【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊；切除術(shù)

　　我院于2000年1月1日至2005年1月1日，對(duì)260例老年患者的膽囊良性病變行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料本組男性19例，女性241例，年齡60～88歲，病程10天～30年，其中膽囊結(jié)石238例，膽囊息肉22例，均經(jīng)術(shù)前B超、術(shù)后病理證實(shí)。急性膽囊炎癥期行LC者163例，擇期行LC者97例。其中慢性萎縮性膽囊炎者43例，肥胖者（體重大于75公斤）28例，腹腔手術(shù)史者81例（上腹部12例，下腹部69例）；合并冠心病、高血壓者72例，慢支、肺氣腫者43例，糖尿病者39例。

　　1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前有合并癥的患者均經(jīng)過對(duì)癥治療。高血壓、冠心病者血壓控制在20/13kPa以下，冠心病者經(jīng)過對(duì)癥治療，一般癥狀消失；慢支、肺氣腫患者戒煙、控制感染、鍛煉肺功能；糖尿病患者血糖控制在12mmol/L以下。

　　2方法及結(jié)果

　　本組在氣管插管全麻下用三孔法行LC，取臍窩、劍突下、右肋緣下穿孔。術(shù)后放置腹腔引流管者46例。手術(shù)時(shí)間20～100min，平均42min.術(shù)中出血3～30mL，平均8mL.5例因膽囊周圍廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為1.9%.術(shù)后4例發(fā)生膽漏，3例繼發(fā)肺部感染，1例并發(fā)應(yīng)激性潰湯，經(jīng)過對(duì)癥治療后均全部治愈出院。住院時(shí)間4～12d，平均6.2d.

　　3討論

　　我國(guó)從1991年開展LC以來，因其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已越來越多地應(yīng)用于臨床，適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大[1].許多復(fù)雜類型的膽囊良性病變逐漸成為L(zhǎng)C的適應(yīng)證。本組病歷由于年齡大、并發(fā)癥多、病程較長(zhǎng)、全身狀況較差，耐受手術(shù)的能力降低。所以，在術(shù)前認(rèn)識(shí)到老年人LC的復(fù)雜性，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。LC術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按以下操作：（1）進(jìn)腹后，術(shù)者應(yīng)首先了解膽囊與周圍組織有無粘連及粘連情況，有粘連者應(yīng)將粘連組織與肝下緣拉開，剝離，必要時(shí)用電凝鉤分離粘連，充分顯露膽囊。（2）急性炎癥期的膽囊張力高，壁增厚，充血、水腫明顯，可先穿刺減壓，但應(yīng)盡量避免膽汁漏入腹腔，造成污染。（3）準(zhǔn)確辨認(rèn)及解剖膽囊三角。緊貼膽囊壁分離，每次電鉤鉤取少量組織，確認(rèn)無條狀管道結(jié)構(gòu)后，再切斷，邊分離邊電切。在無張力情況下，再辨認(rèn)膽管，了解解剖結(jié)構(gòu)后，用鈦夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉前應(yīng)盡可能將結(jié)石推入膽囊內(nèi)，防止其進(jìn)入膽總管，造成術(shù)后梗阻，術(shù)中盡可能分離出膽囊動(dòng)脈，若膽囊三角解剖困難，可逆行切除膽囊。本組5例均因膽囊三角解剖困難，為保證手術(shù)安全而中轉(zhuǎn)開腹。馮來運(yùn)等[2]認(rèn)為復(fù)雜型膽囊手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率較高，約為10～15%，且多為膽囊三角解剖困難引起。（4）剝離膽囊：由于膽囊因炎癥反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)壁增厚、變硬，解剖層次不清晰，應(yīng)仔細(xì)剝離，且盡可能將膽囊與肝床保持一定張力，寧可破膽囊而不破肝臟。剝離后要仔細(xì)檢查肝床有無慢性滲血及膽汁外滲，電凝肝床。（5）引流管的放置：引流管可起到觀察和治療的作用，只要無膽總管損傷，膽漏經(jīng)充分引流是可以治愈的。本組46例因剝破膽囊及肝床時(shí)有少量慢性滲血及膽漏而放置引流管，引流管于48小時(shí)后復(fù)查B超未見明顯異常而拔除。顧建萍[3]報(bào)告出血發(fā)生率為0.1%.劉朝暉等[4]報(bào)告膽漏300mL/d以下有腹膜炎體征者也不需手術(shù)治療，經(jīng)充分引流可治愈。盡管LC具有上述優(yōu)點(diǎn)，但是其手術(shù)并發(fā)癥仍高于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，且其并發(fā)癥的嚴(yán)重性、危害性較大[1].因此我們認(rèn)為解剖膽囊及膽囊三角是LC成功的關(guān)鍵，解剖困難是中轉(zhuǎn)開腹的重要原因之一，果斷中轉(zhuǎn)開腹可避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是明智的選擇而不是手術(shù)失敗。此外，術(shù)前交代好病情也很重要。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]葉輝，季福。腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（1）：51-52.

　　[2]馮來運(yùn)，周駿。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊三角分離困難因素及其對(duì)策[J].中國(guó)普通外科雜志，2004，13（2）：159-160.

　　[3]顧建萍。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常見并發(fā)癥的分析[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（3）：214-215.

　　[4]劉朝暉，候小龍，朱智輝，等。膽囊切除術(shù)后膽漏的處理體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（3）：209-210.