【關(guān)鍵詞】  膽囊

　　膽石病是一種全球性、多發(fā)性、難愈性疾病，在我國膽石病患病率約為7%～10%，而且隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變及靜脈營養(yǎng)的推廣，其發(fā)病率還在逐年上升［1］。但膽石病發(fā)病原因迄今仍未完全闡明。近10年中，糖尿病并發(fā)膽石病的患者越來越多，因此胰島素抵抗（insulin resistance， IR）與膽石病的關(guān)系研究越來越受到重視。本文就這一方面的研究作一綜述。

　　1 中醫(yī)和西醫(yī)對胰島素抵抗和膽石病相關(guān)性認(rèn)識

　　膽結(jié)石分為膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。近年發(fā)現(xiàn)，我國以膽固醇作為主要成分的結(jié)石已成為結(jié)石的主要類型［2，3］。肥胖、女性、多產(chǎn)、家族史為主要危險因素，新的危險因素仍被不斷發(fā)現(xiàn)。例如，減肥、高能量飲食的攝入、缺乏運動已加入危險因素之列。近年來，糖尿病患者合并膽石病呈上升趨勢。糖尿病屬于代謝性疾病，多伴有脂代謝等多方面的紊亂，病機以陰虛為主。而近年研究表明，膽石病病機也以陰虛多見。朱培庭等［4］對臨床上274例慢性膽道感染、膽石病進行的辨證分析發(fā)現(xiàn)，肝陰不足證型占66.66%，并且50歲以上年齡患者高達 72.37% ，這兩者均與《內(nèi)經(jīng)》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”（《素問。陰陽應(yīng)象大論》）的理論及朱丹溪“陽常有余，陰常不足”之論相吻合。2型糖尿病臨床上常有IR的證據(jù)，IR是指機體靶組織對胰島素反應(yīng)性降低或喪失而產(chǎn)生的一系列病理生理變化，其形成的機制十分復(fù)雜，多在復(fù)雜的遺傳背景基礎(chǔ)上由各種環(huán)境因素誘導(dǎo)而產(chǎn)生，其中胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙是導(dǎo)致IR形成的重要環(huán)節(jié)。胰島素合成、胰島素與胰島素受體（insulin receptor，InsR）結(jié)合到最終生理功能實現(xiàn)的一系列過程發(fā)生的異常均可導(dǎo)致IR［5，6］。1988年，Reaven將2型糖尿病及伴隨的許多異常，主要包括高胰島素血癥、高脂血癥、肥胖、高血壓等概括為胰島素抵抗綜合征。Haffner等［7］認(rèn)為IR是胰島素抵抗綜合征的最根本缺陷?，F(xiàn)國際上較為通用的胰島素抵抗診斷指標(biāo)是采用Defronzo 1979年建立的應(yīng)用正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)直接測出的葡萄糖代謝速率。此外，國內(nèi)李光偉等［8］提出了一個用于流行病學(xué)研究的便于臨床應(yīng)用的新的胰島素敏感指標(biāo)，即空腹胰島素與空腹血糖乘積的倒數(shù)。現(xiàn)已確認(rèn)IR是引起脂質(zhì)代謝紊亂的重要機制，而脂質(zhì)代謝紊亂是導(dǎo)致膽固醇結(jié)石形成的重要原因也已成共識，IR與膽固醇結(jié)石存在非常密切的聯(lián)系，IR可能在膽固醇結(jié)石形成過程中起著重要作用［9］?？傊?，中醫(yī)中“陰虛”的共性，西醫(yī)中胰島素水平和脂代謝在膽固醇結(jié)石形成過程中的作用，均揭示了IR與膽石病的密切相關(guān)性。

　　2 胰島素抵抗和膽石病臨床相關(guān)性的研究

　　2.1 空腹胰島素、C肽等物質(zhì)在膽石病患者中的改變 早在30多年前，Sampliner等［10］在流行病學(xué)研究中就發(fā)現(xiàn)，具有高胰島素血癥的Pima印第安人膽石癥發(fā)生率極高，提示高胰島素血癥可能與膽石癥的發(fā)生有關(guān)。Scragg等［11］首先研究血漿胰島素水平與膽囊結(jié)石危險性關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)在兩組膽結(jié)石患者中，空腹胰島素水平均較對照組高，且為獨立于年齡、肥胖程度及血漿甘油三酯水平的危險因素。1990年Laakso等［12］對糖尿病患者進行配對病例對照研究發(fā)現(xiàn)，與按性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病病程及代謝控制水平等因素嚴(yán)格配對的無膽囊疾病的對照組進行比較，膽囊結(jié)石組空腹胰島素水平明顯增高。Ruhl等［9］在2000年第三次全美健康與營養(yǎng)調(diào)查研究中探討了胰島素與膽石病的關(guān)系，結(jié)果顯示未診斷為糖尿病人群的空腹血清胰島素、C肽水平等IR相關(guān)指標(biāo)與膽結(jié)石患病率之間呈正相關(guān)。Misciagna等［13］在一個病例對照研究中也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)控制了性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血糖及血脂之后，臨床未診斷糖尿病及空腹血糖正常的個體中，高胰島素血癥與膽囊結(jié)石發(fā)病有關(guān)，提示IR是膽結(jié)石形成的重要危險因素。IR不僅是糖尿病的重要發(fā)病基礎(chǔ)，而且在膽結(jié)石形成中起關(guān)鍵作用，是膽結(jié)石發(fā)生的重要危險因素［9］。糖尿病患者膽結(jié)石的發(fā)病率與一般人群相比顯著增高。曾有文獻報告，糖尿病患者膽石癥的發(fā)病率為30.2%，非糖尿病患者的發(fā)病率為11.6%［14］。另外，有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者使用胰島素可增加膽汁的膽固醇飽和度，從而促進結(jié)石的形成［15］。用胰島素治療的2型糖尿病患者較未用胰島素者膽囊結(jié)石的發(fā)生率增加［16］。有關(guān)糖尿病合并膽石病的發(fā)病機制研究顯示，糖尿病合并膽石病患者較糖尿病無膽石病患者的空腹胰島素、C肽水平明顯升高，胰島素敏感指數(shù)明顯降低［17～20］。另有回顧性分析研究分別測定2型糖尿病伴膽結(jié)石組患者與不伴膽結(jié)石組患者的血清胰島素、C肽，并進行差異性比較，亦發(fā)現(xiàn)前組患者空腹血清胰島素、C肽較后組顯著增高（ P <0.05），說明高胰島素血癥可能是2型糖尿病合并膽結(jié)石的危險因素［21～23］。還有研究發(fā)現(xiàn)血清瘦素可能與2型糖尿病人膽結(jié)石的形成有關(guān)，2型糖尿病人的血清瘦素水平也是胰島素抵抗的一個預(yù)測指標(biāo)［24］。此外對于2型糖尿病合并膽石癥者和不合并膽石癥者 比較而言，前者伴有明顯的高胰島素血癥 （ P < 0.05）， 從而證實2型糖尿病合并膽石癥組較不合并膽石癥組存在明顯的高胰島素血癥和IR，說明其間存在相關(guān)性［25，26］。韋秀英等［27］對2型糖尿病膽石癥與無膽石癥患者共113例作臨床對照研究，對其有關(guān)的危險因素進行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)前組血清胰島素水平明顯升高，而血脂、血糖、糖化血紅蛋白、病程兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明高胰島素血癥與膽結(jié)石的發(fā)生密切相關(guān)，而血糖濃度與膽結(jié)石的發(fā)生無關(guān)。

　　2.2 脂質(zhì)代謝在糖尿病合并膽石病患者中的改變 樊力紅等［28］、李仁達等［29］及魏敬等［30］在90年代進行非胰島素依賴型糖尿病膽結(jié)石的血脂研究，表明脂肪代謝異常和IR在非胰島素依賴型糖尿病患者的膽結(jié)石形成過程中可能起重要作用。糖尿病患者較非糖尿病患者更易患膽結(jié)石，膽石病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一。王仲祥等［31］報道，IR是2型糖尿病的重要特征，糖尿病合并膽結(jié)石患者除空腹血胰島素水平明顯升高外，且與血清總膽固醇濃度呈正相關(guān)，提示脂質(zhì)代謝紊亂是促進2型糖尿病膽結(jié)石形成的一個獨立危險因素。李亞等［32］采用病例對照研究的方法，在控制了性別、年齡、血脂等混雜因素后，觀察2型糖尿病伴膽囊結(jié)石組及不伴膽囊結(jié)石組各40例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者膽固醇明顯升高（ P <0.05），說明前者比后者具有更明顯的IR，也證實膽囊結(jié)石存在IR.黃道林等［33］觀察比較了2型糖尿病合并膽石癥103例與不合并膽石癥56例患者血清中相關(guān)指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)前者以女性居多，既往高峰體質(zhì)指數(shù)和血液中甘油三酯水平明顯高于無膽石組；而年齡、病程、血糖等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從而證實2型糖尿病合并膽石癥可能與肥胖及脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，從某種程度上揭示了甘油三酯、載脂蛋白的增加是2型糖尿病患者發(fā)生膽石癥的危險因素。李英蘭等［34］和王玉君等［35］通過測定老年2型糖尿病合并膽結(jié)石患者及無膽結(jié)石的2型糖尿病患者的血脂水平并計算出胰島素敏感指數(shù)，發(fā)現(xiàn)前者該指標(biāo)改變顯著，說明血脂代謝異?？赡苁?型糖尿病老年患者膽結(jié)石形成的危險因素。李蓉［36］對145例均符合糖尿病診斷的患者晨起采集空腹靜脈血，測膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，發(fā)現(xiàn)糖尿病伴膽結(jié)石患者占32%，膽固醇升高占27.15%，甘油三酯升高占29.16%，高密度脂蛋白降低占24.18%，低密度脂蛋白升高占10.13%，從而說明糖尿病脂代謝異常與膽結(jié)石的發(fā)生有密切關(guān)系。卜東明［37］通過收集161例住院糖尿病患者的資料，就其伴膽囊炎、膽結(jié)石、脂肪肝情況與脂代謝異常以及糖尿病病程、年齡等相關(guān)因素進行分析，抽樣同期住院的42例非糖尿病患者進行對比，發(fā)現(xiàn)糖尿病組上腹部B超檢查陽性率明顯高于非糖尿病組，糖尿病患者中B超陽性組的血脂異常高于B超陰性組，亦明顯高于非糖尿病組，說明糖尿病患者往往伴有膽囊炎、膽結(jié)石和脂肪肝，其發(fā)生與脂代謝異常關(guān)系密切。

　　3 結(jié)語

　　IR是近年來研究者關(guān)于膽石病病因的一種較新的觀點，臨床報道呈上升趨勢；IR的相關(guān)指標(biāo)有空腹胰島素水平、C肽、空腹血糖以及脂代謝的基本指標(biāo)等。但已有的報道僅是對這種相關(guān)性的一種簡單證實，仍然缺乏具體、深入、大規(guī)模的試驗來探索其作用的具體環(huán)節(jié)，因此需要進一步加強研究。從IR入手繼續(xù)深入揭示膽石病的病理本質(zhì)將是一條新的重要途徑，不僅能帶來對膽石病發(fā)病機制的新認(rèn)識，同時也有望發(fā)現(xiàn)防治膽石病的新策略。

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