?。壅?nbsp; 要］ 針對當前基層醫(yī)院細菌室檢驗工作中存在的一些問題，從搞好細菌質(zhì)控、提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)水平、建立正確的藥敏試驗方法和加強與臨床聯(lián)系這4個方面來闡述解決問題的方法和途徑。

　　［關(guān)鍵詞］ 細菌檢驗；基層醫(yī)院；解決問題

　　我國絕大部分基層醫(yī)院的細菌室長期存在著工作內(nèi)容單一、報告結(jié)果緩慢、抗生素試驗落后及測試品種狹窄、設(shè)備簡陋、自動化程度低下、經(jīng)濟虧損等現(xiàn)象。如何來改變這種處境呢？我們認為，除了取得醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持外，更重要的是靠科室自身的改革與建設(shè)，在不斷完善中取得臨床上的信任和依賴?，F(xiàn)就本人及同事們多年的工作經(jīng)驗來談一談搞好此項工作的體會。

　　1.搞好細菌室的質(zhì)量控制工作

　　臨床細菌室的質(zhì)控工作是實驗室自身建設(shè)的重要組成部分，它包括室間質(zhì)量控制和室內(nèi)質(zhì)量控制兩個方面 ，其中室內(nèi)質(zhì)量控制是核心，是提高檢驗質(zhì)量和技術(shù)水平的基礎(chǔ)性工作，也是做好室間質(zhì)評的前提。細菌室的室內(nèi)質(zhì)量控制主要應(yīng)該從以下幾個方面著手。

　　1.1  實驗前質(zhì)量控制  實驗前質(zhì)控是所有室內(nèi)質(zhì)控之根本，主要包括標本的采集、運送和采集的方法及時間，臨床細菌室應(yīng)制定標本采集指南，以便于患者和醫(yī)生實施。

　　1.2  標本接種培養(yǎng)前的質(zhì)量控制  標本接種培養(yǎng)前必須首先檢查是否合格，不合格的標本應(yīng)要求臨床重新采集后送檢。

　　1.3  分離培養(yǎng)的質(zhì)量控制  實驗室應(yīng)建立細菌標本隨時接種制度，尤其是某些特殊菌的分離，否則將嚴重影響分離率。

　　1.4  培養(yǎng)基等常用試劑的質(zhì)量控制  各種培養(yǎng)基（自配或成品）在使用之前都要抽樣進行無菌試驗和支持生長試驗；對選擇培養(yǎng)基（如培養(yǎng)腸道致病菌的SS瓊脂）還應(yīng)進行選擇和抑制生長試驗，即應(yīng)至少分別選1株可生長、1株被抑制菌進行接種培養(yǎng)，可生長菌應(yīng)生長良好，被抑制菌應(yīng)不能生長；對生化反應(yīng)所用的培養(yǎng)基、試劑和試紙至少應(yīng)分別選陽性和陰性反應(yīng)菌株各1株進行試驗，以證實應(yīng)有的生化反應(yīng)。測定代謝產(chǎn)物的試劑，要防止細菌污染。觸酶、氧化酶、凝固酶在開瓶時以及使用中，每天至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次。桿菌肽、Optochin、ONPG、XV紙片（條）在開瓶時以及使用中，每周至少要分別用一陽性和陰性菌測試1次（XV紙片僅做陽性菌）。用于分枝桿菌鑒定的試劑在開瓶或配制以及每次使用時，均要做陽性菌對照（鐵的攝取試驗還要做陰性對照）?？寡逶陂_瓶時和使用中每月需分別用陽性和陰性菌做1次測試。其他試劑和紙片僅在開瓶或配制時，做1次陰性、陽性反應(yīng)測試即可。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］

　　1.5  常用儀器的質(zhì)量控制  實驗室內(nèi)的各種儀器設(shè)備的運行情況，應(yīng)每天進行監(jiān)測，每一儀器均要有專人維護保養(yǎng)，儀器上要附有運行記錄卡，每天由維護保養(yǎng)人記錄溫度等指標的變化情況。一旦發(fā)現(xiàn)問題，立即進行維修。

　　2.提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平

　　2.1  加強基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)  了解人體的正常菌群是細菌檢驗的必要知識，要知道正常菌群的概念、分布和種類、條件致病菌與內(nèi)源性感染、菌群失調(diào)癥與二重感染的概念、誘因與防治原則等。對一些常見菌尤其是腸桿菌科的各種細菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)和生化特性以及檢驗程序要牢記在心。及時了解國內(nèi)外有關(guān)臨床微生物檢驗的信息與動向，不斷充實、更新知識，使自己在工作中得心應(yīng)手、少走彎路，選擇快捷檢驗程序和合適試驗方法，并能對結(jié)果進行綜合分析判斷，給臨床提供快速、準速的病原學(xué)診斷。

　　2.2  提高正規(guī)技術(shù)操作的水平  為了從臨床標本中分離出病原菌并進行準確鑒定，除選擇好合適的培養(yǎng)基外，還要根據(jù)待檢標本的來源、培養(yǎng)目的及所使用培養(yǎng)基的性狀，采用不同的接種方法。比如痰等含雜菌量較多的標本，應(yīng)采用平板分區(qū)劃線分離法：先將標本均勻涂布于平板表面邊緣一小區(qū)（第一區(qū)）內(nèi)，約占平板1／5面積，再在二、三、……區(qū)依次連續(xù)劃線。在此過程中要使劃線盡可能細并且不重復(fù)。每劃完一個區(qū)，均將接種環(huán)滅菌一次。每一區(qū)的劃線均接觸上一區(qū)的接種線1次～2次，使菌量逐漸減少，以獲得單個菌落。鑒定一種細菌，盡可能用一個菌落做全部鑒定試驗。如果一個菌落不夠，應(yīng)考慮采用純培養(yǎng)，即挑取單個菌落接種于斜面培養(yǎng)基，經(jīng)過培養(yǎng)即可獲得大量純培養(yǎng)物。這一點我覺得特別重要，因為在我們實際工作中，就有許多同志由于采用了不恰當?shù)慕臃N與分離技術(shù)或者操作技術(shù)不到位而使試驗過程拖長乃至整個實驗失敗或錯誤的教訓(xùn)。

　　2.3  提供進一步深造學(xué)習(xí)的機會  大醫(yī)院和上級醫(yī)院在各個方面畢竟有它們的優(yōu)勢和學(xué)習(xí)借鑒之處，所以有條件的基層醫(yī)院，要經(jīng)常輪換派送工作人員到這些醫(yī)院去進修學(xué)習(xí)，以開拓視野、增長見識、提高水平。

　　3. 建立正確的抗生素敏感性試驗（antimicrobial susceptibility test，AST）方法

　　3.1  藥敏質(zhì)控方法  藥敏紙片首先要用衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供的質(zhì)控標準菌株（常規(guī)有3種：金黃色葡萄球菌ATC 25923、大場埃希菌ATC 25922、銅綠假單胞菌ATC 27853）來進行標定，并隨臨床標本來測定對各抗生素的抑菌環(huán)，在不失控的條件下，每周監(jiān)測2次，一旦失控，必須每天測定。

　　3.2  藥敏試驗常規(guī)抗生素的選擇  選擇何種藥物作為試驗用藥應(yīng)由感染科醫(yī)生、藥劑師和感染控制委員會議決定。選擇原則應(yīng)考慮到藥物臨床療效、耐藥菌株流行情況、預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生和經(jīng)濟等綜合因素，最終目的是達到控制感染病。根據(jù)NCCLS（National committee for clinical laboratory standars，NCCLS），非苛養(yǎng)菌（腸桿菌科、銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科、葡萄球菌屬、腸球菌屬）和苛養(yǎng)菌（嗜血桿菌屬、淋病奈瑟氏菌、肺炎鏈球菌和其他連球菌）有各自常規(guī)藥敏試驗標準，在此不再贅述。但要關(guān)注多重耐藥機制對細菌耐藥性的影響，及時更新知識，緊跟國際標準（NCCLS每年修訂的標準），對推薦的參考方法要參照執(zhí)行。

　　3.3  藥敏結(jié)果的審核  在填報藥敏結(jié)果時一定要注意對耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistant Staphylococcus，MRS）和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的克雷伯菌屬及大腸埃希菌等腸桿菌科細菌的藥敏報告方法，即不管體外藥敏結(jié)果如何，對MRS都應(yīng)報告該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺或β內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗生素，同時絕大多數(shù)的MRS對氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類抗生素也耐藥；對所有產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)當報告為耐所有青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南。

　　4.加強與臨床的聯(lián)系

　　臨床感染性疾病涉及很多病原體，沒有任何單一的試驗?zāi)軌驒z出所有潛在病原體。因此，臨床信息非常重要，是作為選擇試驗方法的重要依據(jù)。臨床醫(yī)生在開化驗單時應(yīng)告訴實驗室人員有關(guān)患者的推測性診斷，以便使試驗人員能據(jù)此選擇合理的檢驗程序和試驗方法，并能指導(dǎo)臨床正確采集恰當?shù)臉吮荆淖冞^去那種臨床送什么標本、檢查哪些項目全都由醫(yī)生說了算的局面。當實驗室開始有結(jié)果時，必須及時通知臨床醫(yī)生，推行“三級報告”制度，以便讓他們隨時評價診斷和治療方案。另外實驗室人員對危重和疑難癥患者，需要親自去進行床邊觀察，參加病例討論，接受臨床醫(yī)生就診治方面的咨詢；要參加感染性疾病的會診，討論有關(guān)診治方面的問題，提出有效方案，尤其對檢出細菌的種類和耐藥情況作出說明，提出防止耐藥性和醫(yī)院感染的警報和措施。

　　參考文獻：

　　［1］  廖晚珍。細菌質(zhì)控與技術(shù)提高［J］。江西醫(yī)學(xué)檢驗，1996，14（4）：10.

　?。?］  張卓然，倪語星。臨床微生物學(xué)和微生物檢驗［M］。第3版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：226.