【摘要】 對臨床醫(yī)生來說，正確的思維方法至關(guān)重要。及時準確的診斷和果斷合理的處置，無不需要思維、分析、運籌、決斷。臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。本文結(jié)合臨床實例分析了容易導(dǎo)致誤診的六種臨床思維類型：一成不變，僵化性思維；經(jīng)驗替代理性思考，盲目性思維；牽強附會地解釋臨床表現(xiàn)，草率性思維；忽略特殊表現(xiàn)，馬虎性思維；以偏概全或知識面過窄，片面性思維；盲目依靠“高科技”檢查，思維缺乏。

　　【關(guān)鍵詞】 誤診；臨床思維；教學(xué)

　　誤診是臨床工作中普遍存在的問題［1］。造成誤診的原因很多， 某院分析了與醫(yī)生有關(guān)的102 起醫(yī)療糾紛，其中因臨床思維錯誤所導(dǎo)致誤診誤治的糾紛則有60 例（占58.8 %）［2］。因此，誤診往往發(fā)生于臨床思維錯誤。臨床思維是臨床決策的前提和基礎(chǔ)。正確的臨床思維方法和良好的思維習(xí)慣是臨床醫(yī)生成長和成功的關(guān)鍵，也是醫(yī)療質(zhì)量的保障。本文試圖通過臨床實例剖析在臨床工作中容易發(fā)生的臨床思維錯誤。

　　1.先入為主，一成不變，僵化性思維

　　先入為主就是犯了主觀主義和經(jīng)驗主義的錯誤。有的醫(yī)生長期接觸和處理某種疾病， 對這些疾病的診治形成了一種定勢， 再出現(xiàn)相似或類似的情況， 就不自覺地進入這種心理狀態(tài)， 依照原有的思路和經(jīng)驗來思考和判斷。最常見的先入為主是用常見病、多發(fā)病來解釋所有臨床癥狀。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴， 臨床醫(yī)生往往按呼吸道感染診治。上消化道腫瘤主訴為消化不良， 醫(yī)生就按慢性胃炎處理?？紤]問題片面， 只依據(jù)最先得到的一點資料就下結(jié)論， 也是先入為主的常見表現(xiàn)。一見到患兒扁桃體腫大， 就診斷急性扁桃體炎， 其實也可能是咽白喉或傳染性單核細胞增多癥。以上腹痛為起病癥狀的心梗，也容易被誤診為急腹癥。臨床上的先入為主還有一種常見表現(xiàn)為盲從。對初步診斷或者大醫(yī)院或名專家做過的診斷過于迷信。作為一名合格的臨床醫(yī)師，就必須從患者的實際情況出發(fā)， 經(jīng)過周密檢查和綜合分析， 形成自己的診斷或者驗證和修改自己原來的初步診斷，才能達到最終確診的目的。

　　例1：男，21歲。陣發(fā)性下腰部痛1個月，無晨僵，查雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛，雙側(cè)4字試驗（+），血沉66mm/h，骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙略狹窄、關(guān)節(jié)面模糊，考慮“早期強直脊柱炎”，予雙氯芬酸鈉治療，疼痛減輕。治療1個月后仍有間歇性疼痛，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱，血沉升至81mm/h，LDH 810u/L.接診醫(yī)生考慮“強直性脊柱炎”的病情未得到控制，加用潑尼松，體溫和疼痛得到控制。2個月后，患者在左頸部摸到腫塊，至另一醫(yī)院就診，活檢病理為霍杰金淋巴瘤。腰椎CT示腰骶椎、兩髂骨多發(fā)骨質(zhì)缺失灶。該患者起病時的臨床表現(xiàn)，臨床上容易首先考慮強直性脊柱炎，但患者的下腰痛為陣發(fā)性且沒有晨僵，在治療過程中出現(xiàn)病情加重且出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)該對初診產(chǎn)生懷疑而不是簡單地加用潑尼松，致使患者又被誤診2個月。

　　例2：男，14歲。左髖關(guān)節(jié)疼痛5個月，時有低熱，X線片示關(guān)節(jié)面毛糙伴囊狀變，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“左髖關(guān)節(jié)結(jié)核”，抗結(jié)核治療3個月，病情無改善。到上海某大醫(yī)院骨科就診后，決定施行結(jié)核清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)滑膜充血，無干酪樣組織，術(shù)后病理示慢性滑膜炎。再化驗HLA-B27 （+）， CT示骶髂關(guān)節(jié)炎改變。診斷為強直性脊柱炎，用雙氯芬酸鈉和柳氮磺吡啶治療后癥狀緩解。髖關(guān)節(jié)是強直性脊柱炎常見的受累部位，骨科醫(yī)生接診后沒有進行必要的鑒別診斷就盲目手術(shù)，不僅增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，而且手術(shù)創(chuàng)傷也將對左髖功能造成不良影響。

　　雖然初步診斷已經(jīng)確立，但是臨床醫(yī)生并不能因為確立了診斷而停止繼續(xù)觀察和驗證，也不能停止診斷思維活動。在臨床工作中，對任何疾病都不能滿足于某一階段的幾個典型表現(xiàn)，而要認真地去觀察疾病的全過程?？偸菄@著“初診”打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，缺乏辨證的、動態(tài)的邏輯思維，就容易發(fā)生誤診。

　　2.經(jīng)驗替代理性思考，盲目性思維

　　臨床醫(yī)學(xué)具有較強的經(jīng)驗性，醫(yī)生的經(jīng)驗是在醫(yī)療實踐中，在一定的理論指導(dǎo)下，通過自己的感覺器官直接接觸各種疾病，并經(jīng)過多次實踐檢驗后獲得的。醫(yī)術(shù)的提高需要臨床經(jīng)驗的積累，正確的經(jīng)驗可以使醫(yī)生有效地把握臨床主動權(quán)，獲得正確的診斷治療方法，這是醫(yī)生寶貴的智能財富。但是經(jīng)驗也不是萬能的，也有其兩面性。臨床上，即使經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生，也不能沒有理性思維，不能用經(jīng)驗來代替理性思維，因為經(jīng)驗與理性思維是關(guān)系密切但又相對獨立的兩個不同的環(huán)節(jié)。

　　例3： 女，24 歲。因不規(guī)則發(fā)熱伴有全身游走性大關(guān)節(jié)疼痛1個月來診。門診檢查血沉106mm/h ，C 反應(yīng)蛋白陽性。接診醫(yī)師沒有詳細體檢和進一步檢查，診斷為“風(fēng)濕熱”。治療數(shù)月病情無改善，并出現(xiàn)口服抗風(fēng)濕藥誘發(fā)的上消化道出血。后經(jīng)另一醫(yī)師仔細體檢后發(fā)現(xiàn)腋下有多個腫大淋巴結(jié)，PPD試驗（ + + + ） ，此時方認識到發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛只是一種表象，其本質(zhì)可能是結(jié)核病引起的， 淋巴結(jié)切片病理檢查證實為結(jié)核病。經(jīng)抗癆治療2 周后發(fā)熱消失。

　　例4： 男，68 歲。自訴近1個月來常出現(xiàn)頭昏，有時頭痛，血壓不穩(wěn)，左側(cè)肢體麻木，活動功能輕度受限，既往有高血壓病史。接診醫(yī)生說，你的病情我知道，這些病我見得多了。按腦梗死給予治療，1個月后病情不見好轉(zhuǎn)。當患者家屬提出做頭顱CT 檢查時，醫(yī)生才同意，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是腦部腫瘤，家屬對此意見很大。

　　過分依賴于自己經(jīng)驗的醫(yī)生，在面對具體病人時，在已有經(jīng)驗的支配下，可能不自覺地只注意到某些自己熟悉的疾病現(xiàn)象，而忽視其他比較生疏或不大理解的疾病現(xiàn)象，用過去的經(jīng)驗去推斷疾病的本質(zhì)，這就形成了診斷思維中的某些傾向性和主觀選擇性。一旦接觸到與以往經(jīng)驗相似的現(xiàn)象，就會自然地重復(fù)同樣的思路，自覺不自覺地把自己的思路框在一個狹小的范圍內(nèi)，難以跳躍出來或改變方向。臨床上有某些經(jīng)驗的醫(yī)生容易固執(zhí)己見，聽不進別人意見的原因就在于此。這種思維的傾向性是容易導(dǎo)致誤診的。

　　3.牽強附會地解釋臨床表現(xiàn)，草率性思維

　　有些臨床醫(yī)生通過對某些癥狀體征的分析，一旦確立了某種診斷，投入了治療，就容易滿足起來，會放松對診斷的繼續(xù)思考，即使病情出現(xiàn)了新的變化，也用原來的疾病對這些新出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)牽強附會地解釋，一直等到病情發(fā)生了明顯變化時方如夢初醒般地再回過頭來考慮，但這時誤診已經(jīng)形成。

　　例5：女，22歲。皮疹、關(guān)節(jié)痛半年，發(fā)熱半月，化驗?zāi)虻鞍钻栃?、抗核抗體和抗ds-DNA陽性、補體C3下降，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。用大劑量潑尼松治療后癥狀緩解，半年后潑尼松已減至維持量7.5mg/d.又過了3個月，患者自訴因為勞累又出現(xiàn)發(fā)熱，醫(yī)生經(jīng)過簡單檢查后認為病情復(fù)發(fā)，遂把潑尼松增至50mg/d，體溫在4周后又復(fù)發(fā)，拍胸片示雙上肺散在粟粒狀結(jié)節(jié)，痰抗酸桿菌染色陽性。因為醫(yī)生錯誤地解釋發(fā)熱原因，而誤診誤治導(dǎo)致結(jié)核播散。

　　例6：女，24歲。在妊娠20周時出現(xiàn)活動后氣急，之后每次產(chǎn)前檢查，醫(yī)生均解釋為妊娠所致，且氣促逐漸加重，至38 周時自然分娩后呼吸困難無改善。查胸片示雙側(cè)胸腔大量積液，進一步檢查后診斷為肺癌晚期。醫(yī)生錯誤地把呼吸困難解釋為妊娠的生理反應(yīng)，致患者沒有能得到及時的確診和有效的治療，教訓(xùn)是沉痛的。

　　臨床醫(yī)生對疾病的認識，是極其復(fù)雜而又曲折的過程。不僅要用考慮的診斷來演繹臨床所見到的癥狀的全過程，而且對于病程中新出現(xiàn)的跡象也需要進行必要的鑒別診斷，不能單純地用“一元論”牽強附會地解釋。如果出現(xiàn)不能合理解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其他診斷。隨著病程的發(fā)展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認識，重新診斷。

　　4.忽略特殊表現(xiàn)，馬虎性思維

　　在臨床診治過程中，不能孤立看待每一項異常表現(xiàn)，要在病情全局和病人整體中衡量其意義和重要性，以免本末倒置，或被一些支節(jié)誤導(dǎo)。同時也決不能放過任何細微的變化，特別是一時沒有合理解釋的現(xiàn)象，因為得不到解釋的地方往往蘊有診斷治療上的漏洞，甚至可能發(fā)展成為影響全局隱患，不可忽視。

　　例7：女，46 歲。因腹瀉2個月余就診，每日腹瀉4～5次，大便呈糊狀稀便，時有不消化食物，無腹痛及里急后重感。診斷為“慢性腸炎”。此后6個月多次復(fù)診，行纖維腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。長期服用“黃連素、氟哌酸、米雅” 及中藥等，均無明顯效果。體重逐漸減輕。后經(jīng)另一醫(yī)生接診，對病人進行詳細而系統(tǒng)的檢查， 發(fā)現(xiàn)病人甲狀腺腫大，且有血管雜音，伴有輕度突眼，手顫，心率113次/min，化驗T3、T4均升高，最后確診為“甲狀腺功能亢進癥”， 給予抗甲狀腺藥甲巰咪唑及普萘洛爾等正規(guī)治療2 周后，心率恢復(fù)正常，腹瀉次數(shù)減少至1～2次/d，體重增加2kg.腹瀉為甲亢引起腸蠕動所致，非腸炎造成。該例誤診的原因是沒有注意到患者的甲狀腺腫大、輕度突眼、手顫、心率增快這些特殊表現(xiàn)，致使誤診長達半年多。

　　例8：女，30歲。因“反復(fù)腹瀉6天、嘔吐3天”入院。大便呈水樣，嘔吐物為胃液及膽汁樣物。無不潔飲食史。胃鏡：慢性淺表性胃炎。入院診斷為“急性胃腸炎”， 抗感染、對癥治療1周，病情反而急轉(zhuǎn)直下，組織全院醫(yī)生會診時發(fā)現(xiàn)，患者已有雙手關(guān)節(jié)痛半年，且雙手甲周有紅斑。考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡，查抗核抗體和抗ds-DNA陽性、補體C3下降，用大劑量糖皮質(zhì)激素治療后，病情緩解。幸虧在全院會診時發(fā)現(xiàn)了關(guān)節(jié)痛病史和雙手甲周紅斑這些特殊表現(xiàn)，避免了誤診，挽救了患者的生命。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　放棄了最基本的全面系統(tǒng)體檢，容易遺漏重要體征，導(dǎo)致誤診。雖然有許多檢查手段可以輔助診斷，但選擇檢查項目也離不開臨床思維。因此，我們?nèi)匀恍枰钊雽嶋H，強調(diào)對病人多接觸、勤觀察，注意從細微的異常和變化中發(fā)現(xiàn)問題。重視隨訪追查，從最終結(jié)果和病人轉(zhuǎn)歸檢驗自己的思維方法，注意總結(jié)經(jīng)驗，經(jīng)常翻閱過去的病歷，分析既往的臨床資料，不斷充實和完善思考內(nèi)容。針對臨床中遇到的實際問題去讀書或求教，開闊自己的思維，驗證已有的思考方式。決不能一葉障目， 以偏概全， 造成誤診。

　　5.以偏概全或知識面過窄，片面性思維

　　隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進展，醫(yī)學(xué)的分工日益精細，促進了醫(yī)學(xué)診療的不斷進步。然而，在臨床醫(yī)生中逐漸形成了“分科思維”，習(xí)慣于以本科的病種概念來分析、判斷與處理疾病，而忽視二級學(xué)科水平上的系統(tǒng)診療模式。許多醫(yī)學(xué)前輩也為現(xiàn)代專科醫(yī)師的“管狀視野”和“點擊性思維”甚為擔(dān)憂。

　　例9：男，38歲。因頭暈、四肢無力1個月就診，化驗肝功示ALT 150u/L、膽紅素正常，乙、丙型肝炎病毒標志均陰性。臨床診斷為肝炎，經(jīng)住院保肝治療1個月效果不佳。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院肝病科，查肝功ALT仍然增高，又保肝治療1個月，因乏力癥狀加重，再次轉(zhuǎn)院，查肝功除ALT和AST升高外其他正常，肌酶譜示CK 2500u/L、CK-MB 571u/L、LDH 1133u/L，查肌電圖示肌源性損害。結(jié)合臨床癥狀和檢查結(jié)果，診斷為多發(fā)性肌炎，予潑尼松治療后，癥狀改善、肌酶下降。初診醫(yī)生及上級醫(yī)院肝病科醫(yī)生因為知識面窄，對頭暈、乏力未作全面的鑒別診斷，對ALT增高只作簡單的推論，使患者被誤診2個月。多發(fā)性肌炎患者因CK、CK-MB、LDH增高被誤診為心梗者，在臨床中也屢見不鮮。

　　例10：女，20 歲。突發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐2h夜間來診，發(fā)病前有進食海鮮和飲酒史，解黃色稀便2 次。接診的內(nèi)科醫(yī)師沒有詳細詢問既往史及月經(jīng)史等情況，就診斷為急性胃腸炎，給予抗感染、解痙止痛等治療后患者腹痛、惡心、嘔吐癥狀消失。因為在夜間，醫(yī)師對患者出現(xiàn)的神志淡漠等情況未引起重視。當患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、面色蒼白的時候，接診醫(yī)師僅給予對癥治療而未意識到有內(nèi)出血的可能。最后搶救無效患者死亡。尸檢證實為宮外孕破裂出血。該病例的發(fā)生，可以說與接診醫(yī)師缺乏婦產(chǎn)科相關(guān)知識和經(jīng)驗有很大關(guān)系。這一病例說明，各專科醫(yī)生僅關(guān)注本?？频牟∏?，而忽略其他?？频牟∈?，癥狀和體征，常常會造成漏診和誤診誤治的嚴重后果。

　　分科過細一方面使各科醫(yī)師能以有限的精力去精通自己的業(yè)務(wù)，這無疑是有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。但是另一方面，它又容易造成某些?？漆t(yī)師知識面狹窄，對鄰近專業(yè)的病種概念模糊，甚至缺失。顯而易見，以有限的本科病種知識來認識繁多復(fù)雜的臨床病種，以局部的專業(yè)知識去認識整體病情的復(fù)雜性，就可能帶來片面性，造成失誤。

　　6.盲目依靠“高科技”檢查，思維缺乏

　　目前臨床上已經(jīng)出現(xiàn)了一種過分依賴和迷信輔助檢查而輕視臨床體檢和思維的趨勢，據(jù)“中國誤診文獻數(shù)據(jù)庫”對幾萬篇誤診文獻中報道的15 萬份誤診病例的統(tǒng)計資料顯示，由于醫(yī)生過分依賴和迷信輔助檢查結(jié)果而導(dǎo)致誤診的比例占14.7% ，成為造成誤診的前4 項主要原因之一。如CT報告了一個腦瘤，他就診斷腦瘤，最后卻是血管畸形。還如單一以類風(fēng)濕因子陽性來診斷類風(fēng)濕；單一以血沉增快來診斷結(jié)核病或風(fēng)濕熱；單一以白細胞的高低來判斷感染的存在；單一以查到瘧原蟲為診斷瘧疾的依據(jù)等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　例11：男，46 歲。有胃病史10 余年，近來加重。在一家三級甲等醫(yī)院連續(xù)門診17 次，在不到2個月的時間內(nèi)先后接受了纖維胃鏡、胃腸道鋇餐、乙狀結(jié)腸鏡等多種檢查，診斷為十二指腸球部潰瘍、胃竇部淺表性胃炎等。在第17 次就診時，患者告訴醫(yī)生自己在上腹部可以摸到腫塊，這時醫(yī)生才進行腹部觸診檢查，最后確診為胃癌廣泛轉(zhuǎn)移。

　　例12：某病人被發(fā)現(xiàn)肺部兩塊陰影，影像學(xué)診斷為肺癌，臨床醫(yī)生根據(jù)胸片的影像也診斷為肺癌，并認為術(shù)前穿刺活檢沒有必要，術(shù)中活檢也屬多余，武斷切除了一個肺葉，但術(shù)后病理診斷是炎性假瘤。回顧病史發(fā)現(xiàn)，該病例的肺部陰影進展速度超乎尋常，且兩個肺部陰影也為原發(fā)性肺癌所罕見，但臨床醫(yī)生對這些疑點未做進一步檢查和分析，過于信賴影像診斷，從而導(dǎo)致誤診誤治，給病人造成了不可挽回的損失。

　　雖然各種輔助檢查結(jié)果是臨床診斷的重要依據(jù)，有時可以起決定性作用，然而輔助檢查不能離開其他臨床資料的支持，因為它反映的是局部的、某一層次的變化。有些檢驗結(jié)果并沒有特異性，可以是許多疾病的共同表現(xiàn)。此外，輔助檢查大多由人工操作，其結(jié)果受操作技術(shù)、試劑質(zhì)量、儀器性能等因素的影響，可能有偏差。因此，必須全面分析輔助檢查結(jié)果。過分依賴與偏信某項輔助檢查，往往容易造成誤診。

　　7.結(jié)束語

　　上述幾種臨床思維錯誤，在實際工作中并不一定是孤立地發(fā)生。在客觀條件和知識面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。臨床思維的核心是如何認識具體病人身上患的疾病，這是一項辯證法。任何疾病都有現(xiàn)象和本質(zhì)兩個方面?，F(xiàn)象是疾病的外部表現(xiàn)，如癥狀、體征和輔檢異常等。疾病的本質(zhì)是人體臟器和器官發(fā)生病變后的病理生理反應(yīng)，并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出來。因此疾病的各種癥候是醫(yī)生認識疾病的出發(fā)點，透過現(xiàn)象看到事物的本質(zhì)。在具體實踐中，具體病人的病情是客觀的，但病人對病情的反映則是主觀的，而且醫(yī)生對病人病情的認識、思維和分析也是一項主觀的反應(yīng)。因此，醫(yī)生和病人的主客觀的認識具有雙重性，在對疾病的判斷中需要達成統(tǒng)一性。盡量提高每一方面的正確性，才能有利于調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)生與病人的主觀能動性。在臨床工作中，資料可能收集不全或因缺乏特異性很強的診斷依據(jù)等情況，往往使認識思維不夠全面。這就要求臨床醫(yī)生需反復(fù)思考，在隨診過程中反復(fù)詢問病史，觀察體征的變化或進行及時有針對性的輔助檢查，來不斷修正對病人疾病發(fā)生發(fā)展的認識，同時也驗證醫(yī)生自己的思維是否合乎該病人的實際情況?！百€搏式診斷”是萬萬不可取的。著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長地說：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時應(yīng)當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰［3］”。

　　【參考文獻】

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　　3 張之南， 單淵東。 內(nèi)科疑難病診斷—協(xié)合醫(yī)生臨床思維例釋。 北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997， 1-386。