【摘要】  乳腺癌在歷代文獻(xiàn)中被稱為“乳巖”等，綜合歷代和現(xiàn)代醫(yī)家論述，本文提出“毒邪”是貫穿乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移始終的病因和病理產(chǎn)物，“六淫伏毒”和“七情郁毒”是乳腺癌發(fā)生的兩大主要病因，“癌毒內(nèi)生”是乳腺癌發(fā)生的核心變化，“痰毒瘀結(jié)”是乳腺癌發(fā)展的核心病機(jī)，“余毒未清”是術(shù)后的主要病機(jī)，“余毒旁竄”是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)，“散結(jié)解毒”是術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療的重要治則。乳腺癌痰毒瘀結(jié)病機(jī)理論和散結(jié)解毒治則治法完善和發(fā)展了乳腺癌中醫(yī)理論，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　【關(guān)鍵詞】  乳腺癌； 病機(jī)； 中醫(yī)

　　乳腺癌在歷代文獻(xiàn)中被稱為“乳巖”、“乳石癰”等，歷代醫(yī)家對(duì)乳腺癌病因病機(jī)多有論述，特別是“毒邪”的概念，貫穿于乳腺癌發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，而“痰毒瘀結(jié)”更是乳腺癌病情發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的核心病機(jī)。

　　1 六淫伏毒和七情郁毒是乳腺癌發(fā)生的主要病因

　　關(guān)于“毒”的概念，早在《金匱要略。百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治》中就提到“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。它包含兩層含義：一方面將外感和內(nèi)傷等長(zhǎng)期持續(xù)刺激機(jī)體之邪，稱之為“毒”，此為病因之“毒”，如《諸病源候論》中的“諸惡瘡皆由風(fēng)濕毒所生也”；另一方面，“毒”乃邪氣蓄積不解而生，此為病理產(chǎn)物之“毒”，如《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)。乳巖》中的“乳巖，此毒陰極陽(yáng)衰，……，捻之內(nèi)如山巖，故名之”。與乳腺癌發(fā)生密切相關(guān)的“毒”主要包括外感“六淫伏毒”和內(nèi)傷“七情郁毒”?！鹅`樞。九針論》中的“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也”，提出了六淫外邪停留經(jīng)絡(luò)，久蓄不去而致瘤病的發(fā)生。對(duì)于乳腺癌，多因肝經(jīng)不暢，外邪侵襲所致?！吨T病源候論。石癰》中提到“有于下乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)寒之氣客之，則血澀結(jié)，……，無(wú)大熱，但結(jié)核如石”，說(shuō)明“風(fēng)寒之氣”乘虛伏內(nèi)，結(jié)聚于乳絡(luò)，阻塞經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，積久成形，而成乳巖。由此可見(jiàn)，六淫伏毒是乳腺癌發(fā)生的主要外因。同時(shí)，“七情郁毒”是乳腺癌發(fā)生的主要內(nèi)因，七情內(nèi)傷如在正常生理耐受限度下不會(huì)致癌，但若突然、強(qiáng)烈和長(zhǎng)期承受精神刺激，超過(guò)個(gè)體生理調(diào)節(jié)范圍，則會(huì)引起氣血失和、臟腑失調(diào)而發(fā)為乳腺癌。朱丹溪在《格致余論》中曰：“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒抑郁，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積逆，遂成隱核，……，名曰乳巖。”《外科問(wèn)答》亦曰：“翻花巖，……，由肝郁不舒，水火鴟張而得，甚不易治。”強(qiáng)調(diào)了乳腺癌的發(fā)生與“七情郁毒”密切相關(guān)。

　　2 癌毒內(nèi)生是乳腺癌發(fā)生的核心變化

　　《中藏經(jīng)。論癰疽瘡腫第四十一》中提到“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨(dú)營(yíng)衛(wèi)壅塞而發(fā)者也”，認(rèn)為腫瘤的發(fā)生乃是因?yàn)椤芭K腑蓄毒”而生。歷代文獻(xiàn)中也多有以“毒”論乳腺癌的記載，如宋代楊士瀛在《仁齋直指方。卷二十二發(fā)癌方論》中指出“癌者，上高下深，巖穴之狀，……，毒根深藏，穿孔透里，……，婦則多發(fā)于乳”。因此，乳腺癌的發(fā)生是在六淫伏毒和七情郁毒等病因長(zhǎng)期作用下，影響機(jī)體臟腑功能，日久導(dǎo)致臟腑蓄毒不化而致“癌毒內(nèi)生”的過(guò)程。乳腺癌的癌毒內(nèi)生是一個(gè)逐步演變的過(guò)程，內(nèi)、外因長(zhǎng)期反復(fù)的刺激作用，可使經(jīng)脈阻滯，氣血不和，臟腑失調(diào)，濁邪積聚，“蓄毒”為害，最終而癌變。癌毒內(nèi)生既是病理變化的產(chǎn)物，又是乳腺癌發(fā)生的直接病因。癌毒之性不同于一般的外感六淫邪氣，也不同于一般的內(nèi)生邪氣，而是一類特殊的毒邪，其性更暴烈頑固，更加黏滯不化，為病纏綿，病變深在，易與痰瘀互結(jié)，纏綿難愈，具有易于耗傷正氣，易于隨氣血旁竄他處等特殊之性［1～3］。當(dāng)癌毒內(nèi)生并成為新的致病因素時(shí)，起初病變 輕微，對(duì)于臟腑正氣影響不大，未見(jiàn)明顯癥狀；但隨著病情的發(fā)展，氣血耗傷，癌毒日熾，開(kāi)始出現(xiàn)局部腫塊，并出現(xiàn)正氣虛衰的臨床表現(xiàn)。因此，癌毒內(nèi)生是乳腺癌發(fā)生的核心變化，它不僅是確定患者罹患乳腺癌的依據(jù)，即作為病理產(chǎn)物之癌毒的出現(xiàn)是診斷乳腺癌的必要條件；同時(shí)，由于癌毒的特性，它在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，甚至對(duì)乳腺癌病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有決定意義。

　　3 痰毒瘀結(jié)是乳腺癌發(fā)展的核心病機(jī)

　　癌毒既生，往往在原來(lái)各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步危害臟腑功能，影響氣血津液的運(yùn)行，使脈絡(luò)瘀阻，水濕凝聚，導(dǎo)致痰、瘀內(nèi)生，癌毒與痰、瘀互結(jié)又促進(jìn)了乳腺癌的發(fā)展?！吨T病源候論。石癰》中提到“有于下乳者，其經(jīng)虛，風(fēng)寒之氣客之，則血澀結(jié)”，是謂“六淫伏毒”乘虛入內(nèi)，結(jié)聚于乳絡(luò)，阻塞經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，積久成形，乳巖遂成。《瘍科心得集。辨乳癖乳痰乳巖論》中謂“夫乳巖之起也，由于憂郁思慮積想在心，所愿不遂，脾氣逆，以致經(jīng)絡(luò)痞塞，結(jié)聚成核”，是謂“七情郁毒”長(zhǎng)期不解，橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，留于中焦，滯于隔間，生濕聚痰，結(jié)于乳絡(luò)致乳絡(luò)阻塞不通而變生乳巖；另外，“七情郁毒”長(zhǎng)期內(nèi)伏，氣滯日久，血行不暢，瘀血內(nèi)停，日久形成乳房腫塊，發(fā)為乳巖。如《外科正宗》說(shuō)：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核?！碧怠龊投鞠嗷ビ绊?、轉(zhuǎn)化，三者相互膠著共同促進(jìn)了乳腺癌的發(fā)展。首先，癌毒是痰、瘀形成的重要因素。癌毒一旦留結(jié)，造成臟腑的功能障礙，津液不得正常輸布代謝，滯留體內(nèi)，凝聚而為痰，形成痰毒交結(jié)；癌毒內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣不行血，血脈凝滯為瘀。如何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分姓f(shuō)：“毒火盛而蔽其氣瘀其血?！比绻┒居艟没療?，則煎煉血液成瘀。其次，痰瘀同源，易凝聚成毒。痰是人體津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，瘀血乃人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去所成，津病成痰，血病成瘀，互為因果而形成痰瘀同病。痰滯體內(nèi)，血行受阻，而成瘀血；瘀血乃有形之物，易滯氣機(jī)，阻滯絡(luò)道，致絡(luò)中之津不能滲出脈外，絡(luò)外之津亦不能入于脈中，而津液聚積化生痰濁。瘀血積聚日久，也可化生痰濁而成痰瘀病證，如唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)“血積既久，其水乃成”、“痰水之壅，由瘀血使然”，更明確地闡明了痰濁與瘀血的關(guān)系。痰飲、瘀血作為津液代謝的病理產(chǎn)物，其本身皆能化毒為害，形成痰毒、瘀毒。同時(shí)，痰瘀互結(jié)，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結(jié)，更使乳腺癌的病程頑纏，促進(jìn)了乳腺癌病情的發(fā)展。

　　4 余毒旁竄是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)

　　乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，古代醫(yī)家雖然不能認(rèn)識(shí)乳腺癌轉(zhuǎn)移的全部特性，但對(duì)轉(zhuǎn)移的發(fā)生及傳變?cè)缬姓J(rèn)識(shí)。如《靈樞。百病始生篇》中云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……留而不去，傳舍于輸……留而不去，傳舍于伏沖之脈……留而不去，傳舍于腸胃……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間。留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于胃腸之募原，上連于緩筋，邪氣淫佚，不可勝論。”闡述了腫瘤由局部向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的過(guò)程。古代文獻(xiàn)中記載的多為未經(jīng)手術(shù)的乳腺癌患者，而目前臨床較常見(jiàn)的是乳腺癌術(shù)后患者，因此，中醫(yī)對(duì)乳腺癌術(shù)后的認(rèn)識(shí)多源于現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究所得。縱觀各家論述，在影響乳腺癌轉(zhuǎn)移的的諸多因素中，“余毒未清”是最基本也是最重要的因素。如《瘟疫論》中說(shuō)：“若無(wú)故自發(fā)者，以伏邪未盡?！?a href="http://bhshhw.cn/jibing/ruxianai/" target="_blank" title="乳腺癌" class="hotLink">乳腺癌患者雖經(jīng)手術(shù)治療，癌毒祛之八九，但體內(nèi)仍有殘留之“余毒”。由于癌毒具有性質(zhì)隱緩、毒性猛烈、易于擴(kuò)散、易耗正氣和易致痰瘀凝滯等特點(diǎn)［4］，所以其易于沿絡(luò)脈、經(jīng)脈和氣血旁竄他處發(fā)生轉(zhuǎn)移。而“余毒”之毒力的強(qiáng)弱又是其能否旁竄他處的決定性因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腫瘤細(xì)胞的異常分化、自身基因變異和蛋白異常表達(dá)有相似之處。余毒之性，有輕有重。余毒輕，則正能勝邪，余毒不外竄；余毒盛，則正不勝邪，余毒旁竄于臟腑經(jīng)絡(luò)而成轉(zhuǎn)移。旁竄于肝而成肝積，旁竄于肺而成肺積，旁竄于骨而成骨巖。旁竄之癌毒使臟腑經(jīng)絡(luò)俱損，氣血離經(jīng)留而為瘀，津液代謝失常，水濕停聚凝練而為痰，痰、瘀、毒三者膠著不清，終致痰毒瘀結(jié)又進(jìn)一步促進(jìn)了轉(zhuǎn)移的發(fā)展，并進(jìn)一步耗傷臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，形成了惡性循環(huán)。

　　5 散結(jié)解毒治則在乳腺癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用

　　痰毒瘀結(jié)作為病因、病理產(chǎn)物貫穿于乳腺癌發(fā)生和發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，因此，針對(duì)痰毒瘀結(jié)的主要病因病機(jī)而確立的散結(jié)解毒治則在乳腺癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的療效。陸德銘教授認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患者多以“氣陰兩虛，沖任失調(diào)，余毒未清”為主要病機(jī)，“余毒旁竄”是 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)，臨證多以益氣養(yǎng)陰、調(diào)攝沖任、散結(jié)解毒為治療大法，對(duì)轉(zhuǎn)移高危人群多加大散結(jié)解毒中藥的應(yīng)用，以防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生［5］。有報(bào)道將183例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌切除術(shù)后患者分為兩組，治療組化療同時(shí)服用乳寧Ⅱ號(hào)，對(duì)照組單純化療，用藥后隨訪兩組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。結(jié)果顯示乳寧Ⅱ號(hào)可以顯著降低乳腺癌轉(zhuǎn)移高危人群 2年 的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率［6］，3年的隨訪顯示治療組3年生存率明顯高于對(duì)照組（ P <0.05），患者臨床癥狀改善率為100%［7］。唐漢鈞教授認(rèn)為乳腺癌術(shù)后多見(jiàn)整體屬虛，局部屬實(shí)，正虛邪實(shí)，對(duì)轉(zhuǎn)移患者則強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，如肺及胸膜轉(zhuǎn)移，辨證多為毒邪犯肺，陰虛肺燥，肝轉(zhuǎn)移辨證多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，骨轉(zhuǎn)移辨證多為毒邪內(nèi)攻，強(qiáng)調(diào)了余毒旁竄在乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移中的重要作用［8］。唐漢鈞等［9］以扶正祛邪為組方原則的乳安方治療288例乳腺癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示乳安方能明顯減少放化療副作用，增加細(xì)胞免疫功能，延長(zhǎng)術(shù)后3年、5年的生存率。司徒紅林等［10］觀察以抗癌解毒、健脾補(bǔ)腎組方的癌復(fù)康對(duì)乳腺癌術(shù)后化療患者生存質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示癌復(fù)康組的生理分、認(rèn)知分、情感分、社會(huì)機(jī)能分、乳腺癌相關(guān)癥狀及生存質(zhì)量總計(jì)分等上升的幅度均大于對(duì)照組（ P <0.05），治療組各癥狀改善的程度也均較對(duì)照組高（ P <0.01），證明癌復(fù)康能改善乳腺癌術(shù)后化療患者癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。歐陽(yáng)華強(qiáng)等［11］觀察以活血化痰，清熱解毒，健脾益氣組方的消瘕方抗乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的臨床療效，結(jié)果顯示中藥組中位無(wú)病生存期6.1年，對(duì)照組為3.6年，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），兩組的10年無(wú)病生存率差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.01）。散結(jié)解毒治則在上述醫(yī)家抗乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中都得到了充分的體現(xiàn)，為方中必不可少的部分，顯示這些中藥方劑具有一定的抗乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用，且可以提高患者的生活質(zhì)量，改善臨床癥狀。

　　6 結(jié)語(yǔ)

　　“毒邪”是貫穿乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移始終的病因和病理產(chǎn)物，在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中具有重要的意義。其中，“六淫伏毒”和“七情郁毒”是乳腺癌發(fā)生的兩大主要病因：“癌毒內(nèi)生”是乳腺癌發(fā)生的核心變化，癌毒內(nèi)生，易與痰瘀內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致“痰毒瘀結(jié)”而促進(jìn)乳腺癌的發(fā)展，是乳腺癌發(fā)展的核心病機(jī)；乳腺癌患者雖經(jīng)手術(shù)和放化療等治療，但體內(nèi)余毒終不能盡除，故“余毒未清”成為乳腺癌術(shù)后的主要病機(jī)之一；因?yàn)榘┒酒湫灶B劣，易于擴(kuò)散，故“余毒旁竄”是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵病機(jī)。在乳腺癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療中“散結(jié)解毒”是其中重要的治則之一，在臨床應(yīng)用中也取得了良好的療效，為該理論提供了有力的佐證。乳腺癌痰毒瘀結(jié)病機(jī)理論和散結(jié)解毒治則治法完善和發(fā)展了中醫(yī)有關(guān)乳腺癌的理論，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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