實踐技能考試病案資料：血證（二）

2007-06-30 16:00 來源：

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　　實驗室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂試驗陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒?；馃嵘涎?，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實熱之征象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 .

　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面紅。

　　3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L.

　　4、束臂試驗陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。 [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證

　　血熱妄行

　　西醫(yī)診斷：

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治療：

　　1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。

　　方藥：犀角地黃湯加減：

　　水牛角（先）30 生地黃15 丹皮15 側(cè)柏葉15

　　赤芍9 白茅根15 大黃6 茜草根15

　　黃連5 甘草6

　　水煎服

　　2.給予皮質(zhì)激素治療?？膳c地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點滴。

　　出血控制后，逐漸減量。

　　54題干：

　　錢××，女，16歲，學(xué)生，2003—2—17入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振。查血小?2×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa.神志清，皮膚多處瘀點瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案：住院病歷

　　姓名：錢××性別：女

　　年齡：16歲民族：漢族

　　婚況：未婚職業(yè)：學(xué)生

　　主訴：皮膚瘀點瘀斑兩月。

　　現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L.

　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?/P>

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa.

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常；眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。