【概述】

　　本組疾病系由細(xì)菌所引起的傳染病或感染性疾病。細(xì)菌的分類主要有兩種，一種是表型分類法，即根據(jù)細(xì)菌的形態(tài)、生化反應(yīng)和血清反應(yīng)等表型為主要依據(jù)。另一種是用核酸研究進(jìn)行分類，即通過分析細(xì)菌DNA的堿基組成、基因組的大小和DNA的同源性等而進(jìn)行分類。后一種分類法的科學(xué)性很強(qiáng)，使一些細(xì)菌重新歸屬或更換名稱。

　　【病因】

　　有革蘭陽性需氧球菌，如金黃色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）、α型溶血鏈球菌、β型溶血鏈球菌、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌等。重要的革蘭氏陰性需氧球菌有腦膜炎球菌、淋球菌、摩拉卡他菌等。革蘭氏陰性需氧桿菌有不動(dòng)桿菌屬（無硝不動(dòng)桿菌、洛菲氏不動(dòng)桿菌）、假單胞菌屬（綠膿桿菌和其他假單胞菌）、糞產(chǎn)堿桿菌、布魯菌屬、百日咳桿菌、軍團(tuán)菌屬等。革蘭陰性兼性厭氧菌如腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、枸櫞酸桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、克雷伯菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬、普魯菲登菌屬、摩根菌屬）、鼠疫桿菌以及流感桿菌等。屬于弧菌科的有霍亂弧菌、ElTor弧菌、副溶血弧菌、嗜水氣單胞菌等。革蘭陽性厭氧球菌有消化球菌、消化鏈球菌；革蘭陰性厭氧球菌如費(fèi)氏球菌，革蘭陰性厭氧桿菌包括脆弱類桿菌、梭形桿菌。形成芽胞的細(xì)菌有炭疽桿菌、蠟樣桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肉毒桿菌、難辨梭菌等。不形成芽胞的革蘭陰性桿菌有單核細(xì)胞增多性李斯特菌、紅斑丹毒絲菌等。此外，重要的致病菌還有白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　在正常人的體表以及與外界相通的腔道，如口腔、鼻咽部、腸道、生殖道等存在各種微生物，它們?cè)谌梭w免疫功能正常條件下，對(duì)人體有益無害，稱為正常菌群。其中寄居在人體體表的有：金葡菌、表葡菌、棒狀桿菌JK、痤瘡丙酸桿菌等。寄居在口咽部的有：葡萄球菌屬、α型和β型溶血鏈球菌、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟菌屬、莫拉卡他菌、嗜血桿菌屬、厭氧球菌、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、真桿菌、梭形桿菌、類桿菌屬、白色念珠菌等。寄居在腸道者（空腸末端至結(jié)腸）有大腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌屬、綠膿桿菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、類桿菌屬（主要為脆弱類桿菌）、雙歧桿菌、真桿菌、梭形桿菌、白色念珠菌等。寄居在陰道的細(xì)菌有：乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、類桿菌屬、腸球菌屬、大腸桿菌、奈瑟菌屬、厭氧球菌等。

　　當(dāng)機(jī)體抵抗力減低時(shí)，或由于各種原因引起防御免疫功能減低時(shí)（如老年、糖尿病、肝硬化、腫瘤、血液病、化療、放療、免疫抑制劑、激素及抗菌藥物應(yīng)用等），原來正常寄居菌或致病力很低的細(xì)菌可能侵入人體其他部位而引起感染，稱為機(jī)會(huì)致病菌（條件致病菌）。這些條件致病菌可以是人類正常菌群，或存在于環(huán)境中通常不致病者，如腸桿菌科細(xì)菌中的大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌、沙門菌屬、金葡菌、表葡菌、腸球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌、李斯特菌屬、星形奴卡菌等；亦可為念珠菌、曲菌、新形隱球菌、毛霉菌等真菌。此外，亦可由某些病毒或原蟲所引起。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　臨床上一種細(xì)菌可以感染不同部位而引起不同疾病，例如金葡菌可以引起皮膚、軟組織感染，也可引起肺炎、骨髓炎、腦膜炎、敗血癥或心內(nèi)膜炎等；產(chǎn)腸毒素金葡菌可引起食物中毒；一種產(chǎn)特殊外毒素（TSST-1）的金葡菌可引起中毒性休克綜合征。此外，不同細(xì)菌又可以引起相似的臨床表現(xiàn)，例如大腸桿菌、肺炎桿菌、流感桿菌等都可引起肺炎、腦膜炎、敗血癥等；金葡菌、α溶血性和非溶血性鏈球菌、腸球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等都可引起感染性心內(nèi)膜炎。

　　【實(shí)驗(yàn)檢查】

　　（一）藥物敏感試驗(yàn) 參閱臨床微生物

　?。ǘ┞?lián)合藥敏試驗(yàn) 參閱臨床微生物

　　（三）血清殺菌滴度試驗(yàn)（serum bactericidaltitre）原理和方法與試管稀釋法藥敏試驗(yàn)同。用經(jīng)過抗菌藥物治療后患者的血清與患者自身的病原菌進(jìn)行試驗(yàn)，患者血清能抑制細(xì)菌生長的最大稀釋度即血清殺菌滴度。一般認(rèn)為血清殺菌滴度在1∶8以上者預(yù)示治療有效，在1∶4以下者則治療有可能失敗。本試驗(yàn)對(duì)嚴(yán)重感染患者（如感染性心內(nèi)膜炎）或粒細(xì)胞減低合并敗血癥者的預(yù)后，有較大參考意義。但進(jìn)行本試驗(yàn)必須獲得病原菌。

　?。ㄋ模┘?xì)菌β內(nèi)酰胺酶活性測(cè)定 不少致病菌能產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，后者水解青霉素和頭孢菌素結(jié)構(gòu)中的β內(nèi)酰胺環(huán)而使之失去抗菌活性，如金葡菌、淋球菌和流感桿菌等對(duì)青霉素G或氨芐西林的耐藥性。因此臨床實(shí)驗(yàn)室在對(duì)上述細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的同時(shí)，檢測(cè)細(xì)菌β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，對(duì)臨床選用藥物有很大參考意義。測(cè)定的方法有碘法、微生物法、酸度（pH）法等；以頭孢硝噻吩（nitrocefin 或cefinase紙片）法最為靈敏可靠，并可在數(shù)分鐘內(nèi)獲知結(jié)果。［醫(yī)學(xué)教育 網(wǎng) 搜集整理］

　?。ㄎ澹┭帩舛缺O(jiān)測(cè)或治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeuticdrug monitoring，TDM） 藥物作用的強(qiáng)弱與組織和體液中的藥濃度成正比，而后者又與血藥濃度成平行關(guān)系，因此測(cè)定血藥濃度可作為感染部位藥濃度的間接指標(biāo)。治療藥物監(jiān)測(cè)即采用先進(jìn)和靈敏的測(cè)試技術(shù)測(cè)定體液，特別是血液中藥物濃度，用以研究血藥濃度與療效、毒性的關(guān)系，確定最佳劑量和給藥間隔時(shí)間，提高藥物療效和減少不良反應(yīng)。在抗菌藥物的應(yīng)用中，血藥濃度監(jiān)測(cè)主要適用于治療指數(shù)低，毒性大的藥物，例如氨基糖甙類抗生素、萬古霉素，或新生兒或嬰幼兒應(yīng)用氯霉素過程中，或有腎功能損害的患者應(yīng)用由腎排泄的抗菌藥物時(shí)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)體內(nèi)藥物積蓄者。有時(shí)大劑量青霉素治療也須進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以防止出現(xiàn)"青霉素腦病".

　　測(cè)定血藥濃度的方法有微生物法、放射免疫法、酶免疫法、熒光免疫法、氣相色譜法和高效液相色譜法等。后數(shù)種具有快速、專一性強(qiáng)、靈敏度高等優(yōu)點(diǎn)，但亦各有一定缺點(diǎn)和限制，需要專門的設(shè)備儀器。

　　【治療說明】

　　臨床分離的金葡菌和表葡菌，對(duì)青霉素G耐藥者均在90％以上。金葡菌對(duì)頭孢噻吩的耐藥性也呈增加趨勢(shì)，耐藥率可達(dá)20％～40％。我院資料表明金葡菌對(duì)紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素、卡那霉素和慶大霉素等常用抗生素的耐藥率約70％或以上，金葡菌對(duì)利福平和復(fù)方SMZ耐藥者約30％。金葡菌甲氧西林耐藥株在上海地區(qū)有增多趨勢(shì)，1980年前和1986年的發(fā)生率分別為5％和24％，但九十年代后在某些醫(yī)院中可高達(dá)50～60％。腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林和利福平顯示較高的敏感性，但對(duì)其他抗生素則多數(shù)耐藥。金葡菌、表葡菌和腸球菌對(duì)萬古霉素均極敏感，耐藥性菌株極少。

　　腸道細(xì)菌中以痢疾桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性最為顯著，城市醫(yī)院中痢疾桿菌對(duì)磺胺藥、鏈霉素、四環(huán)素、氯霉素大多耐藥，對(duì)氨芐和羧芐西林的耐藥率約40％～80％，對(duì)復(fù)方SMZ有一定敏感性。宋內(nèi)氏菌的耐藥程度較福氏菌為嚴(yán)重，但對(duì)慶大霉素、卡那霉素的耐藥率一般在10％以下。對(duì)吡哌酸、諾氟沙星等喹諾酮類則均甚敏感。

　　多年來傷寒桿菌的耐藥性并不嚴(yán)重，對(duì)氯霉素、氨芐西林和SMZ-TMP的耐藥率約10％以下。但八十年代后期江蘇、浙江、江西、遼寧、湖北、貴州等省均出現(xiàn)了耐藥菌株引起的傷寒暴發(fā)流行，細(xì)菌對(duì)上述抗菌藥物耐藥者達(dá)80％以上。在其他沙門菌屬中，鼠傷寒桿菌往往對(duì)氯霉素、四環(huán)素、鏈霉素、SMZ-TMP、氨芐西林等多種抗生素耐藥，在一些省市可引起感染的散發(fā)或流行；但磷霉素、一些廣譜半合成青霉素類、頭孢菌素類和新的喹諾酮類則對(duì)之有良好作用，后者中如氧氟沙星、伊諾沙星等應(yīng)用后均獲滿意療效。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］

　　腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌對(duì)常用抗菌藥物均有不同程度的耐藥性，對(duì)氨芐、羧芐西林耐藥者分別約占65％～100％、15％～60％，對(duì)哌拉西林耐藥者約30％。新的頭孢菌素類（第二代和第三代）中，尤其是第二代頭孢菌素類中的頭孢呋辛（cefuroxime）、第三代中頭孢噻肟（cefotaxime）、頭孢曲松（ceftriaxone）、頭孢他啶（ceftazidime）和頭孢哌酮（cefoperazone）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性；后兩者對(duì)綠膿桿菌亦有強(qiáng)大作用，尤其是頭孢他啶，對(duì)其他假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬及糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌亦有良好作用。革蘭陰性桿菌對(duì)慶大霉素的耐藥率約20％～40％（綠膿桿菌40％～50％或以上）；細(xì)菌對(duì)慶大霉素、妥布霉素、西索米星（sisomicin）、地貝卡星（雙去氧卡那霉素，dibekacin，DKB）間有很大程度交叉耐藥，但對(duì)阿米卡星（amikacin）的耐藥率大多在10％～20％之間。

　　上述資料大多來源于大城市中的大醫(yī)院，由于我國地區(qū)遼闊，許多中、小城市和基層醫(yī)療單位尚缺乏細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，有待今后收集補(bǔ)充。

　　【細(xì)菌性疾病的病原治療】

　　治療細(xì)菌性疾病的藥物包括抗生素和化學(xué)合成藥物，其中主要作用于革蘭陽性菌的有青霉素G、普魯卡因青霉素和青霉素Ⅴ、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素和克拉霉素、阿齊霉素等，后兩者對(duì)軍團(tuán)菌、分支桿菌、支原體、衣原體等多種病原微生物亦有良好作用）、林可（和克林）霉素、萬古霉素和復(fù)方磺胺藥（新諾明與甲氧芐啶合劑SMZ-TMP、磺胺嘧啶與甲氧芐啶合劑SD-TMP）。作用于耐藥金葡菌的抗生素有：①作用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌者，如苯唑青霉素、氯唑西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、林可霉素、克林霉素、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、利福平、磷霉素等；②作用于耐甲氧西林葡萄球菌者有萬古霉素、利福平、復(fù)方新諾明、奈替米星等。

　　主要作用于革蘭陰性桿菌的抗菌藥物有氨基糖甙類（卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星等）、半合成青霉素類（氨芐西林、阿莫西林、羧芐西林、哌拉西林等）、第二代頭孢菌素如頭孢呋新、第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等）以及氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星等）。作用于綠膿桿菌和其他假單胞菌的有氨基糖甙類、半合成青霉素（羧芐西林、哌拉西林、阿洛西林等）、頭孢他啶、頭孢哌酮、氨曲南（aztreonam）、亞胺培南（imipenem，臨床所用者為其與cilastatin的合劑，稱為tienam）、及氟喹諾酮類等。

　　作用于厭氧菌的藥物有甲硝唑、克林霉素、青霉素G（對(duì)類桿菌屬無效）、氯霉素、哌拉西林、tienam等。

　　主要的抗結(jié)核藥有鏈霉素、利福平、異煙肼、對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺等。