【概述】

　　回歸熱（relapsing fever）是由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病，其臨床特點為急起急退的發(fā)熱、全身肌肉酸痛、1次或多次復(fù)發(fā)、肝脾腫大等，重癥有黃疸和出血傾向。本病可分為虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱兩種。在我國流行的回歸熱主要是虱傳型。

　　【流行特征】

　　病原為包柔體屬（Borrelia），可引起人類疾病者有多種，虱傳回歸熱的病原體稱回歸熱包柔體（B.recurrentis）；導(dǎo)致蜱傳回歸熱者有B.duttoni、B.crocidurae、B.persica、B.latyshewi、B.hermsi等，因不同地區(qū)而異。包柔體革蘭染色陰性，厭氧，長7～30μm，寬0.3～0.5μm；具3～10個粗大而不規(guī)則的螺旋、兩端尖銳。在周圍血液涂片中極易找到，在暗視野下可見靈活的螺旋狀活動，向各方向作快速旋轉(zhuǎn)游動。電鏡下菌體兩端各有1束由12～15條軸絲構(gòu)成的鞭毛樣物。在含血清、腹水、兔腎組織碎片的培養(yǎng)基中，2～3日后螺旋體可生長繁殖，但不易傳代保存；也可將血清接種于雞胚絨毛尿囊中或?qū)嶒瀯游矬w內(nèi)。

　　回歸熱螺旋體以橫斷分裂進(jìn)行繁殖，對干燥、熱和多種化學(xué)消毒劑均較敏感，但耐低溫，在血凝塊中于0℃時可存活3月之久。虱傳和蜱傳回歸熱兩者的病原間有一定程度的交叉免疫反應(yīng)。

　　虱傳回歸熱分布于世界各大洲。流行季節(jié)為冬春季。國內(nèi)在解放后已很少有本病報道。不良衛(wèi)生條件、居住擁擠等為發(fā)生本病的社會條件。本病常與虱傳流行性斑疹傷寒同時流行，甚至1人同時感染兩病。蜱傳回歸熱散發(fā)于世界各國的局部地區(qū)，以熱帶、亞熱帶地區(qū)為著。發(fā)病季節(jié)以春、夏季（4～8月）為多，國內(nèi)主要見于南疆、山西等地。

　　（一）傳染源 患者是虱傳回歸熱的唯一傳染源，以人→體虱→人的方式傳播。鼠類是蜱傳回歸熱的主要傳染源。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?體虱是虱傳回歸熱的主要媒介，其他尚有頭虱、臭蟲等。當(dāng)虱吸吮病人血液后，螺旋體在5～6日后即自胃腸道進(jìn)入體液中大量繁殖，但不進(jìn)入唾腺、卵巢及卵。螺旋體在虱體內(nèi)僅存活至虱自然死亡（25～30日），不經(jīng)卵傳至后代。人被虱叮咬后因抓癢將虱體壓碎，螺旋體自體腔內(nèi)逸出，隨皮膚創(chuàng)面進(jìn)入人體，也可因污染手指接觸眼結(jié)膜或鼻粘膜而導(dǎo)致發(fā)病。孕婦患者的病原體可通過胎盤傳給胎兒。有將虱放口中嚼碎的惡習(xí)者，則病原體可經(jīng)過口腔粘膜侵入體內(nèi)。患者血液在發(fā)作間歇期仍具傳染性，故輸血亦可傳播本病。

　　蜱的生命遠(yuǎn)較虱為長，吸入患者血液后病原體可在蜱體內(nèi)存活數(shù)年以上，且可經(jīng)卵傳至下代。蜱的體腔、唾腺和糞便內(nèi)均含有病原體。當(dāng)蜱刺螫吸血時可直接將病原體從皮膚創(chuàng)口注入人體，其糞便和體腔內(nèi)（壓碎后）的病原體也可經(jīng)皮膚破損處侵入體內(nèi)。

　?。ㄈ┮赘姓?人群對本病普遍易感，男女老幼的發(fā)病率一般無明顯差別?；疾『蟮拿庖吡Χ虝海?年后可再感染。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　病原體自皮膚、粘膜侵入體內(nèi)后，即在血循環(huán)中迅速繁殖生長，產(chǎn)生大量包括內(nèi)毒素類物質(zhì)在內(nèi)的代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致發(fā)熱和毒血癥癥狀。當(dāng)人體對螺旋體引起免疫反應(yīng)產(chǎn)生以免疫球蛋白M為主的特異性抗體如溶解素、凝集素、制動素等后，螺旋體即在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被吞噬和溶解，并從周圍血中消失，高熱驟退，轉(zhuǎn)入間歇期；但血中病原體并未完全被殺滅，故仍具傳染性。

　　回歸熱發(fā)作與間歇交替的原因是免疫反應(yīng)的一種特殊現(xiàn)象。螺旋體抗原易產(chǎn)生變異，使初發(fā)產(chǎn)生的抗體不能凝集溶解復(fù)發(fā)的螺旋體，每次復(fù)發(fā)的螺旋體，在抗原性上是改變了的新種，復(fù)發(fā)的次數(shù)越多則不同抗原性的變種亦越多。目前已發(fā)現(xiàn)有9種抗原結(jié)構(gòu)的變種，以A和B變種最常見。反復(fù)發(fā)作多次，至病原體抗原變異不能超越特異性抗體的作用范圍時，復(fù)發(fā)不再出現(xiàn)?；貧w熱的免疫以體液免疫為主，一般可維持2～6月。病原體及其代謝產(chǎn)物除引起毒血癥癥狀外，尚可損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致溶血性貧血、出血傾向及黃疸等。螺旋體在間歇期隱藏于內(nèi)臟，如肝、脾、腎、腦、骨髓等，尤其是有豐富單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的組織中。

　　病變主要見于脾、肝、腎、心、腦、骨髓等，以脾的變化為最著。脾臟腫大，質(zhì)軟，有散在的梗塞、壞死灶及小膿腫，鏡檢可見巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生。肝臟時有腫大，可見散在的壞死灶、出血、彌漫性充血和濁腫性退行性變。脾腫大，有濾泡灶性膿腫，偶可產(chǎn)生自發(fā)性脾破裂。心臟有時呈彌漫性心肌炎，有網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤和間質(zhì)性病變，腎濁腫、充血，曲管內(nèi)有時可找到病原體。肺出血。骨髓顯著充血，幼粒細(xì)胞高度活躍，在周圍血液內(nèi)可見螺旋體被白細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。腦充血水腫，有時出血。本病的病理變化雖缺乏特殊性，但典型螺旋體在血、骨髓、肝、脾、腦、腦脊液、尿、前列腺液等處的檢出，有助于與其他疾病鑒別。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱的臨床表現(xiàn)基本相同，前者較后者為重。潛伏期（虱傳型2～14日，蜱傳型4～9日）平均約1周。絕大多數(shù)起病急驟，緩慢起病者較多見于蜱傳型，可有1～2日前驅(qū)期，如頭痛、乏力、低熱等。體溫于1～2日內(nèi)迅速高達(dá)40℃左右，大多呈持續(xù)型，少數(shù)為馳張型或間歇型。劇烈頭痛及全身肌肉骨骼疼痛為本病突出癥狀，尤以腓腸肌為著。部分可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、咽痛、咳嗽等。早期可出現(xiàn)輕度鼻衄、鏡下血尿；后期因肝臟損害可出現(xiàn)持續(xù)性鼻衄及廣泛性瘀斑。高熱期間可有神志不清、譫妄、抽搐、眼球震顫、腦膜刺激征等（虱傳型30％、蜱傳型8％～9％）。偶見胃腸道出血、泌尿道和顱內(nèi)大出血。發(fā)熱期面部及眼結(jié)膜充血、呼吸次數(shù)增加、肺底聞及羅音、脈快，可有奔馬律及室性過早搏動，心臟擴(kuò)大及心力衰竭也非罕見。約3／4的病例脾臟明顯腫大，約2／3的病例肝臟腫大伴壓痛，重癥病例可出現(xiàn)黃疸。淋巴結(jié)可腫大。皮膚在發(fā)熱期有時出現(xiàn)一過性點狀出血性皮疹。少數(shù)病例可發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血。

　　發(fā)病3～7日后（蜱傳型3～4日），絕大多數(shù)患者的高熱在2～4小時內(nèi)驟降至常溫或常溫以下，伴大量出汗，甚至休克。在無熱間歇期，多數(shù)患者感乏力、精神萎靡，但大部癥狀消退，肝脾縮小，黃疸亦見減輕。經(jīng)平均約9日的無熱期后多數(shù)病人有復(fù)發(fā)，此時全部癥狀再度出現(xiàn)，復(fù)發(fā)除第1次以外大多較輕，病程也較短，間歇期則逐次延長。虱傳型復(fù)發(fā)1次者約50％，2次者約20％，2次以上者約1％～2％，無復(fù)發(fā)者約25％。虱傳型的復(fù)發(fā)較蜱傳型為少，后者一般復(fù)發(fā)3～9次，有多至14次者。

　　蜱傳型在發(fā)病前可因蜱刺螯而局部產(chǎn)生紫紅色皮炎，中央隆起，癢感，稍痛，搔破后易感染化膿，局部淋巴結(jié)經(jīng)常腫大。蜱傳型癥狀較輕，體溫為不規(guī)則間歇熱，上呼吸道癥狀多，第一次發(fā)作時間較短，平均為3～6日。無熱期較長，平均7日。復(fù)發(fā)周期較虱傳型略長（大于2周），反復(fù)次數(shù)較多。脾腫大見于1／3以上患者，肝腫大約1／5，有黃疸者約1／10，出現(xiàn)皮疹者約1／3，1/5患者有咳嗽等呼吸道癥狀。侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)者約1／10.很少有持久性后遺癥。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　【實驗檢查】

　?。ㄒ唬┲車?白細(xì)胞總數(shù)可升達(dá)1.5～2萬／mm3，蜱傳型中2／3和虱傳型中1／3的白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。貧血在多次復(fù)發(fā)后顯著，血小板可減少，出血時間、凝血時間均在正常范圍，但凝血酶原時間常延長。在發(fā)熱期取血（或骨髓）作涂片或暗視野檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的疏螺旋體（蜱傳型的血中病原體常較少）?？勺骱裱螂x心濃縮后染色檢查（必要時采血1～2m1接種于小鼠腹腔中，一般于1～2日內(nèi)在血中可檢出病原體）。

　　（二）尿和腦脊液 尿中常有少量蛋白、紅白細(xì)胞及管型，有時出現(xiàn)"急性出血性腎炎"的表現(xiàn)，不少患者的尿中和前列腺液中有活的螺旋體。少數(shù)患者的腦脊液壓力可稍增高，蛋白質(zhì)和淋巴細(xì)胞增多；腦脊液中也可發(fā)現(xiàn)病原體，涂片檢查及動物接種均可采用。

　?。ㄈ┭迕庖邔W(xué)試驗 取血清作補結(jié)、凝集、制動和殺螺旋體等試驗，以檢測特異性抗體；如增高4倍以上，也有助于診斷。由于病原體種株不同，且多變異，陽性率不高，故很少采用。虱傳型患者的血清華康氏試驗5～10％呈假陽性，也可出現(xiàn)變形桿菌OX19、OXk等低效價的陽性反應(yīng)。

　?。ㄋ模┭囼?血SGPT升高，嚴(yán)重者血清膽紅素上升，有達(dá)16mg/dl者。

　　【診斷說明】

　　季節(jié)、地區(qū)、個人衛(wèi)生情況，野外作業(yè)史、有無體虱、蜱發(fā)現(xiàn)等均有參考價值。臨床表現(xiàn)如驟然起病，嚴(yán)重全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、腓腸肌劇痛拒按、劇烈頭痛、鼻衄、肝脾腫大、皮疹或黃疸，均屬典型癥狀，也有助于診斷。當(dāng)發(fā)熱呈回歸型而有多次復(fù)發(fā)時則診斷可基本成立。血、尿、腦脊液等中或動物接種后發(fā)現(xiàn)回歸熱病原體為確診的依據(jù)。

　　本病急性期的臨床表現(xiàn)易與流行性斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流感、瘧疾、傷寒、肺炎等相混淆。一經(jīng)復(fù)發(fā)，診斷較易確定。

　　【治療說明】

　?。ㄒ唬┮话愫蛯ΠY治療 高熱時臥床休息，給以高熱量流質(zhì)飲食，酌情補液，大便保持通暢。發(fā)生神經(jīng)精神癥狀時，給以鎮(zhèn)靜藥物。熱退時注意發(fā)生休克及心臟循環(huán)衰竭。毒血癥嚴(yán)重時可采用腎上腺皮質(zhì)激素短程口服或靜注。

　?。ǘ┛咕委?青霉素、四環(huán)素、氯霉素等抗生素均為特效藥物，能清除血液內(nèi)螺旋體。但易產(chǎn)生赫氏反應(yīng)，甚至導(dǎo)致死亡。此反應(yīng)于發(fā)熱自然驟降時也可出現(xiàn)。系螺旋體大量溶解時所出現(xiàn)的休克反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與血內(nèi)螺旋體數(shù)量的消失及被清除的速度有關(guān)。故初次劑量不宜過大，在最初2次用藥時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　青霉素G每日60萬～80萬u，分2次肌注。四環(huán)素每日30mg/kg，分4次口服。

　　多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）每日成人劑量100～200mg.為防止反復(fù)發(fā)作，療程可延長至7～10日。

　　【并發(fā)癥】

　　患者病程中易并發(fā)支氣管肺炎，常為致死原因。孕婦易發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。脾出血、脾破裂、闌尾炎樣急性腹痛偶有發(fā)生。此外，尚可有中耳炎、結(jié)膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、腮腺炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、腦膜腦炎、顱神經(jīng)炎、心內(nèi)膜炎等。蜱傳回歸熱的并發(fā)癥以眼部及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為突出，局限性偏癱、失語、顱神經(jīng)麻痹等有時出現(xiàn)較晚，并可成為后遺癥。

　　【預(yù)后說明】

　　預(yù)后取決于治療的早晚、年齡及有無嚴(yán)重并發(fā)病等。兒童預(yù)后良好，但年老衰弱、孕婦及1歲以下幼兒的預(yù)后不良。并發(fā)嚴(yán)重黃疸、支氣管肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜腦炎等者的病情險惡。及時應(yīng)用四環(huán)素治療，病死率介于2％～6％之間；未治者虱傳型和蜱傳型的病死率分別為40％和＞20％。未經(jīng)特效治療的蜱傳型，其眼和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥較多見。

　　【預(yù)防說明】

　　在整個流行過程中切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵措施，控制傳染源也需同時進(jìn)行。目前尚無有效的保護(hù)人群的人工免疫方法。

　?。ㄒ唬┕芾韨魅驹?病人必須住院隔離及徹底滅虱。蜱傳型的主要傳染源是鼠類，必須大力開展防鼠、滅鼠及防蜱、滅蜱工作。

　?。ǘ┣袛鄠鞑ネ緩?用各種方法殺滅蜱、虱。滅虱措施參閱24節(jié)"流行性斑疹傷寒".蜱主要存在于地面、屋角和道路兩側(cè)，可定期噴灑殺蟲劑。

　　（三）保護(hù)易感者 主要為個人防護(hù)，滅虱時要穿防護(hù)衣，在野外作業(yè)時必須穿防蜱衣，必要時可口服強(qiáng)力霉素或四環(huán)素以防發(fā)病。