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消化內(nèi)科病歷——各??撇v的書寫要點

2007-06-14 18:13 醫(yī)學教育網(wǎng)
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  1.現(xiàn)病史

 ?。?)食欲情況,有無吞咽困難(發(fā)生及持續(xù)時間 ,對流質和固體食物咽下反應,自覺咽下困難的部位,進展速度)。

 ?。?)腹痛:部位、性質、發(fā)生時間,有無節(jié)律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。

 ?。?)惡心、嘔吐:發(fā)生的時間、誘因、程度,與進食的關系;與其他癥狀或體征,如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系;嘔吐物的性質 、數(shù)量、顏色,和氣味。[醫(yī)學 教育網(wǎng) 搜集整理]

 ?。?)嘔血和便血:數(shù)量、顏色,有無伴發(fā)全身癥狀,并注意便血與糞便的關系。

 ?。?)腹部腫塊:發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性。

  (6)大便 :次數(shù)、性質、顏色和氣味,有無里急后重。

  (7)有無發(fā)熱、體重減輕等。

  2.過去史、個人史、家庭史

  有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況,煙酒嗜好程度及年限;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。

  3.體格檢查

 ?。?)皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張,有無肝臭。

  (2)有無腮腺,甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大,有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。

 ?。?)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。

 ?。?)腹部腫塊:部位、大小、質地、表面情況,邊界是否清楚 ,有無壓痛,可否移動,與呼吸的關系 .

  (5)肛門指檢。

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