?。壅?目的：探討胰腺囊腺瘤與囊腺癌的CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析經手術及病理證實的10例胰腺囊腺瘤與囊腺癌的CT表現(xiàn)，總結其特征性表現(xiàn)。結果：本病多發(fā)生于中老年女性。發(fā)病部位以胰體尾部多見。分葉狀輪廓、典型的“蜂巢”樣結構及包含有單個或多個大囊但病灶仍以多數(shù)小囊為主對診斷胰腺漿液性囊腺瘤的特異性很高，達100％。血管周圍有軟組織影包繞以及病灶內實性成分增多，多提示惡性。結論：胰腺漿液性囊腺瘤的CT表現(xiàn)具有特異性，多可做出診斷與鑒別診斷。

　?。坳P鍵詞］ 囊腺瘤；囊腺癌；體層攝影術；X線計算機

　　CT Findings of Cystadenoma and Cystadenocarcinoma of the Pancreas

　　Abstract：Objective To demonstrate the CT features of pancreatic cystadenoma and cystadenocarcinoma.Methods CT appearances of 10 cases with cystadenoma and cystadenocarcinoma of the pancreas confirmed by clinic and pathology were retrospectively analyzed.Results The disease mainly occur in middle and old women.It usually grows in body or/and tail of the pancreas.Lobulated contour、honeycombed appearance and lesion with multis mall cysts and one or more big cysts are highly specific for serous cystadenoma in comparison with mucinous cystadenoma，the specificity is upto 100%.Vessel surrounding by soft tissue and much solid substance in lesion indicate malignant.Conclusion CT appearances of serous cystadenoma are highly specific to make diagnosis and differential diagnosis.

　　Key words：Cystadenoma；Cystadenocarcinoma；Tomography；Xray computed

　　胰腺囊性腫瘤是一類很少見的胰腺腫瘤，約占胰腺囊性病變的10％～15％，胰腺腫瘤的1％［1］，為胰腺的外分泌部腫瘤。主要包括漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤，后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌。本文對10例經CT檢查并經手術病理證實的胰腺囊腺瘤和囊腺癌的CT表現(xiàn)進行分析，總結其影像特征，以提高對本病的診斷水平。

　　1.材料與方法

　　本組資料漿液性囊腺瘤7例，均為女性，年齡29歲~72歲，平均年齡51歲。病灶位于胰頭1例，頸部1例，體部2例，體尾部1例，尾部1例，另外1例累及整個胰腺，為彌漫性漿液性囊腺瘤；黏液性囊腺瘤2例，均為女性，年齡45歲~46歲，平均45.5歲，病變均位于體尾部；黏液性囊腺癌1例，女性53歲，病變位于胰體部。其中9例行手術切除病灶，1例彌漫性漿液性囊腺瘤伴雙側腎上腺占位，行剖腹探查時病灶取材，所有病例均經病理確診。無任何癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)者4例，左上腹捫及腫塊1例，上腹不適伴隱痛2例，1例黏液性囊腺癌患者，有中上腹不適、呃氣、反酸，近半月來癥狀加重，中上腹隱痛并向腰背部放射，體重減輕，1例伴有膽囊結石慢性膽囊炎，有陣發(fā)性右上腹疼痛，并向肩背部放射，1例伴雙腎上腺占位，臨床為高血壓癥狀。采用GELightspeed CT機掃描，所有病例均經螺旋CT平掃和增強檢查，經高壓注射器注射對比劑碘海醇（歐乃派克），速率2 ml/s，總量90 ml，掃描范圍自膈頂至髂骨上緣，平掃層厚層距均為7.5 mm～10 mm，增強時按平掃確定的胰腺范圍，重點對胰腺區(qū)行薄層掃描，層厚層距均為3.75 mm.

　　2.結果

　　2.1　漿液性囊腺瘤　本組7例，均為女性，年齡29歲~72歲，平均年齡51歲，病灶位于胰頭1例，頸部1例，體部2例，體尾部1例，尾部1例，另1例為彌漫性漿液性囊腺瘤，CT下見病灶呈多囊狀改變，均有分葉狀輪廓（見圖1~圖3），邊界清楚，囊壁較厚，囊的大小不等，但以小囊（直徑小于等于2 cm）為主，每個病灶所含囊的數(shù)目均超過6個。除1例彌漫性漿液性囊腺瘤外，病灶直徑最小2.2 cm，最大7.6 cm，平均4.4 cm，有4例病灶內的單囊最大直徑超過2 cm，最大達4 cm.彌漫性漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為胰腺內彌漫性分布的囊狀影，以小囊為主，個別單囊直徑大于2 cm.增強后囊壁有強化，囊內無強化，2例病灶內部及邊緣部位見點狀鈣化，1例病變位于胰頭者，伴有肝內外膽管的擴張，1例位于胰頸者伴有遠端胰管的輕度擴張。

　　2.2　黏液性囊腺瘤　本組2例，均為女性，年齡為45歲~46歲，平均年齡45.5歲，病變均位于體尾部，CT上表現(xiàn)為胰體尾部的單個圓形類圓形囊狀影，無分葉狀輪廓，邊界清楚，內有少許較細的分隔，有囊壁顯示，略顯厚薄不均，最厚處達5 mm，增強時囊壁及分隔均有中度強化，病灶直徑最小4.0 cm，最大8.8 cm，平均6.4 cm，1例囊壁有條狀鈣化，另1例病灶較大，推移脾動脈，表面呈現(xiàn)出血管繞行征，脾靜脈受壓閉塞，側支循環(huán)開放。

　　2.3　黏液性囊腺癌　本組1例，女性53歲，病變位于胰體部，CT上表現(xiàn)為胰體部的單個圓形低密度灶，輪廓無分葉，邊界尚清，內有少許細分隔，病灶直徑約3.5 cm，其內CT值大部偏高，約為38 Hu~43 Hu，類似于軟組織密度，增強后略有強化，病灶邊緣部位見小片狀更低密度區(qū)，CT值約5 Hu~18 Hu，增強后無強化，囊壁最厚處約3 mm，增強后囊壁及分隔中度強化，遠端胰腺萎縮，胰管擴張，腹腔干及其分支的近端以及腸系膜上動脈的周圍有模糊的軟組織影包繞，病理診斷為黏液性囊腺癌II級，肝動脈鞘纖維組織中見癌腫侵犯。

　　3.討論

　　3.1　臨床　胰腺囊腺瘤及其少見，占胰腺囊性腫瘤的絕大多數(shù)，分為漿液性囊腺瘤（又稱微囊腺瘤）和黏液性囊性腫瘤（又稱大囊性腫瘤），后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌。此類疾病起病隱匿，病史較長，臨床癥狀無特異性，可有上腹部不適，隱痛，偶可出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫物較大時，可于上腹捫及腫塊。本組病例的臨床表現(xiàn)與此相符：4例無任何癥狀于體檢時發(fā)現(xiàn)，1例左上腹捫及腫塊，2例有上腹不適伴隱痛，2例出現(xiàn)伴發(fā)疾病的癥狀，無胰腺腫瘤相關癥狀，1例黏液性囊腺癌患者腫瘤相關癥狀較重。文獻記載此類疾病多見于中老年女性，漿液性囊腺瘤的男女發(fā)病之比約為1∶4.5，平均發(fā)病年齡62歲；黏液性囊腺瘤男女發(fā)病之比約為1∶8.6，男性發(fā)病年齡高于女性，平均發(fā)病年齡分別為66歲和47歲［2］。本組病例均為女性患者，無男性病例，平均發(fā)病年齡低于文獻記載，這可能與病例數(shù)較少有關。MasatoK［3］報道了1例黏液性囊腺瘤患者，在孕期腫瘤迅速增長，直徑達22 cm×19 cm，切除標本（包括部分胰體和脾臟）重達5 500 g.對腫瘤在孕期的生長速度如此之快，Masato K提出：胰腺黏液性囊腺瘤可能為性別激素依賴性腫瘤，對雌激素具有明顯的依賴性，此說法不無道理。

　　3.2　病理　早在1978年，Compagno和Oertel［4，5］就對胰腺囊腺瘤進行了組織病理學分類，即漿液性囊腺瘤和黏液性囊性腫瘤。漿液性囊腺瘤可位于胰腺的任何部位，以體尾部多見［6］，平均直徑7 cm，腫瘤起源于胰腺腺泡細胞，由無數(shù)個小囊構成（數(shù)目大于6個），囊壁光滑，少有乳頭狀結構，囊內充滿清亮的液體，鏡下見囊壁被覆1層~2層立方或扁平上皮，胞漿透明，富于糖原，PAS染色陽性，核小圓形，核仁不明顯，小梁之間的纖維梁索內有大量Langerhan胰島。根據囊的大小可分為小囊型、大囊型和混合型，其中小囊型占絕大多數(shù)，因此漿液性囊腺瘤又稱微囊腺瘤，呈典型的“蜂巢”樣改變，小囊的直徑小于等于2 cm，大囊型和混合型可見到直徑大于2 cm的囊，混合型的多發(fā)小囊位于病灶中心，大囊位于病灶周邊，病灶內有時可見到中央瘢痕，偶有鈣化。過去一直認為漿液性囊腺瘤為一完全良性的腫瘤，無需手術切除，1989年有了第一例漿液性囊腺癌的報道，近10多年來又有類似報道出現(xiàn)［7～9］，腫瘤的組織學特征呈典型的漿液性囊腺瘤表現(xiàn)，其生物學行為表現(xiàn)出惡性征象，侵犯周圍的組織結構，并可伴有遠隔器官和淋巴結的轉移，這表明漿液性囊腺瘤也具有增殖能力和惡性潛能。Veronica F等［9］認為雖然惡性漿液性囊腺瘤的報道有所增加，但發(fā)病極少，只占到所有胰腺囊性腫瘤的1%，且生長緩慢，惡性程度相對較低，為了避免對漿液性囊腺瘤治療過度，外科治療應根據腫瘤的生長狀況，對侵襲性生長或病灶直徑每年增加4 mm者應手術切除。由此可見漿液性囊腺瘤傳統(tǒng)的治療觀點需要做出相應轉變，所有病例均應密切隨訪，對已出現(xiàn)惡性征象或懷疑惡性者只要客觀條件允許，均應手術治療。黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌均起源于胰導管的高柱狀上皮細胞，70％~90％發(fā)生在胰腺的體尾部，腫塊一般較大，其平均直徑大于漿液性囊腺瘤，多在10 cm以上，與周圍結構無粘連或粘連少，常見粗大血管包圍在其表面，腫瘤可為單囊或多房性改變，囊腔直徑多大于2 cm，數(shù)目小于等于6個，囊內間隔一般較薄，囊內充滿黏液樣或膠凍狀混濁稠厚的液體，囊壁較薄或厚薄不均，內襯分泌黏液的高柱狀上皮，局部可有乳頭狀突起，增生活躍。現(xiàn)在普遍認為囊腺瘤為一相對良性腫瘤，具有潛在惡性，一經發(fā)現(xiàn)均應手術切除。黏液性囊腺癌與黏液性囊腺瘤在大體上較難區(qū)別，主要在于鏡下的發(fā)現(xiàn)，黏液性囊腺癌有由明顯異型的細胞構成癌巢，癌巢擴張形成囊腔，常見囊壁癌細胞呈乳頭狀生長入腔內，一般認為黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌為病變發(fā)展的兩個階段。

　　3.3　CT表現(xiàn)特征　漿液性囊腺瘤本組有7例，病變多數(shù)位于體、尾部，與文獻報道一致，1例彌漫性漿液性囊腺瘤表現(xiàn)特殊，尚未見有報道。本組平均年齡51歲，低于文獻報道，可能與病例數(shù)較少有關，其中1例發(fā)病年齡29歲，為非好發(fā)年齡。除1例彌漫性病變外，病灶平均直徑4.4 cm，低于文獻報道的7 cm，可能與病例數(shù)較少有關，另外可能也與人們的保健意識提高，健康體檢對小病灶的檢出率增加有一定關系。CT上呈多囊狀結構，均有分葉狀輪廓，邊界清楚，2例病灶為無數(shù)個小囊聚集，呈典型的“蜂巢”樣改變，5例表現(xiàn)為病灶以小囊為主，邊緣部位可見單個或多個大囊，囊壁較厚，有強化。黏液性囊腺瘤本組有2例，病變均位于體尾部，與文獻報道一致，本組平均年齡45.5歲，略低于文獻報道，病灶平均直徑6.4 cm，低于文獻報道的10 cm以上，可能與病例數(shù)較少以及健康體檢對小病灶的檢出率增加有關，CT上表現(xiàn)為單個圓形類圓形囊狀影，邊界清楚，無分葉狀輪廓，囊內有少許較細的間隔，呈多房樣改變，單房直徑均大于2 cm，數(shù)目小于6個，囊壁略顯厚薄不均，增強時囊壁及分隔均有強化。本組所有漿液性囊腺瘤均有分葉狀輪廓，2例呈典型的“蜂巢”樣結構，而黏液性囊腺瘤不具有，所以分葉狀輪廓及“蜂巢”樣結構為漿液性囊腺瘤的特征性表現(xiàn)，其特異性達100％。一般來說，漿液性與黏液性囊腺瘤的鑒別主要依靠囊的大小和數(shù)目，漿液性囊腺瘤單囊直徑多小于等于2 cm，數(shù)目大于6個，而黏液性囊腺瘤單房直徑多大于2 cm，數(shù)目小于等于6個［1］，但本組中有5例漿液性囊腺瘤病灶內包含單個或多個大囊，所以大囊并非為黏液性囊腺瘤所特有，通過分析發(fā)現(xiàn)，盡管漿液性囊腺瘤病灶內含有大囊，但病灶仍以多數(shù)小囊為主，而黏液性囊腺瘤多為大囊。有文獻報道一些表現(xiàn)較為特殊的漿液性囊腺瘤，呈單房或雙房改變，酷似黏液性囊腺瘤，稱其為大漿液性囊腺瘤，二者在影像上難以區(qū)分。CohenScali F等［10］分析12例單房大漿液性囊腺瘤，發(fā)現(xiàn)有7例具有分葉狀輪廓，而黏液性囊腺瘤輪廓為圓形或卵圓形，認為分葉狀輪廓對診斷單房大漿液性囊腺瘤的特異性很高，達100％。病灶中心的星狀瘢痕及瘢痕鈣化被認為是漿液性囊腺瘤的特異性表現(xiàn)［11］，但很少見到，本組資料中也未見到。黏液性囊腺瘤可見到突入腔內的乳頭狀結構，而漿液性囊腺瘤一般沒有，本組黏液性囊腺瘤病例中也未見到乳頭狀結構。因此分葉狀輪廓、典型的“蜂巢”樣結構及雖伴有單個或多個大囊但病灶仍以多數(shù)小囊為主對診斷胰腺漿液性囊腺瘤的特異性很高，達100％，所以大多數(shù)漿液性囊腺瘤術前在CT影像上得到確診完全可能，也為漿液性與黏液性囊腺瘤的鑒別提供了重要參考依據。二者的鑒別具有一定的意義，因為黏液性囊腺瘤為一潛在惡性腫瘤，而漿液性囊腺瘤絕大多數(shù)為良性病變。一般來說黏液性囊腺瘤與黏液性囊腺癌較難區(qū)分，除非腫瘤表現(xiàn)出侵襲征象。本組中黏液性囊腺癌表現(xiàn)出血管受侵的征象：腹腔干及其分支的近端以及腸系膜上動脈的周圍有模糊的軟組織影包繞，另外病灶內的CT值高于液體，接近于軟組織密度。一般實性成分增多提示為惡性，對不伴有侵襲性表現(xiàn)的黏液性囊性腫瘤，出現(xiàn)厚壁和（或）間隔的鈣化，惡性風險也增加［12］，本例未見鈣化，囊壁亦無明顯增厚，最厚處約3 mm.

　　3.4　鑒別診斷　胰腺的囊性病變種類較多，臨床治療和預后各不相同，因此有必要與胰腺的其他囊性病變鑒別。假性囊腫：是胰腺最常見的囊性病變，占胰腺囊性病變的絕大多數(shù)，主要是與黏液性囊性腫瘤鑒別?；颊叱Ｓ幸认傺撞∈坊蛞认偻鈧罚憩F(xiàn)為單房囊性低密度區(qū)，少數(shù)可有分隔和鈣化，囊壁一般較薄，無強化，也無壁結節(jié)，囊腔多與胰管相通，部分可伴有慢性胰腺炎的胰腺改變：胰腺萎縮、胰實質或胰管的鈣化、胰管不規(guī)則擴張等。根據影像表現(xiàn)并結合臨床病史及胰腺的繼發(fā)改變，一般不難做出判斷。潴留囊腫：為胰腺導管近端梗阻，遠端擴張形成，因此囊腫與胰導管相通，一般較小，近端可見腫瘤或結石存在。真性囊腫：極為罕見，為胰腺導管發(fā)育異常所致，內襯完整的內皮，為扁平或低柱狀上皮。單發(fā)或多發(fā)，囊腔不與胰管相通，囊內無間隔及軟組織結節(jié)，可以單純發(fā)生在胰腺，也可同時伴有肝腎的多囊病或VHL?。╒on HippelLinda Disease）［6］，最終確診要依靠病理。胰導管內乳頭狀黏液性腫瘤：為一種罕見的胰腺囊性腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1％～2％［2］，腫瘤起源于胰導管的上皮，并分泌黏液，導致胰管的擴張或囊腫形成，表現(xiàn)為位于鉤突的分葉狀多囊或單囊結構，易于囊腺瘤混淆，以下幾點可以鑒別：病變絕大多數(shù)位于胰頭或鉤突；均伴有胰管的擴張，且囊與擴張的胰管相交通；有時可看到導管壁上的乳頭狀腫物突入管腔；患者以中老年男性多見。胰腺實性假乳頭狀瘤［13，14］：為一種罕見的良性或低度惡性腫瘤，其組織起源尚不清楚，約占胰腺外分泌腫瘤的0.2％~2.7％。腫瘤由實性和囊性部分以不同比例混合而成，多位于胰腺邊緣部位，突出于胰腺輪廓之外，向腹腔及腹膜后相對空虛部位生長，腫塊可位于胰腺任何部位，但均無膽管及胰管的擴張。多發(fā)生于青春期及年輕女性，男女發(fā)病之比為1∶9，平均發(fā)病年齡在30歲左右。胰腺癌囊性變：多由腫瘤組織阻塞導管引起潴留性囊腫或由腫瘤發(fā)生壞死液化而形成囊腔。潴留性囊腫的近端常有實性腫塊，腫瘤壞死囊變，腫瘤實性組織構成囊壁，故囊壁不完整，厚而不規(guī)則，或無明確囊壁顯示。其他的鑒別診斷還包括無功能的胰島細胞瘤、胰腺膿腫、結核等，無功能的胰島細胞瘤也以女性多見，但發(fā)病年齡較輕，后兩者的診斷需密切結合臨床，單純依靠影像表現(xiàn)與囊腺瘤鑒別十分困難。

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