第八節(jié)　細(xì)粒棘球絳蟲

　　細(xì)粒棘球絳蟲（Echinococus　granulosus Batsch 1786）成蟲寄生在犬科食肉動(dòng)物，幼蟲（稱棘球蚴）寄生于人和多種食草類家畜，以及其它動(dòng)物，引起一種嚴(yán)重的人獸共患病，稱棘球蚴病或包蟲?。╡chinococcosis，hydatid 　disease，hydatidosis）。棘球蚴病分布地域廣泛。隨著世界畜牧資源的開發(fā)而不斷擴(kuò)散，現(xiàn)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。

　　形態(tài)

　　成蟲是絳蟲中最小的蟲種之一，體長2～7mm，平均僅3.6mm.除頭頸除外，整個(gè)蟲體只有幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)各一節(jié)，偶或多一節(jié)。頭節(jié)略呈梨形，具有頂突和4個(gè)吸盤。頂突富含肌肉組織，伸縮力很強(qiáng)，其上有兩圈大小相間的小鉤共28～48個(gè)，呈放射狀排列。頂突頂端有一群梭形細(xì)胞組成的頂突腺（rostellar 　gland），其分泌物可能具有抗原性。各節(jié)片均為扁長形。成節(jié)的結(jié)構(gòu)與帶絳蟲相似，生殖孔位于節(jié)片一側(cè)的中部偏后。睪丸45～65個(gè)，均勻地散布在生殖孔水平線前后方。孕節(jié)的生殖孔更靠后，子宮具不規(guī)則的分支和側(cè)囊，含蟲卵200～800個(gè)（圖15－15）。

圖15－15　細(xì)粒棘球絳蟲成蟲（采Nobel）

　　蟲卵與豬、牛帶絳蟲卵基本相同，在光鏡下難以區(qū)別。

　　幼蟲即棘球蚴，為圓形囊狀體，隨寄生時(shí)間長短、寄生部位和宿主不同，直徑可由不足1cm至數(shù)十厘米。棘球蚴為單房性囊，由囊壁和囊內(nèi)含物（生發(fā)囊、原頭蚴、囊液等）組成。有的還有子囊和孫囊。囊壁外有宿主的纖維組織包繞（圖15－16）。

圖15－16　棘球蚴

　　囊壁分兩層，外層為角皮層（laminated　layer），厚約1mm，乳白色、半透明，似粉皮狀，較松脆，易破裂。光鏡下無細(xì)胞結(jié)構(gòu)而呈多層紋理狀。內(nèi)層為生發(fā)層（germinal layer）亦稱胚層，厚約20μm，具有細(xì)胞核。生發(fā)層緊貼在角皮層內(nèi)，電鏡下可見從生發(fā)層上有無數(shù)微毛延伸至角皮層內(nèi)。囊腔內(nèi)充滿囊液，亦稱棘球蚴液（hydatid fluid）。囊液無色透明或微帶黃色，比重1.01～1.02，pH6.7～7.8，內(nèi)含多種蛋白、肌醇、卵磷脂、尿素及少量糖、無機(jī)鹽和酶，對(duì)人體有抗原性。

　　生發(fā)層（胚層）向囊內(nèi)長出許多原頭蚴（protoscolex），原頭蚴橢圓形或圓形，大小為170×122μm，為向內(nèi)翻卷收縮的頭節(jié)，其頂突和吸盤內(nèi)陷，保護(hù)著數(shù)十個(gè)小鉤。此外，還可見石灰小體等。原頭蚴與成蟲頭節(jié)的區(qū)別在于其體積小和缺頂突腺（圖15－17）。

圖15－17　細(xì)粒棘球絳蟲原頭蚴

　　生發(fā)囊（brood　capsule）也稱為育囊，是具有一層生發(fā)層的小囊，直徑約1cm，由生發(fā)層的有核細(xì)胞發(fā)育而來，據(jù)丁兆勛等觀察，最初由生發(fā)層向囊內(nèi)芽生成群的細(xì)胞，這些細(xì)胞空腔化后，形成小囊并長出小蒂與胚層連接。在小囊壁上生成數(shù)量不等的原頭蚴，多者可達(dá)30～40個(gè)（圖15－18）。原頭蚴可向生發(fā)囊內(nèi)生長，也可向囊外生長為外生性原頭蚴。

圖15－18　棘球蚴及生發(fā)囊模式圖（仿Morseth）

　　子囊（daughter　cyst）可由母囊（棘狀蚴囊）的生發(fā)層直接長出，也可由原頭蚴或生發(fā)囊進(jìn)一步發(fā)育而成。子囊結(jié)構(gòu)與母囊相似，其囊壁具有角皮層和生發(fā)層，囊內(nèi)也可生長原頭蚴、生發(fā)囊、以及與子囊結(jié)構(gòu)相似的小囊，稱為孫囊（grand 　daughter　cyst）。有的母囊無原頭蚴、生發(fā)囊等，稱為不育囊（infertile 　cyst）。

　　原頭蚴、生發(fā)囊和子囊可從胚層上脫落，懸浮在囊液中，稱為囊砂或棘球蚴砂（hydatid sand）。

　　生活史

　　細(xì)粒棘球絳蟲的終宿主是犬、狼和豺等食肉動(dòng)物；中間宿主是羊、牛、駱駝、豬和鹿等偶蹄類，偶可感染馬、袋鼠，某些嚙齒類、靈長類和人。

　　成蟲寄生在終宿主小腸上段，以頂突上的小鉤和吸盤固著在腸絨毛基部隱窩內(nèi)、孕節(jié)或蟲卵隨宿主糞便排出。孕節(jié)有較強(qiáng)的活動(dòng)能力，可沿草地或植物蠕動(dòng)爬行，致使蟲卵污染動(dòng)物皮毛和周圍環(huán)境，包括牧場、畜舍、蔬菜、土壤及水源等。當(dāng)中間宿主吞食了蟲卵和孕節(jié)后，六鉤蚴在其腸內(nèi)孵出，然后鉆入腸壁，經(jīng)血循環(huán)至肝、肺等器官，經(jīng)3～5個(gè)月發(fā)育成直徑為1～3cm的棘球蚴。隨棘球蚴囊大小和發(fā)育程度不同、囊內(nèi)原頭蚴可由數(shù)千至數(shù)萬，甚至數(shù)百萬個(gè)。原頭蚴在中間宿主體內(nèi)播散可形成新的棘球蚴，在終宿主體內(nèi)可發(fā)育為成蟲（圖15－19）。

圖15－19　細(xì)粒棘球絳蟲生活史

　　棘球蚴被犬、狼等終宿主吞食后，其所含的每個(gè)原頭蚴都可發(fā)育為一條成蟲。故犬、狼腸內(nèi)寄生的成蟲也可達(dá)數(shù)千至上萬條。從感染至發(fā)育成熟排出蟲卵和孕節(jié)約需8周時(shí)間。大多數(shù)成蟲壽命約5～6個(gè)月。

　　人可作為細(xì)粒棘球絳蟲的中間宿主。當(dāng)人誤食到蟲卵后，六鉤蚴即經(jīng)腸壁隨血循環(huán)侵入組織，引起急性炎癥反應(yīng)單核細(xì)胞浸潤，若幼蟲未被殺，則逐漸形成一個(gè)纖維性外囊，在內(nèi)緩慢地發(fā)育成棘球蚴。故棘球蚴與宿主間有纖維被膜分隔。一般感染半年后囊的直徑達(dá)0.5～1.0cm，以后每年增長1～5cm，最大可長到數(shù)十cm.棘球蚴在人體內(nèi)可存活40年甚至更久。但如遇繼發(fā)其它感染或外傷時(shí)，可發(fā)生變性衰亡，囊液渾濁而終被吸收和鈣化。

　　棘球蚴在人體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)于幾乎所有部位。據(jù)我國新疆15298例病人分析，最多見的部位是肝（占69.9％），多在右葉，肺（19.3％）次之；此外是腹腔（3％）、以及原發(fā)在肝再向各器官轉(zhuǎn)移（5.3％），其他部位分別是：腦（0.4％）、脾（0.4％）、盆腔（0.3％）、腎（0.3％）、胸腔（0.2％）、骨（0.2％）、肌肉（0.1％）、膽囊（0.1％）、子宮（0.1％）以及皮膚、眼、卵巢、膀胱、乳房、甲狀腺等（0.4％）。在肺和脾內(nèi)棘球蚴生長較快。在骨組織內(nèi)則生長極慢。巨大的棘球蚴囊多見于腹腔，它可以占滿整個(gè)腹腔，推壓膈肌，甚至使一側(cè)肺葉萎縮。棘球蚴在人體內(nèi)一般為單個(gè)寄生，但多個(gè)寄生也不少見，約占患者的20％以上。

　　致病

　　棘球蚴對(duì)人體的危害以機(jī)械損害為主。棘球蚴病，俗稱包蟲病，嚴(yán)重程度取決于棘球蚴的體積、數(shù)量、寄生時(shí)間和部位。因棘球蚴生長緩慢，往往在感染5～20年才出現(xiàn)癥狀，原發(fā)的棘球蚴感染多為單個(gè)；繼發(fā)感染常為多發(fā)，可同時(shí)累及幾個(gè)器官。由于棘球蚴的不斷生長，壓迫周圍組織、器官，引起組織細(xì)胞萎縮、壞死。同時(shí)，因棘球蚴液滲出或溢出可引起毒性或過敏性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，常見癥狀有：

　　1.局部壓迫和刺激癥狀　受累部位有輕微疼痛和墜脹感。如寄生肝可有肝區(qū)疼痛，在肺可出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等呼吸道刺激癥狀，在顱腦則引起頭痛、嘔吐甚至癲癇等，骨棘球蚴常發(fā)生于骨盆、椎體的中心和長骨的干骺端、可破壞骨質(zhì)，易造成骨折或骨碎裂。

　　2.包塊　位置表淺的棘球蚴可在體表形成包塊，觸之堅(jiān)韌，壓之有彈性，扣診時(shí)可有棘球蚴震顫。

　　3.過敏癥狀　常有蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克等。

　　4.中毒和胃腸功能紊亂　如食欲減退、體重減輕、消瘦、發(fā)育障礙和惡病質(zhì)現(xiàn)象。

　　一旦棘球蚴囊破裂，可造成繼發(fā)性感染。如肝棘球蚴囊破裂可進(jìn)入膽道，引起急性炎癥，出現(xiàn)膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸等。破入腹腔可致急性彌漫性腹膜炎。肺棘球蚴如破裂至支氣管，可咳出小的生發(fā)囊、子囊和角皮碎片。囊液大量溢出可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，如進(jìn)入血循環(huán)可引起嚴(yán)重的過敏性休克，甚至死亡。

　　診斷

　　詢問病史，了解病人是否來自流行區(qū)，以及與犬、羊等動(dòng)物和皮毛接觸史對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。X線、B超、CT及同位素掃描等對(duì)棘球蚴病的診斷和定位也有幫助。特別是CT，不僅可早期診斷出無癥狀的帶蟲者，且能準(zhǔn)確地檢測(cè)出各種病理形態(tài)影像。但確診應(yīng)以病原學(xué)結(jié)果為依據(jù)，即手術(shù)取出棘球蚴，或從痰、胸膜積液、腹水或尿等檢獲棘球蚴碎片或原頭蚴等。

　　免疫學(xué)試驗(yàn)是重要的輔助診斷方法。卡松尼（Casoni）皮內(nèi)試驗(yàn)方法簡便，15分鐘即可得出結(jié)果，陽性率78.6％～100％，但易出現(xiàn)假陽性（約18％～67％）或假陽性，已漸少用。

　　常用的血清學(xué)檢查法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、對(duì)流免疫電泳（CIEP）和間接血凝試驗(yàn)（IHA），均較敏感；間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）、膠乳凝集試驗(yàn)（LAT）和水化矽酸鋁絮狀試驗(yàn)則次之。目前以親和素－生物素－酶復(fù)合物酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ABC－ELISA）敏感性最高，比常規(guī)ELISA高4～6倍，而且假陽性很少。斑點(diǎn)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Dot－ELISA）則因操作簡便、觀察容易，很適于基層使用。目前認(rèn)為對(duì)包蟲病的免疫診斷應(yīng)采取綜合方法，經(jīng)皮內(nèi)試驗(yàn)過篩陽性者，應(yīng)再加2～3項(xiàng)血清學(xué)試驗(yàn)以提高診斷準(zhǔn)確率。

　　流行

　　細(xì)粒棘球絳蟲有較廣泛的宿主適應(yīng)性，但很自然環(huán)境和人的生產(chǎn)活動(dòng)影響，其終宿主和中間宿主動(dòng)物長期形成了比較固定的動(dòng)物間循環(huán)關(guān)系，絳蟲也因此通過突變，形成了兩大遺傳侏系：①森林型，流行細(xì)粒棘絳蟲北方株。受北極和全北區(qū)地理景觀條件影響，主要在犬、狼和鹿之間形成野生動(dòng)物循環(huán)。②畜牧型，流行細(xì)粒棘球絳蟲歐洲株。受人生產(chǎn)活動(dòng)影響，分布遍及世界各大洲牧區(qū)，主要以犬和偶蹄類家畜之間循環(huán)為特點(diǎn)。畜牧型中，又有羊／犬、牛／犬和豬／犬等不同類型。在我國分布較廣的是綿羊／犬動(dòng)物循環(huán)。其次是牦牛／犬循環(huán)，僅見于青藏高原和甘肅省的高山草甸和山麓地帶。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜 集整理]

　　我國的細(xì)粒棘球絳蟲和棘球蚴病主要流行在西北廣大農(nóng)牧區(qū)，即新疆、青海、甘肅、寧夏、西藏和內(nèi)蒙6省、區(qū)，其次是陜西、河北、山西和四川四部；另外在東北三省、河南、山東、安徽、湖北、貴州和云南等省有散發(fā)病例。迄今全國已有23個(gè)省、市、區(qū)證實(shí)有當(dāng)?shù)馗腥静∪恕?/P>

　　在西北5省區(qū)流行區(qū)，據(jù)近年普查，人群患病率在0.6%～4.5%之間，主要?jiǎng)游镏虚g宿主綿羊的棘球蚴感染率在3.3%～90%之間，家犬的成蟲感染率在7%～71%之間，人群中最易感染者是學(xué)齡前兒童（新疆15298例病人中，15歲以下者占32.1％）。流行嚴(yán)重的因素主要有以下3點(diǎn)：

　　1.蟲卵對(duì)環(huán)境的嚴(yán)重污染　牧區(qū)犬感染通常較重，使犬糞中蟲卵量很大，隨動(dòng)物的活動(dòng)以及塵土、風(fēng)、水等播散，導(dǎo)致蟲卵嚴(yán)重污染環(huán)境。蟲卵對(duì)外界低溫、干燥及化學(xué)藥品有很強(qiáng)抵抗力。在2℃水中能活2.5年，在冰中可活4個(gè)月，經(jīng)過嚴(yán)冬（－12～－14℃仍保持感染力。一般化學(xué)消毒劑不能殺死蟲卵。

　　2.人與家畜和環(huán)境的密切接觸　牧區(qū)兒童多喜歡與家犬親昵，很易受到感染，成人感染可因從事剪羊毛、擠奶、加工皮毛等引起；許多人則通過食入被蟲卵污染的水、蔬菜或其它食物而受染。

　　3.病畜內(nèi)臟喂狗或亂拋　在大量的家庭分散宰屠中，因缺乏衛(wèi)生知識(shí)，常以病畜內(nèi)臟喂狗，或?qū)⑵潆S地亂拋，臟器內(nèi)的棘球蚴和原頭蚴在外界，特別在低溫時(shí)能存活較久，如在20～22℃能活2天、10～15℃4天，－2～2℃可活10天，因此能使野犬、狼、豺受到感染。反過來又加重羊、牛感染，使流行愈趨嚴(yán)重。

　　在非流行區(qū)人因偶爾接觸受感染的犬，或接觸到來自流行區(qū)的動(dòng)物皮毛而受感染。隨著我國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，流行區(qū)的畜產(chǎn)品大量流向內(nèi)地，各地也不斷開辟新的牧場和草場，引起和飼養(yǎng)大批牲畜，可形成新的污染地帶。因此，潛在的流行危險(xiǎn)日益嚴(yán)重。我國已成為世界上人、畜棘球蚴病最嚴(yán)重的國家之一。

　　防治原則

　　在流行區(qū)應(yīng)采取綜合性預(yù)防措施，主要包括以下幾方面：

　　1.加強(qiáng)宣傳，普及棘球蚴病知識(shí)，提高全民的防病意識(shí)，在生產(chǎn)和生活中加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，杜絕蟲卵感染。

　　2.結(jié)合必要的法規(guī)強(qiáng)化人的衛(wèi)生行為規(guī)范，主要是根除以病畜內(nèi)臟喂犬和亂拋的陋習(xí)；加強(qiáng)對(duì)屠宰場和個(gè)體屠宰的檢疫，及時(shí)處理病畜內(nèi)臟。

　　3.定期為家犬、牧犬驅(qū)蟲，捕殺牧場周圍野生食肉動(dòng)物。我國衛(wèi)生部1992年頒布了新的全國包蟲病防治規(guī)劃，在流行區(qū)推行以健康教育、屠宰衛(wèi)生管理和家犬管理以及藥物驅(qū)蟲為主的綜合防治措施。經(jīng)過幾年實(shí)施，現(xiàn)正取得效果。

　　棘球蚴病的治療，首選方法是外科手術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意務(wù)將蟲囊取盡并避免囊液外溢造成過敏性休克或繼發(fā)性腹腔感染。近年來推廣的內(nèi)囊摘除術(shù)和新的殘腔處理辦法已使手術(shù)治愈率明顯提高。對(duì)早期的小棘球蚴，可使用藥物治療，目前以丙硫咪唑療效最佳，亦可使用吡喹酮、甲苯咪唑等。