【摘要】IgA 腎病是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，由于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前仍無(wú)特異性治療藥物。 臨床上的治療目標(biāo)是有效降低蛋白尿，控制血壓和（或） 高尿酸并減少腎組織進(jìn)一步損傷，維持腎功能穩(wěn)定。 對(duì)反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿患者，扁桃體切除術(shù)作為治療的一種手段；對(duì)單純性血尿和病理改變較輕者，主要加強(qiáng)隨訪觀察；對(duì)于有尿蛋白和（或）高血壓的緩慢進(jìn)展的IgA腎病，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑可用于大部分病例，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素，也可應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物或嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑進(jìn)行治療；病情進(jìn)展較快的高危患者，可用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，或使用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑等強(qiáng)化治療。

　　【關(guān)鍵詞】  IgA腎病 治療

　　0.引言

　　IgA腎病（IgA nephropathy，IgAN）為一免疫病理診斷，指IgA或以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)以及毛細(xì)血管袢呈彌漫顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積所引起的一系列臨床及病理變化［1］。 除IgAN外，一些全身性疾病也可合并IgA在腎小球系膜區(qū)沉積并引起相應(yīng)的臨床癥狀，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，過(guò)敏性紫癜等。 IgAN常見(jiàn)于青壯年（20~30歲高發(fā)），男性較女性多見(jiàn)，不同的地區(qū)發(fā)病率差異較大，臨床表現(xiàn)不同，預(yù)后亦不相同。 最多見(jiàn)為發(fā)作性肉眼血尿和顯微鏡下血尿，60％的IgAN患者有蛋白尿，但多合并有顯微鏡下血尿，單純的蛋白尿是比較少見(jiàn)的。 大約有5％的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。 在發(fā)病初期，高血壓并不常見(jiàn)，且多為輕中度血壓升高［2］。 有不足5％的患者表現(xiàn)為急性腎衰竭，而引起急性腎衰的原因有兩個(gè)：其一為新月體IgAN，發(fā)生急性嚴(yán)重的和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小球新月體形成，另外一個(gè)原因是由于嚴(yán)重的腎小球源性血尿?qū)е鹿苄托纬?，腎小管阻塞所致，而腎小球的損害較輕［1］。 目前認(rèn)為部分IgAN可能緩慢進(jìn)展導(dǎo)致慢性腎功能損害，最終導(dǎo)致終末期腎病（endstage renal disease ，ESRD）。 在出現(xiàn)首發(fā)癥狀后，每年有1.5％的IgAN患者進(jìn)展為ESRD. 反復(fù)發(fā)生的顯微鏡下血尿以及光鏡下的微小病變常提示患者預(yù)后較佳［1］。 而患者的性別、種族以及血清中IgA的濃度以及IgA沉積的多少和腎小球系膜區(qū)同時(shí)有IgG， IgM或C3沉積與患者的預(yù)后無(wú)關(guān)［1］。

　　對(duì)于IgAN的治療目前還存在很大的爭(zhēng)論，也尚無(wú)可將沉積的IgA從腎小球系膜區(qū)清除的有效辦法。 大多治療手段均是直接針I(yè)gA沉積后導(dǎo)致的免疫和炎癥反應(yīng)。 關(guān)于IgAN的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病理分型的不同而有所不同，我們就近幾年IgA腎病的治療進(jìn)展做一綜述。

　　1.反復(fù)發(fā)生的鏡下血尿

　　有黏膜感染（最常見(jiàn)的是呼吸道感染）等前驅(qū)癥狀的IgAN多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的顯微鏡下血尿，有一定的自限性，無(wú)需特殊治療。 在一少部分患者，由于細(xì)菌性扁桃體炎再發(fā)會(huì)導(dǎo)致顯微鏡下血尿反復(fù)發(fā)生，可行扁桃體切除術(shù)。 扁桃體切除不僅有助于預(yù)防顯微鏡下血尿的發(fā)生，而且部分學(xué)者認(rèn)為可能還有較長(zhǎng)時(shí)間的腎臟保護(hù)作用。 因此有研究者將扁桃體切除術(shù)作為治療IgAN的一種手段。 Sato等人的研究為扁桃體切除術(shù)的有效性提供了進(jìn)一步證據(jù)，他們將70例成年IgAN患者（血清肌酐≥15 mg/L）隨機(jī)分為三組：一組接受糖皮質(zhì)激素和扁桃體切除術(shù)治療，一組接受糖皮質(zhì)激素治療，最后一組僅接受對(duì)癥支持治療，隨訪17 mo后，進(jìn)展為ESRD的患者比例分別為13％， 56％和73％［3］。 但是IgAN患者行扁桃體切除術(shù)對(duì)腎臟是否有保護(hù)作用仍存在爭(zhēng)議。 Chen等［5］對(duì)54例接受扁桃體切除和58例未接受扁桃體切除的IgAN患者隨訪130 mo發(fā)現(xiàn)前者中有46.3％的患者臨床癥狀緩解而后者僅為27.6％，但進(jìn)行多因素分析表明扁桃體切除術(shù)并不是臨床癥狀緩解的獨(dú)立因素（P=0.384），而且使用KaplanMeier分析在兩組間的腎臟存活率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.059）。

　　2.單純的鏡下血尿伴或不伴微量蛋白尿（尿蛋白＜1 g/d）

　　此類患者的病理改變多為輕度系膜增生或微小病變，其治療應(yīng)盡量避免勞累、預(yù)防感冒和避免使用腎毒性藥物。 對(duì)于此類患者，目前公認(rèn)的處理方法是進(jìn)行隨訪觀察，而不需特殊的治療。

　　3.緩慢進(jìn)展的IgAN

　　目前認(rèn)為可導(dǎo)致腎功能緩慢下降的IgAN危險(xiǎn)因素包括：高血壓、每日蛋白尿大于1 g，診斷時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率降低。 其腎病理改變多為彌漫性系膜增生，少見(jiàn)部分腎小球硬化，偶見(jiàn)新月體形成（Lee分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)）。 對(duì)于此類患者的治療目前爭(zhēng)議較大。

　　3.1糖皮質(zhì)激素此類藥物是研究廣泛的免疫調(diào)節(jié)藥物，不僅具有抗炎特性和調(diào)整炎癥細(xì)胞的功能，而且也可以影響腎小球微血管動(dòng)力。 激素的效果在疾病早期階段可能與改變?cè)錾圆∽?、防止組織纖維化有關(guān)。 Pozzi等對(duì)近20項(xiàng)有關(guān)IgAN患者治療的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析結(jié)果表明：使用糖皮質(zhì)激素可明顯減少蛋白尿，對(duì)腎功能正常或輕度受損的IgAN患者接受糖皮質(zhì)激素治療可明顯延長(zhǎng)病情進(jìn)展至ESRD的時(shí)間并能有效減少蛋白尿［9］。 意大利Pozzi等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心前瞻性研究，選擇86例蛋白尿1.0~3.5 g/d，血肌酐<15 mg/L的IgAN成年患者隨機(jī)分為激素治療組和對(duì)照組，激素治療組進(jìn)行6 mo的糖皮質(zhì)激素治療，隨訪5 a后顯示患者尿蛋白減少了60％，血肌酐上升50％的危險(xiǎn)減低了36％，提示糖皮質(zhì)激素具有減少尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。 隨訪10 a，糖皮質(zhì)激素治療組的腎臟存活率較對(duì)照組明顯高（分別為97％和53％），蛋白尿仍較對(duì)照組低［6］。 此外有43％的患者使用腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑（如轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑）且兩組間無(wú)差異，而血壓控制在134/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），也未達(dá)到目前建議的控制標(biāo)準(zhǔn)，因此糖皮質(zhì)激素減少尿蛋白和腎臟保護(hù)作用是獨(dú)立于血壓控制和腎素血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑的使用。 盡管在該研究中未發(fā)現(xiàn)比較嚴(yán)重的副作用，但該研究中使用的大劑量糖皮質(zhì)激素很容易引起較嚴(yán)重的副作用。 但也有不同的研究結(jié)果。 如Katafuchi等進(jìn)行的一項(xiàng)糖皮質(zhì)激素治療IgAN的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明糖皮質(zhì)激素僅能中度減少尿蛋白而對(duì)腎臟無(wú)保護(hù)作用。 因此，有專家建議糖皮質(zhì)激素應(yīng)在良好的血壓控制和最大量的RAS阻滯劑使用后蛋白尿仍大于1 g/d的患者中使用［2］。

　　3.2細(xì)胞毒藥物常用的是環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。 Tumlin等人的研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物聯(lián)合使用能夠明顯減少蛋白尿，而且有明顯的腎臟保護(hù)作用，重復(fù)腎活檢顯示使毛細(xì)血管內(nèi)皮的增殖、新月體以及細(xì)胞的壞死明顯減輕，使IgAN患者的病情進(jìn)展明顯減緩［7］。 這些實(shí)驗(yàn)選擇的病例為有很快進(jìn)展為終末期腎病高危因素（5 a內(nèi)）或已經(jīng)有明顯腎功損害的IgAN患者。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　3.3嗎替麥考酚酯（MMF）它是一種新型有效的免疫抑制劑，為霉酚酸的前體，能抑制B，T細(xì)胞的增生，減少抗體生成，同時(shí)亦能作用于粘著細(xì)胞，而影響白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。 Maes等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明：隨訪36 mo，MMF治療組與對(duì)照組相比，菊粉清除率、血肌酐、蛋白尿及血壓沒(méi)有差異［8］。 而Rasche等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究表明：對(duì)前期接受環(huán)磷酰胺沖擊治療的患者使用MMF治療隨訪27 mo，與對(duì)照組相比，MMF治療組能夠減慢患者腎功能的下降而且尿蛋白量亦明顯減少［9］。

　　3.4血壓控制和RAS阻滯劑高血壓是促進(jìn)患者腎功能惡化的重要危險(xiǎn)因素。 目前認(rèn)為，對(duì)蛋白尿大于1.0 g/d患者應(yīng)將血壓控制在125/75 mmHg以下。 Kenno等人選擇49例IgAN患者［血清肌酐為（11±2） mg/L］使用貝那普利和（或）氨氯地平控制血壓，一組將血壓控制在130/70 mmHg以下，另一組控制在140/85 mmHg以下，隨訪3 a，第一組患者內(nèi)生肌酐清除率較基線水平無(wú)明顯變化，而第二組患者的肌酐清除率較基線水平有明顯下降［10］。 在降血壓藥物的選擇上，應(yīng)該首選ACEI類藥物。 ACEI類藥物除能夠降低患者血壓外，還可以改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)并改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。 還能通過(guò)減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。 Praga等選擇44例尿蛋白≥0.5 g/d且血清肌酐≤15 mg/L的IgAN患者隨機(jī)分為依那普利組和對(duì)照組（使用其他降壓藥物），在隨訪期內(nèi)兩組患者的血壓控制水平無(wú)差異，而在隨訪4 a和7 a時(shí)依那普利治療組腎臟存活率分別為100％和92％，而對(duì)照組分別為70％和55％，且蛋白尿明顯減少［11］。 因此，認(rèn)為ACEI可明顯保護(hù)腎功能并能減少蛋白尿。 因此，有專家建議將ACEI類藥物和ARB類藥物合用，以進(jìn)一步減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。

　　4.快速進(jìn)展的IgAN

　　臨床多表現(xiàn)為急進(jìn)型腎炎，病理改變多為大量新月體形成。 盡管最近幾項(xiàng)研究揭示使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺合用的免疫抑制治療對(duì)伴有腎功能急劇惡化的新月體型IgAN有效，但目前尚未有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究［12］。 但有學(xué)者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物的聯(lián)用（環(huán)磷酰胺后改為口服硫唑嘌呤）對(duì)急進(jìn)型腎炎是有效的［9］。

　　5.大量蛋白尿型IgAN

　　病理改變多為重度系膜增生、局灶性硬化，少數(shù)為毛細(xì)血管性腎炎。 對(duì)于此類患者的治療，應(yīng)按照腎病綜合征處理，盡早使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物。 初始治療即需聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺。 激素的使用原則為早期、足量、長(zhǎng)療程、慢減量。 同時(shí)使用RAS系統(tǒng)抑制劑ACEI和（或）ARB類藥物減少尿蛋白，控制血壓，延緩腎功能惡化。

　　6.結(jié)語(yǔ)

　　總之，對(duì)IgAN的治療，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查進(jìn)行不同的治療，對(duì)于扁桃體炎發(fā)作有關(guān)的反復(fù)發(fā)作血尿，應(yīng)行扁桃體切除術(shù)；對(duì)于尿蛋白大于1.0 g/d的患者，首先使用ACEI和（或）ARB類藥物減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療，對(duì)于進(jìn)展速度較快的新月體腎炎，可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物；對(duì)于腎病綜合征患者，應(yīng)按腎病綜合征進(jìn)行治療。

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