量宜大，病情緩解減量停藥；反復(fù)發(fā)作或病情遷延者，可能與自身免疫有關(guān)，故主張使用，一般病例口服強(qiáng)的松1～1.5mg/kg/d，3～4周，癥狀緩解逐漸減量、停藥；嚴(yán)重病例使用氫化考的松8～12mg/kg/d或地塞米松0.2～0.4mg/kg/d靜脈滴注。

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　　心肌炎時(shí)，心肌對(duì)洋地黃敏感性增高，耐受性差，易發(fā)生中毒，宜選用收效迅速及排泄快的制劑如西地蘭或地高辛。劑量應(yīng)偏小，一般用常用量的1/2～2/3.在急性心衰控制后數(shù)日即可停藥。但對(duì)慢性心功能不全者，多主張長(zhǎng)期應(yīng)用偏小量的洋地黃維持量，直到心功能恢復(fù)正常為止。利尿劑應(yīng)早用和少用，同時(shí)注意補(bǔ)鉀，否則易導(dǎo)致心律失常。注意供氧，保持安靜。若煩躁不安，可給鎮(zhèn) 靜劑。發(fā)生急性左心功能不全時(shí)，除短期內(nèi)并用西地蘭、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、氧氣吸入外，應(yīng)給予血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明（0.5～1mg/kg）加入10%葡萄糖液（50～100ml）內(nèi)快速靜脈滴注。緊急情況下，可先用半量以10%葡萄糖液稀釋靜脈緩慢注射，然后將其余半量靜脈滴注。

　?。ㄋ模尵刃脑葱?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xiuke/" target="_blank" title="休克" class="hotLink">休克

　　由于心肌收縮無(wú)力，心室過(guò)快（如室上性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫）或心室率過(guò)緩（如竇性心動(dòng)過(guò)緩、II度及II度以上傳導(dǎo)阻滯）所造成，故必須及時(shí)糾正心律紊亂。①快速靜脈滴注大劑量激素，②大劑量維生素C即刻靜脈推注，如血壓上升不穩(wěn)定，1～2小時(shí)后重復(fù)使用，以后每4～8小時(shí)一次，第一天可用3～5次，以后改為每日1～2次；③升壓藥多巴胺和阿拉明并用，每200～300ml液體中各加10～20mg，靜脈滴注，根據(jù)血壓，隨時(shí)調(diào)整濃度及速度；④若有房室傳導(dǎo)阻滯或心率緩慢可給異丙基腎上腺素0.25～1mg加入5～10%葡萄糖液250ml中滴注。用藥前可輸全血或血漿補(bǔ)充血容量，但必須慎防肺水腫；⑤保證液體量，按1000～1200ml/m2/d給予，若有酸中毒應(yīng)及時(shí)糾正；⑥氧氣吸入。

　?。ㄎ澹┘m正嚴(yán)重心律心失常

　　心律失常的糾正在于心肌病變的吸收或修復(fù)。一般輕度心律失常如早搏、I度房室傳導(dǎo)阻滯等，多不用藥物糾正，而主要是針對(duì)心肌炎本身進(jìn)行綜合治療。若發(fā)生嚴(yán)重心律失常如快速心律失常，嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯都應(yīng)迅速及時(shí)糾正，否則威協(xié)生命。

　　1.期前收縮（早搏）分為房性、結(jié)性（房室交界性）和室性三種，其中以室性為多見(jiàn)。如為多源性，頻繁性早搏，或形成聯(lián)律，或早搏重迭于前面的竇性T波上時(shí)，應(yīng)及時(shí)靜脈注射利多卡因；室率緩慢者可慎用異丙基腎上腺素或阿手托品靜脈滴注。酌情選用慢心律、心律平、乙胺碘呋酮、雙異丙吡胺、普魯卡因酰胺等。房性或結(jié)性早搏，可選用地高辛。仍頻繁者加用心得安或其他β受體阻滯劑，或改用心律平、異搏定等。

　　2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可使用機(jī)械剌激如按壓頸動(dòng)脈竇、剌激咽部引起惡心等方法興奮迷走神經(jīng)，或采用快速洋地黃制劑如西地蘭、地高辛等靜脈注射，或選用心律平、ATP等治療。若伴重度心衰或心源性休克等，可用直流電同步電擊復(fù)律。

　　3.房室傳導(dǎo)阻滯 I、Ⅱ度時(shí)以病因治療為主。Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，除靜脈滴注大劑量腎上腺反質(zhì)激素外，可試用異同丙基腎上腺素0.5～1mg加入5～10%葡萄糖液250ml中滴注，好轉(zhuǎn)后減量維持，或用阿托品0.01～0.03mg/kg次皮下注射或靜脈洋注維持，或植入永久性起搏器。

　　4.心房顫動(dòng)與撲動(dòng)首先用西地蘭，也可用異搏停，心得安。如藥物治療無(wú)效，可用電心律復(fù)轉(zhuǎn)術(shù)。

　　5.室性心動(dòng)過(guò)速緊急病例可叩擊心前區(qū)，有時(shí)可使室速轉(zhuǎn)為竇性心律。有條件者首選使用直流電電擊復(fù)律術(shù)，若無(wú)此設(shè)備者可根據(jù)心電圖類(lèi)型選用藥物治療。如早搏型室速。首選利多卡因，也可用心律平，普魯卡因酰胺等注射；如尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可選用異丙基腎上腺素或阿托品或硫酸鎂靜脈注射。

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　　對(duì)病毒感染尚無(wú)特效治療藥物。病初要試用病毒唑、嗎啉呱、金鋼烷胺、阿糖胞苷、潘生汀、干擾素、免疫核糖核酸等終止或干擾毒復(fù)制及擴(kuò)散的藥物，但療效不肯定。中藥如大青葉、板藍(lán)根、金銀花、連翹、貫眾、黃芪等對(duì)某些病毒具有一定的抑制作用，也可試用。

　　（七）其它：

　　丹參注射液 6～8ml加入10%葡萄糖液靜脈滴注，或每天2～4ml，肌肉注射。有活血化瘀，改善心肌循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收的作用。